диссертации / 100

тели центральной гемодинамики. У них также была исследована реакция сердечнососудистой системы на физическую нагрузку, когда больному пред-

лагали 10 раз сесть и лечь в постели в произвольном темпе (мощность такой нагрузки 100-120 Вт).

Проведѐнное исследование показало, что пациентам с ЦП, свойственны изменения центральной гемодинамики, отличные от таковых у здоровых де-

тей и носящие патологический характер. Для пациентов младшего возраста

(3-8 лет) была характерна гипердинамия кровообращения, выразившаяся в повышении СИ на 47% (p<0,05), обеспеченном повышенной работой сердца только за счѐт увеличения УИ на 49%(p<0,05), при отсутствии тахикардии.

Мы объясняем такую гипердинамическую реакцию тем, что спастически напряжѐнные мышцы, находясь в постоянном сокращении, нуждаются в по-

вышенной доставке кислорода, которая обеспечивается повышенным сер-

дечным индексом, и эта ситуация является для них стресс-нормой. Характер-

но, что тарированная физическая нагрузка вызвала лишь незначительные ко-

лебания измеряемых параметров. Это позволяет считать реакцию пациентов младшей группы на нагрузку парадоксальной.

Те же исследования у старших пациентов (9-17 лет) показали, что ком-

пенсаторные резервы системы кровообращения, основанной на увеличенной сократительной способности сердца, с возрастом начинают истощаться. Сер-

дечный индес в покое поддерживается на нормальном уровне, но это проис-

ходит преимущественно за счѐт увеличения ЧСС, что также характеризует напряжѐнную работу сердца. Ответ на стандартную физическую нагрузку,

как и у младших пациентов, также характеризуется гипердинамической ре-

акцией – происходит дальнейшее увеличение ЧСС на 19% и СИ на 32% (p<0,05). Однако, в течение длительного времени после прекращения нагруз-

ки отсутствует стабилизация показателей гемодинамики, что говорит о начи-

нающемся умеьшении компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы.

201

Проведѐнные исследования показали, что у больных с ЦП функцио-

нальное состоянию системы кровообращения зависит от возраста пациента, а

реакции гемодинамики носят парадоксальный характер. Основная причина перегрузки сердечнососудистой системы это - спастическое поражение ске-

летной мускулатуры, которое инвалидизирует пациента, лишая его возмож-

ности самостоятельно передвигаться и тем самым ограничивает больного в реализации естественных физиологических регуляторных механизмов под-

держания гомеостаза.

В нашем исследовании всем пациентам, которым проводилась общая анестезия (45 больных), для осуществления интраоперационного обезболи-

вания использовалась внутривенная анестезия с ИВЛ на основе пропофола и фентанила. Сравнительную оценку адекватности анестезии проводили путѐм анализа результатов исследования в двух возрастных группах центральной гемодинамики, уровня гликемии и концентрации лактата. Профиль измене-

ний гемодинамики во время общей анестезии у всех пациентов был схожим.

В обеих группах после премедикации отмечалась тахикардия, более выра-

женная у младших пациентов - ЧСС достоверно превышала значения, изме-

ренные нами в покое на 37%. После индукции в обеих возрастных группах на фоне сочетанного вазоплегического действия пропофола и фентанила снизи-

лись АДср. на 25%(p<0,05) и ОПСС до 30% (p<0,05). Эти изменения сопро-

вождались отсутствием компенсаторного увеличения ЧСС. Несмотря на это,

СИ оставался стабильным. Сохранение нормального сердечного выброса в условиях сниженого сосудистого тонуса и объѐма циркулирующей крови было обусловлено выбранной нами тактикой и объѐмом инфузионной под-

держки, пик которой приходился на прединдукционный и индукционный пе-

риод.

С началом операции ЧСС в обеих группах продолжала замедляться (в

младшей на 10% и старшей на 19%), а АДср. и ОПСС оставались ниже ис-

ходных значений. В наиболее травматичный момент операции в обеих груп-

пах пациентов появились признаки уменьшения эффективности кровообра-

202

щения, заключавшиеся в тенденции к снижению СИ в среднем на 9% на фоне дальнейшего урежения ЧСС. Однако, АДср. и ОПСС повышались, что было результатом стрессовой гипердинамической реакции на прорыв ноцицептив-

ной импульсации из области операционной раны.

