диссертации / 100

тельных путей сильнее, чем тиопентал, что позволяет производить интуба-

цию трахеи и установку ларингеальной маски без миорелаксации. Пропофол снижает метаболизм мозга, мозговой кровоток и внутричерепное давление.

Уже в ранних работах [300, 317, 318], было показано, что пропофол угнетает мозговой кровоток, снижает потребление кислорода мозгом и ВЧД. Ramani [271] в своей работе сделал следующие важные выводы: во-первых, пропо-

фол вызывает дозозависимое уменьшение МК в условиях нормального АД.

Во-вторых, он вызывает дозозависимое снижение потребления кислорода мозгом, параллельное угнетению ЭЭГ-активности, что аналогично действию барбитуратов. В-третьих, при инфузии пропофола сохраняется сопряжение между МК и потреблением кислорода. Побочные эффекты связаны с болез-

ненностью в месте инъекции. Второй нежелательный эффект при использо-

вании анестезии пропофолом у детей – наличие у них двигательной активно-

сти. Причины такого состояния до конца не выяснены. Чаще всего подобная реакция у детей встречается на 10-15-й с после введения пропофола [109].

Для индукции анестезии у здоровых взрослых требуется доза 2-2,5

мг/кг. У детей дозы для индукции анестезии варьируют в зависимости от возраста и способа индукции (в среднем - 2-5 мг/кг веса) [280]. Для поддер-

жания анестезии рекомендуется постоянная инфузия с начальной скоростью

10-12 мг/кг/час. Существуют различные поддерживающие инфузионные ре-

жимы - с ручным контролем инфузии (step-down) или компьютерным (targetcontrolled), которые позволяют гибко изменять концентрацию пропофола в ходе анестезин.

Бензодиазепины занимают важное место в анестезиологической прак-

тике. Очевидные достоинства препаратов этой группы – выраженный анксиолитический эффект, глубокая седация, антероградная амнезия, хоро-

шая переносимость – сделали их неотъемлемым компонентом различных ва-

риантов премедикации, вводной и базисной анестезии. В настоящее время доступны бензодиазепины различной силы и продолжительности действия -

31

мидазолам, лоразепам и диазепам. [39, 42]. Основные показания к примене-

нию дозы бензодиазепинов суммированы в таблице 7.

Механизм действия бензодиазепинов достаточно хорошо изучен [85, 86, 241] и заключается в их потенцирующем воздействии на ГАМК-

рецепторы. Также в ЦНС обнаружены специфические "бензодиазепиновые"

рецепторы, для которых транквилизаторы являются лигандами.

Бензодиазепины незначительно снижаются артериальное давление,

сердечный выброс и ОПССС, в то время как ЧСС иногда возрастает [21]. Ги-

потензивный эффект мидазолама сопоставим с тиопенталом и может усили-

ваться при значительном дефиците ОЦК [79, 167]. Мидазолам снижает арте-

риальное давление и ОПССС в большей степени, чем диазепам [153, 154, 246]. Бензодиазепины обладают достаточно выраженным дозозависимым де-

прессивным действием на метаболизм мозга, с чем связано снижение МК и потреблением мозгом кислорода [120, 159, 191, 236]. У больных с нормаль-

ным уровнем ВЧД мидазолам не влияет на внутричерепное давление, при внутричерепной гипертензии – снижает ВЧД [154, 182].

Бензодиазепины малоаллергичны и не подавляют функцию надпочеч-

ников [261]. Введение флюмазенила уменьшает седацию, обусловленную бензодиазепинами и восстанавливает дыхательный объем [245].

Опиоидные анальгетики связываются со специфическими рецептора-

ми, которые широко представлены в ЦНС и в других органах. Основной эф-

фект – центральная анальгезия при введении внутривенно и внутримышечно

32

[49]. При введении эпидурально или интратекально опиоидные анальгетики действуют на двух уровнях. Во-первых, они способны к воздействию на спи-

нальные участки для того, чтобы вызвать сегментарную анальгезию [110].

Во-вторых, опиаты абсорбируются в системный кровоток и поступают в су-

праспинальные центры, где они и проявляют свой анальгетический эффект

[111, 112].

Работа Ginoar Y. определила, что введение болюса фентанила приводит к сегментарной анальгезии, тогда как после инфузии этого не происходит

[113]. Это обусловлено тем, что градиент концентрации опиоидного анальге-

тика между эпидуральным и интратекальным пространством намного больше после введения болюса, чем во время инфузии. При большем градиенте зна-

чительное количество фентанила достигает задних рогов спинного мозга, вы-

зывая спинальную аналгезию. Во время постоянной инфузии значительного градиента не возникает, и опиоид перераспределяется в системный кровоток.