Окончание операции характеризовалось стабилизацией исследуемых параметров. Это связано с восполнением объѐма циркулирующей крови за счѐт инфузионной терапии (24,5 мл/кг/час в младшей группе и 16,2 мл/кг/час в старшей группе), возвращением больного в более физиологичное положе-

ние на спине и снижением депрессивного влияния пропофола на сердечно-

сосудистую систему вследствие уменьшения его дозы во время наложения гипсовых повязок. Почасовой диурез у младших пациентов составил 5,5

мл/кг/час, а у старших - 5,2 мл/кг/час.

Показателем качества защиты больного от операционного стресса,

кроме изменений гемодинамики, служат уровни глюкозы и лактата крови. У

пациентов обеих исследуемых групп после операции определялось значи-

тельное, более чем в 2,5 раза, превышение уровней глюкозы и лактата по сравнению со значениями, измеренными до операции. Данные изменения не сопровождались выраженным сдвигом рН крови в сторону ацидоза, что поз-

воляет сделать вывод об отсутствии влияния на уровни глюкозы и лактата факторов, связанных с неадекватной вентиляцией, охлаждением и низким объѐмом циркулирующей крови.

Период выхода из анестезии, характеризовался довольно коротким вос-

становительным периодом. Все больные были экстубированы в течение пер-

вых 9 - 12 мин после прекращения инфузии пропофола, а через 15 минут по-

сле экстубации уровень пробуждения по шкале Aldrete в обеих группах был больше 7 баллов. Однако, исчезновение признаков заторможенности и появ-

ление самостоятельных движений у больных приводило к быстрой генерали-

зации спастичности мышц, что в свою очередь обуславливала появление негативных реакций в виде беспокойства, плача и жалоб на болезненные ощущения в области операции.

203

В раннем послеоперационном периоде интенсивность боли у всех па-

циентов после общей анестезии характеризовалась как очень сильная и воз-

никала практически сразу после перевода пациентов из операционной в пала-

ту (CHEOPS – 11,7±0,1 баллов и ВАШ – 7,5±0,8 баллов). Существенный

"вклад" в картину послеоперационного болевого синдрома у пациентов с ЦП вносит спастичность мышц, которая негативно влияет на покой послеопера-

ционной раны и адаптацию конечности в циркулярной гипсовой повязке. Ла-

винообразное нарастание боли и спастичности мышц потребовало начало анальгезии в первые часы после оперативного вмешательства комбинацией перфалгана, промедола и мидокалма. Однако достоверного снижения интен-

сивности боли в покое и при движении удалось достигнуть только к 36 часу послеоперационного периода (CHEOPS 7,1±0,2 баллов и ВАШ 2,3±0,7 бал-

лов).

Таким образом, проведѐнные исследования позволяют нам говорить о том, что общая анестезия, несмотря на ряд известных и очевидных преиму-

ществ – хорошая изученность, простота использования и управляемость, у

больных с ЦП сопряжена со значительным риском интраоперационной гемо-

динамической нестабильности. Пациенты с ЦП в результате своей болезни изначально имеют гемодинамику, характеризующуюся напряжением и пара-

доксальными реакциями на нагрузку, а препараты для общей анестезии, об-

ладая негативным влиянием на миокард и сосудистый тонус, дополнительно оказывают депрессивное влияние на систему кровообращения. Использован-

ная нами волемическая нагрузка во время общей анестезии (до 24 мл/кг/час)

не компенсирует нарушения гемодинамики во время травматичного момента операции и постуральные реакции на поворот пациента. Повышенные в 2,5

раза уровни лактата и глюкозы в послеоперационном периоде позволяют го-

ворить о недостаточной антиноцицептивной защите общей анестезии. Воз-

можное решение проблемы - увеличение дозировок препаратов для общей анестезии и наркотическиханальгетиков. Но это закономерно приведѐт к уве-

личению их депрессивного влияния на гемодинамику.