Однако это не исключает теорию "двойных участков", которая предпо-

лагает, что эпидурально введѐнные опиаты действуют и спинально и супрас-

пинально. Это объясняется тем, что когда липофильные опиаты вводятся в

эпидуральное пространство болюсом их системная абсорбция является двух-

фазной [114]. Начальная "часть" дозы абсорбируется относительно быстро в кровоток и быстро достигает супраспинальных центров, тогда как остающая-

ся "часть" первоначально распределяется в жировой ткани эпидурального пространства и абсорбируется в кровоток более медленно, обычно в течение нескольких часов. Исследования на добровольцах показали, что при изоли-

рованном использовании опиатов в концентрациях более 10 мкг/мл они рабо-

тают спинально, а при использовании в низких концентрациях, они действу-

ют супраспинально [115].

Возрастные ограничение в РФ на выбор эпидурально вводимых опио-

идных анальгетиков не позволяют использовать у педиатрических пациентов весь арсенал средств. В 1998 году к использованию для эпидуральных блокад у детей были разрешены морфина гидрохлорид и тримеперидин (Приказ МЗ

33

России №8 от 09.07.1998) в дозировках: морфина гидрохлорид парентерально от 50 до 200 мкг/кг массы, тримеперидин - 0,1-0,5 мг/кг. Дозы для эпидурального введения представлены в таблице 8, у детей фентанил эпидурально также используется в смеси Брейвика.

Таблица 8

Болюсные дозы эпидурально вводимых опиоидных анальгетиков

Тримеперидин - отечественный синтетический аналог мепередина, примерно в 5-6 раз менее активен, чем морфин. Обладает сходной с морфином фармакокинетикой и, соответственно, длительностью болеутоляющего действия, в эквипотенциальных дозах отчѐтливо угнетает дыхание [59].

Обычно используется при болевых синдромах средней выраженности в небольших дозах, что минимизирует депрессию дыхания и практически нивелирует изменения тонуса гладкомышечных органов [60, 61]. Тримеперидин увеличивает ЧСС, так как структурно он напоминает атропин. Способствуя высвобождению гистаминатримеперидин, аналогично морфину может вызывать бронхоспазм у больных группы риска.

Фентанил обладает высокой липофильностью, большим объѐмом распределения, высоким клиренсом, поэтому анальгезия препаратом непродолжительна [55, 56].

34

Как и другие опиоидные анальгетики фентанил угнетает вентиляцию,

что проявляется снижением частоты дыхания с подавлением реакции на ги-

перкапнию. Однако для фентанила и его производных характерна ещѐ и ри-

гидность грудной клетки и мышц брюшной стенки, которые препятствуют адекватной вентиляции. Урежение пульса обусловлено активацией централь-

ных парасимпатических механизмов. Артериальное давление снижается в ре-

зультате брадикардии, венодилатации и угнетения симпатических рефлексов

[55, 57, 59]. В целом опиоидные анальгетики группы фентанила снижают по-

требление кислорода головным мозгом, мозговой кровоток и внутричерепное давление, но в меньшей степени, чем барбитураты или бензодиазепины. Так как опиоиды, помимо этого, вызывают умеренное снижение среднего арте-

риального давления, то возникающее уменьшение церебрального перфузи-

онного давления может быть опасным [19, 58].

Мышечные релаксанты. Миорелаксация за последние 60 лет стала неотъемлемым компонентом анестезиологической помощи. Сукцинилхолин обеспечивает выраженный нейромышечный блок, очень быстрое начало дей-

ствия и короткую длительность. Эти свойства препарата создавали отличные условия для интубации трахеи. Благодаря этому сукцинилхолин является препаратом выбора в тех случаях, когда необходима быстрая интубация тра-

хеи [3, 9]. Сукцинилхолин имеет значительные побочные эффекты. Это мы-

шечные боли, повышение внутриглазного и внутрижелудочного давления,

гиперкалиемия, кардиоваскулярные расстройства, анафилактические реакции

[66, 72, 73]. Применение сукцинилхолина не показано во всех случаях нейромышечных расстройств, а также у пациентов, имеющих риск злокаче-

ственной гипертермии [79]. В связи с этим сукцинилхолин редко используют в педиатрических клиниках.