204

Поэтому появилась необходимость разработать альтернативный метод обезболивания с высокой степенью антиноцицептивной защиты и управляе-

мым влиянием на гемодинамику, который позволил бы проводить травма-

тичные оперативные вмешательства у пациентов с ЦП. В современной ане-

стезиологической практике альтернатива методам общей анестезии - цен-

тральные и периферические регионарные блокады на фоне выключения со-

знания общими анестетиками, то есть сбалансированная регионарная анесте-

зия. Но достоверно не известно, возможно ли выполнение регионарных бло-

кад у больных со спастическими параличами, и допустима ли общепринятая техника блокад с электронейростимуляцией у таких пациентов. Литератур-

ный поиск привѐл нас только к единичным источникам, посвящѐнным ис-

ключительно центральным регионарным блокадам. Использование перифе-

рических блокад хоть и обсуждалось, но высказывались сомнения в их без-

опасности и влияния на спастичность.

Понимая всю сложность проблемы, мы начали с внедрения в практику эпидуральной анестезии, как наиболее изученной у детей с ЦП. Проведенные первые блокады показали, что технические трудности имеются, но они ха-

рактерны в основном для детей старшего возраста. Трудности с доступом к эпидуральному пространству были связанны с деформациями позвоночника,

возникшие в результате длительного воздействия на скелет больного спасти-

чески сокращѐнных мышц. В связи с этим мы усовершенствовали технику эпидуральной блокады, использовав электронейростимуляцию при верифи-

кации эпидурального пространства и при установке катетера. Методика эпи-

дуральной электронейростимуляции позволяет верифицировать эпидураль-

ное пространство по индуцированному ответу соответствующих групп мышц, определить местонахождение кончика эпидурального катетера с точ-

ностью от одного до двух сегментов, позволяет избежать интравазального и субарахноидального введения катетера, ориентируясь на силу тока и харак-

тер мышечного ответа.

205

После оптимизации техники эпидуральной анестезии мы стали исполь-

зовать еѐ в составе сбалансированной нейроаксиальной анестезии при дли-

тельных и травматичных ортопедохирургических операциях, которые вы-

полняются в положении на боку или животе. В качестве общего компонента анестезии использовали пропофол и фентанил на фоне ИВЛ. Исследования проведены у 178 больных.

Профиль изменений гемодинамики во время сбалансированной нейро-

аксиальной анестезии у пациентов младшей и старшей возрастных групп был схожим. В обеих возрастных группах после премедикации отмечалась тахи-

кардия. Индукция у младших и у старших пациентов технически была оди-

накова, что обеспечило близкие значения изменений показателей централь-

ной гемодинамики. В обеих возрастных группах достоверно снизились АДср. (до 36%) и ОПСС (у младших на 24% и у старших на 16%) на фоне отсут-

ствия компенсаторного увеличении ЧСС. Тем не менее, СИ увеличился за счѐт УИ, значительнее у младших пациентов (на18%) (p<0,05). Сохранение нормального сердечного выброса, как и при общей анестезии (индукция ане-

стезии была идентичной), было обусловлено тем, что неизбежное снижение сосудистого тонуса активно компенсировалось инфузионной терапией во время прединдукционного и индукционного периода анестезии, что позволи-

ло быстро ликвидировать дефицит внутрисосудистой жидкости и обеспечить достаточный венозный возврат для обеспечения адекватного сердечного ин-

декса.

С началом операции ЧСС в обеих группах стала ещѐ больше замед-

ляться – на 18% по отношению к исходным данным, а АДср. и ОПСС про-

должили дальнейшее снижение – до 23% и 30% соответсвенно (p<0,05). Эти изменения по нашему мнению это связаны с синергичным воздействием пре-

паратов для общей анестезии, симпатолизисом вследствие эпидуральной ане-

стезии и постуральными нарушениями после поворота больного в операци-

онное положение.