Недеполяризующие миорелаксанты, являются конкурентами ацетилхо-

лина, обратимо связываясь с ацетилхолиновыми рецепторами. Следует отме-

тить, что клинический эффект при использовании препаратов этой группы является дозозависимым: в больших дозах недеполяризующие миорелаксан-

35

ты существенно нарушают нейромышечную передачу и вызывают глубокий

нейромышечный блок [67].

Таблица 10

Основные фармакокинетические и фармакодинамические

характеристики миорелаксантов

Недеполяризующие миорелаксанты отличаются друг от друга различ-

ной длительностью нейромышечного блока (табл. 10), что позволяет разде-

лить их на три группы: длительного действия (тубокурарин, панкуроний,

галламин, алькуроний); промежуточного (среднего) действия (векуроний, ро-

куроний, атракурий, цисатракурий) и миорелаксанты короткого действия

(мивакурий и рапакуроний) [19]. В настоящее время у детей с церебральным параличом применяют цисатракурий и рокуроний.

Цисатракурий является цис-изомером атракурия. Такая структурная конформация обусловила значительное уменьшения высвобождения гиста-

мина по сравнению с атракурием [84]. Основное преимущество этого препа-

рата – отсутствие высвобождения гистамина и изменений со стороны сер-

дечнососудистой системы, поэтому препарат обеспечивает кардиоваскуляр-

ную стабильность и может применяться у детей с ЦП [81, 82, 84].

Рокуроний - стероидный релаксант средней длительности действия,

имеет низкую ваголитическую активность, не обладает ганглиоблокирую-

щим действием и не высвобождает гистамин. В связи с этим он практически не оказывает влияния на сердечнососудистую систему, обеспечивая отчѐтли-

вую кардиоваскулярную стабильность. Рокуроний делает возможной интуба-

36

цию трахеи через 60-90 секунд, что позволяет считать его альтернативой

сукцинилхолину при необходимости срочной интубации трахеи [74].

Особенности внутривенной анестезии у пациентов с ЦП. Монито-

ринг биспектрального индекса (BIS™), полученный из анализа электроэнце-

фалограммы, был первым методом, введѐнным в клиническую практику, для измерения глубины седативного эффекта. Естественно, что многих исследо-

вателей заинтересовало, нуждаются ли дети с ЦП и пациенты с задержкой умственного развития в более низкой дозировке пропофола для индукции.

Полученные данные предполагают, что они требуют меньших доз пропофола для индукции анестезии, чем здоровые дети, для достижения тех же самых значений BIS (то есть 35-45) [54]. Известно, что пациенты с церебральным параличом более чувствительны к общим анестетикам, что может неблаго-

приятно сказаться на пробуждении от анестезии [18].

Исследования мышечных релаксантов указывают на низкую чувстви-

тельность к сукцинилхолину у детей с ЦП, по сравнению с пациентами без патологии ЦНС. В исследовании ответа на однократное введение сукцинил-

холина в условиях анестезии пропофолом и закисью азота Theroux отметил снижение ED50 и ED95 по сравнению с контрольной группой, но вряд ли это является клинически существенным [61]. Снижение ED50 и ED95 может наблюдаться в связи с отличающейся структурой и составом нейромышечно-

го синапса или из-за дезрегулирования рецепторов ацетилхолина и может быть связано с перманентным лечением антиконвульсантами [12]. В сравни-

тельном исследовании, используя проспективный контроль, Moorthy показал существенную толерантность к стероидным миорелаксантам у детей с ЦП

[45]. Время от введения 0,1 мг/кг к 25%-ому восстановлению ответа скелет-

ных мышц, у детей с ЦП была меньше, чем у здоровых детей. Механизм устойчивости неясен, потому что все дети с ЦП получали длительное время антиконвульсанты. Следовательно, дозы недеполяризующих стероидных миорелаксантов у пациентов с ЦП должны быть снижены.

37

1.3.2. Регионарные блокады в комплексе сбалансированной анесте-

зии у пациентов с ЦП

Как бы не были высокоселективны современные препараты для общей анестезии, их действие всегда выходит за область операционного поля с воз-

можностью развития побочных эффектов. Препаратами центрального дей-

ствия не всегда удаѐтся блокировать ноцицептивную импульсацию из зоны операции, избежать депрессии дыхания и негативного влияния на сердечно-

сосудистую систему.