В наиболее травматичный момент операции у всех пациентов появи-

206

лись признаки снижения эффективности кровообращения, заключавшиеся в тенденции к снижению УИ и СИ на фоне дальнейшего урежения ЧСС на

21%, снижению АДср. на 17% у младших и 20% у старших и уменьшению ОПСС на 11% и 20% соответственно (p<0,05). Это связано с тем, что эпи-

дуральная анестезия и связанная с ней симпатическая блокада вызывают уменьшение сосудистого тонуса, увеличение ѐмкости венозного русла и от-

носительное снижение объѐма циркулирующей крови. На данном этапе опе-

рации предложенные нами объѐмы инфузионной поддержки (28,9±2,1

мл/кг/час у младших пациентов и 19,8±1,7 мл/кг/час у старших) не позволили обеспечить достаточное восполнение дефицита внутрисосудистой жидкости.

Окончание операции характеризовалось восстановлением показателей ЧСС, УИ и СИ до первоначальных значений. Это связано с восполнением объѐма циркулирующей крови, возвращением больного в более физиологич-

ное положение на спине и прекращением депрессивного влияния пропофола на сердечнососудистую систему после экстубации и во время наложения гипсовых повязок. Однако, ОПСС было ниже исходного уровня у младших пациентов на 17%, а у старших на 31% (p<0,05), что обусловлено продолжа-

ющимся симпатолитическим влиянием эпидуральной анестезии. У пациентов обеих исследуемых групп после операции уровни глюкозы и лактата меня-

лись в пределах референсных значений. Почасовой диурез у младших паци-

ентов составил 5,7 мл/кг/час, а старших пациентов 6,7 мл/кг/час соответ-

ственно.

Прекращение введения пропофола приводило к быстрому восстановле-

нию сознания пациентов, и больные были экстубированы в течение первых

10 мин после прекращения инфузии пропофола, а через 15 минут после экс-

тубации уровень пробуждения по шкале Aldrete в обеих группах был больше

8 баллов. После окончания оперативного лечения не отмечалось восстанов-

ление спастичности мышц нижних конечностей, отсутствовали жалобы на боль и показатели шкал CHEOPS и ВАШ были 5,7±0,6 балла и 2,1±0,3 балла соответственно. Эпидуральное введение местного анестетика начинали сразу

207

после поступления пациента в послеоперационную палату, что позволило из-

бежать эффекта "прорыва" ноцицептивной импульсации из области после-

операционной раны и одновременно отмечался выраженный локальный ан-

тиспастический эффект. Кроме того, в качестве адъюванта базисной аналь-

гезии внутривенно вводили парацетамол. Опиоидные анальгетики не исполь-

зовали.

Отсутствие седативного эффекта и спастичности мышц на оперирован-

ных конечностях позволили активизировать больных сразу после поступле-

ния в послеоперационную палату. Следует отметить, что в обеих группах больных с ЦП к 24 часу послеоперационного обезболивания показатели уровня интенсивности боли в покое и при движении были близки к мини-

мальному в обеих группах - 4,4±0,5 по шкале CHEOPS и 1,9±0,2 по шкале ВАШ. Также в обеих группах удавалось достигнуть адекватного контроля спастичности мышц. Нами не было отмечено ни одного случая инфекцион-

ных и неврологических осложнений, связанных с использованием эпи-

дурального катетера. Аллергических и токсических реакций на используемые лекарственные средства также не выявлено ни в одной группе. Из побочных эффектов в ближайшем послеоперационном периоде чаще наблюдалась за-

держка мочеиспускания – у 68% больных.

Для сравнения эффективности и безопасности общей внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила со сбалансированной нейроак-

сиальной анестезией в нашей работе мы использовали показатели централь-

ной гемодинамики, маркѐры стресса и оценку послеоперационной боли.

Сердечный индекс – основной показатель сердечного выброса, который позволяет судить об адекватности минутного кровообращения. На наиболее травматичном этапе операции СИ уменьшался у всех пациентов, но оконча-

ние операции сопровождалось возвращением СИ на исходные значения. По-

лученные результаты позволяют судить о том, что проявившиеся к травма-

тичному этапу операции признаки уменьшения сердечного выброса при об-

щей анестезии связаны с неадекватной антиноцицептивной защитой, проры-

208

вом болевой импульсации и депрессивным влиянием общих анестетиков, что подтверждается значительным превышением в послеоперационном периоде уровней лактата и глюкозы. При сбалансированной нейроаксиальной анесте-

зии мы также отмечали уменьшения СИ, но это было обусловлено симпато-

лизисом характерным для эпидуральной блокады на фоне адекватной анти-

ноцицептивной защиты. Мы считаем, что изменение СИ при сбалансирован-

ной нейроаксиальной анестезии преодолимо снижением концентрации рас-

твора местного анестетика для эпидурального введения и увеличением объѐ-

ма инфузионной поддержки. Для усиления антиноцицептивной защиты при общей анестезии необходимо увеличивать дозы препаратов для анестезии,

что дополнительно будет усиливать негативный эффект общих анестетиков на гемодинамику, даже в условиях адекватной инфузионной подержки.

Состояние сосудистого тонуса также важнейший показатель, который участвует в формировании сердечного выброса. Изменения АДср. и ОПСС на этапе индукции при общей и сбалансированной нейроаксиальной анестезии были одинаковы и характеризовались снижением сосудистого тонуса, что связанно с введением индукционных доз пропофола и фентанила. Однако в дальнейшем к травматичному этапу операции ноцицептивная импульсация вызывала гипердинамическую реакцию кровообращения и среднее артери-

альное давление у пациентов с общей анестезией всех возрастов увеличива-

лось. Среднее артериальное давление при использовании сбалансированной нейроаксиальной анестезии в результате адекватной анальгезии и симпатоли-

зиса к травматичному этапу снижалось, что требует дополнительного объѐма инфузии.

Таким образом, с точки зрения стабильности показателей центральной гемодинамики, сбалансированная нейроаксиальная анестезия у пациентов с ЦП всех возрастов более адекватна, так как во время анестезии хоть и отме-

чается снижение сердечного выброса за счѐт симпатолизиса, но эта ситуация предсказуема и нивелируется снижением концетрации растворов местных анестетиков и увеличением инфузии. В случае использования общей анесте-

209

зии снижение сердечного выброса сопровождается гипердинамическими из-

менениями, которые связаны с болевой стимуляцией из операционной раны,

что подтверждается наличием в послеоперационный период значительного превышения уровня маркѐров стресса и это не позволяет считать общую ане-

стезию наиболее подходящей для интраоперационного обезболивания у больных с ЦП.

Анализируя динамику выраженности болевого синдрома необходимо также отметить, что у пациентов после общей анестези показатели интенсив-

ности боли были значительно выше, по сравнению с пациентами из групп ре-

гионарной анестезии. По шкале CHEOPS интенсивность боли в первый час в

2 раза (p<0,05) превышала значения в аналогичной по возрасту группе сба-

лансированной нейроаксиальной анестезии. У старших пациентов после об-

щей анестезии уровень интенсивности боли, измеренный по шкале ВАШ,

превышал значения, определѐнные в группах сбалансированной нейроакси-

альной анестезии, но уже в 3,6 раза (p<0,05). Такое разительное отличие в уровне послеоперационной боли объясняется остаточным действием эпи-

дуральной блокады, которая обеспечила не только анальгезию, но и сниже-

ние спастичности мышц нижних конечностей. Через 6 часов от начала обез-

боливания у пациентов после общей анестезии, показатели шкал CHEOPS и

ВАШ не соответствовали основному критерию адекватности анальгезии – отсутствия болевых ощущений. В то время как у пациентов, оперированных под сбалансированной нейроаксиальной анестезией, отмечалось снижение интенсивности боли. Эффективная блокада болевой стимуляции, как в покое,

так и при движении и отсутствие седативного эффекта анальгезии способ-

ствовали ранней активизации пациентов в группах сбалансированной нейро-

аксиальной анестезии, что позволило обеспечить положительный психо-

эмоциональный фон у детей в послеоперационном периоде.

Основным методом анестезиологического пособия при операциях на одной конечности являются различные виды сбалансированной регионарной анестезии, когда общая анестезия используется только для выключения со-

210