Последние 20 – 30 лет характеризуются возрастающим интересом к ре-

гионарной анестезии в педиатрической анестезиологической практике. Это связанно с внедрением современных малотоксичных местных анестетиков и методик визуализации, основанных на электростимуляции и ультрасоногра-

фии. Существующая в настоящее время концепция сбалансированной регио-

нарной анестезии не рассматривает регионарные блокады как альтернативу общей анестезии. Наоборот, концепция позволяет эффективно соединить оба метода анестезии, обеспечивая значительное уменьшение концентрации и доз ингаляционных и внутривенных анестетиков. Также важно, что регио-

нарные блокады обеспечивают эффективную послеоперационную анальге-

зию с сохранением сознания, нормальным контролем вентиляции и низким риском респираторной депрессии [85, 86, 87].

Методы регионарной анестезии у пациентов с ЦП применяются около

15-20 лет и пока не являются рутинной практикой. В литературе имеются лишь немногочисленные работы [110, 262, 264, 321, 323, 324]. Причина сдержанного отношения к регионарным блокадам у больных с церебральным параличом - противопоказания содержащиеся во многих монографиях и ста-

тьях [88, 89, 90, 91]. Кроме того, берѐтся под сомнение техническая возмож-

ность выполнения периферических блокад нервных стволов [321]. Если сум-

мировать опубликованные данные, то можно выделить две категории проти-

вопоказаний к проведению регионарных блокад - абсолютные и относитель-

ные (табл. 11) [88, 89,90 ,91].

38

Таблица 11

Противопоказания к проведению регионарной анестезии

у пациентов с церебральным параличом

В этой связи хотелось бы отметить следующее: детский церебральный паралич не относится ни к дегенеративным, ни к прогрессирующим заболе-

ваниям нервной системы, а спастичность мышц – результат интранатального повреждения головного мозга без нарушений нейромышечной передачи.

Следовательно, регионарные блокады не могут вызвать ухудшения течения основного заболевания. Данное утверждение поддерживают исследователи,

которые в своей практике используют у пациентов с ЦП методы регионарной анестезии и отмечают отличное послеоперационное обезболивание с выра-

женным антиспастическим эффектом [92, 93, 94, 95].

Мы полностью разделяем эту точку зрения [4, 6, 23, 24]. Сфера приме-

нения общей анестезии в "чистом виде" у пациентов с ЦП – малоинвазивные кратковременные хирургические манипуляции и различные методики иссле-

дования, требующие неподвижности ребѐнка (МРТ, КТ и т.д.). При операци-

ях, протекающих с мощной ноцицептивной импульсацией общая анестезия

39

может применяться в сочетании с регионарными блокадами, если к ним нет противопоказаний [92, 93, 95].

Из центральных регионарных блокад у детей с ЦП чаще применяется эпидуральная (каудальная) анестезия. Спинальная анестезия, как методика обезболивания у пациентов с ЦП, на данный момент малоизученная пробле-

ма. Несмотря на то, что детский церебральный паралич выведен за рамки аб-

солютных противопоказаний к проведению спинальной анестезии, "здоровый консерватизм" многих врачей-анестезиологов сдерживает внедрение этой нейроаксиальной блокады в состав сбалансированной анестезии у пациентов с ЦП. Использование для обезболивания у пациентов с ЦП только спиналь-

ной анестезии, с нашей точки зрения, оправдано при операциях, не требую-

щих длительной послеоперационной анальгезии. Современные технические возможности позволяют соединить положительные качества отдельно суще-

ствующих методов анестезии – спинальной и эпидуральной. Поэтому накоп-

ление практического опыта в сфере применению спинально-эпидуральной анестезии в составе сбалансированного обезболивания у детей расширит со временем рекомендации данного вида анестезии к использованию у больных со спастическим поражением мышц центрального генеза.

Эпидуральная блокада, как компонент сбалансированной анестезии,

позволяет обеспечить адекватное интраоперационное и послеоперационное обезболивание. Использование эпидуральных блокад у детей с ЦП ограниче-

но из-за недостаточности информации и исследований, относительно без-

опасности этой методики у неврологически скомпрометированных пациен-

тов, которые могут иметь больший риск угнетения дыхания, аспирации, де-

прессии центральной нервной системы и судорог, чем пациенты без ЦП. Но относительно недавно, появились работы, которые показали и доказали без-

опасность применения техники эпидуральных блокад и эффективность со-

временных местных анестетиков и адъювантов у детей с ЦП [15, 48, 49]. Со-

ответственно расширились показаниями к применению этой методики регио-

40