диссертации / 100

знания, а релаксация, обезболивание и симпатолизис в зоне оперируемой ко-

нечности достигаются периферической регионарной блокадой, тем самым,

избавляя пациента от воздействия на организм высоких доз препаратов для общей анестезии. Однако периферические блокады у пациентов с ЦП, даже по сравнению с нейроаксиальными блокадами используются редко. Поэтому крайне мало сообщений в доступных нам источниках об аспектах их влияния на гемодинамику и принципиальных отличиях в технике исполнения пери-

ферических регионарных блокад у детей с ЦП.

В процессе внедрения методики периферических регионарных блокад,

несмотря на наличие множественных деформаций нижних конечностей с развитием контрактур суставов, а также мышечной дистонии на фоне тяжѐ-

лой спастичности и проведении предшествующего оперативного лечения, у

всех исследованных больных нам удалось определить общепринятые ориен-

тиры для проведения блокад. Однако необходимо иметь в виду, что наличие грубой деформации стоп приводит к несколько другой картине движений -

они низкоамплитудны и вызываются силой тока не меньше 1 мА. Причинами отсутствия высокоамплитудных движений стоп являются предшествующие оперативные вмешательства на деформированной стопе, в результате кото-

рых возникают изменения в архитектуре стопы и ограничиваются движения в ней.

В исследование было включено 180 больных. Для выключения созна-

ния у них во время блокады и операции мы использовали ингаляционную анестезию на основе севофлурана аппаратно-масочным способом с сохране-

нием спонтанного дыхания. После начала болюсной индукции севофлурана время утраты сознания составило не боле 27сек. После 1-ой минуты индук-

ции в анестезию у всех пациентов отчѐтливо определялась стадия возбужде-

ния, во время которой увеличивалась частота дыхания, повышался спастиче-

ский тонус мышц конечностей и появлялись некоординируемые движения рук и ног. Продолжительность периода возбуждения составила 105-127 сек, и

его окончание совпадало с показателями уровня BIS индекса менее 45. Паци-

211

ентам с ЦП старшего возраста необходима более длительная индукция, что связано с постоянным приѐмом антиспастических и антиконвульсантных препаратов с последующим развитием толерантности к препаратам для об-

щей анестезии.

Для обеспечения проксимальной регионарной блокады нижней конеч-

ности использовали передний доступ к седалищному нерву по Овчинникову -

Айзенбергу, а для блокады ветвей поясничного сплетения применяли блока-

ду по методике "3 в 1" по Winnie с УЗИ локацией и электронейростимуляци-

ей. После оптимизации расположения иглы и аспирационной пробы вводи-

лась смесь растворов анестетиков: 1% раствора лидокаина и 0,5% раствора бупивакаина. У больных младшего возраста использовали дозы лидокаина

5,4±0,1 мг/кг и бупивакаина 2,02±0,1 мг/кг, у больных старшего возраста до-

зы лидокаина 5,02±0,1 мг/кг и бупивакаина 1,97±0,03 мг/кг, то есть они были сопоставимы.

Для выполнения продлѐнных периферических регионарных блокад по-

сле верификации седалищного нерва через просвет стимуляционной иглы проводится электропроводный катетер и местный анестетик вводится через него на фоне постоянной стимуляции.

Индукция в наркоз у младших и у старших пациентов технически была одинакова – севофлуран по "болюсной" методике и соответственно профиль изменений гемодинамики на этапе индукции анестезии у пациентов младшей и старшей возрастных групп также был схожим и определялся фармакокине-

тическими характеристиками севофлурана. На этапе индукции мы отмечали увеличение ЧСС на 30% у младших пациентов (p<0,05) и СИ на 32% у млад-

ших и на 16% у старших (p<0,05). Это сопровождалось снижением АДср. на

16% и 20% соответственно, а также уменьшением ОПСС, в ососбенности у старших пациентов – на 48% (p<0,05) . Эти изменения объясняются влиянием на гемодинамику севофлурана, который мало влияет на сократительную функцию миокарда, но снижает артериальное давление и ОПСС путѐм пря-

мого действия на гладкую мускулатуру сосудов. Дополнительный механизм

212

снижения ОПСС у пациентов с ЦП реализуется через центральный миоре-

лаксирующий эффект севофлурана, в результате чего уменьшается спастич-

ность скелетных мышц и ликвидируется сдавливание ѐмкостных сосудов.

Предложенная нами инфузионная нагрузка (14,7 мл/кг/час) позволила ликви-

дировать дефицит внутрисосудистой жидкости и предотвратить дальнейшее снижение АДср. и ОПСС только у пациентов младшей возрастной группы. В

старшей возрастной группе уменьшение ОПСС и АДср. в ответ на болюсную ингаляцию севофлурана было более значительно и предложенная нами инфу-

зионная нагрузка, идентичная той, которая использовалась у младших боль-

ных не вызвала стабилизации показателей сосудистого тонуса. На основании полученных результатов в дальнейшем мы увеличили объѐм внутривенной инфузии до 20-25 мл/кг/час, что вызавало стабилизацию АДср. и ОПСС.

С началом операции ЧСС у больных младшего возраста оставалась по-

вышенной, а в группе пациентов старшего возраста стала замедляться. АДср.

и ОПСС продолжили дальнейшее снижение, более выраженное у старших пациентов 58% (p<0,05). Эти изменения не связаны с ноцицептивными сти-

мулами (нет артериальной гипертензии и периферического сосудистого спазма), а являются эффектами ингаляционной анестезии севофлураном.

В наиболее травматичный момент операции у пациентов обеих воз-

растных групп тенденции и вектор изменений показателей гемодинамики стабильно сохранялись на уровне, зафиксированном на этапе начала хирур-

гического вмешательства. Окончание операции характеризовалось восста-

новлением всех исследуемых показателей гемодинамики до первоначальных значений в младшей возрастной группе. У пациентов старшей группы ЧСС,

СИ и УИ также вернулись на уровень значений, измеренных после премеди-

кации. Однако показатели, характеризующие сосудистый тонус, оставались на момент окончания операции ниже исходного уровня – АДср на 25% и

ОПСС на 33% (p<0,05). Но в этих условиях минимальное влияние сефофлу-

рана на сократительную способность миокарда и достаточная антиноцицеп-

тивная защита периферической блокады позволили обеспечить достаточные

213

показатели сердечного индекса (СИ выше исходных данных на 8%), что под-

тверждается также значениями почасового диуреза, который у младших па-

циентов составил 3,7 мл/кг/час, а старших пациентов 3,5 мл/кг/час соответ-

ственно.

У пациентов исследуемых групп оперированных под сбалансированной периферической анестезией после операции уровни глюкозы и лактата изме-

нялись в пределах референсных значений, что позволяет подтвердить вывод о достаточной антиноцицептивной защите предложенной нами схемы сба-

лансированной периферической регионарной анестезии.

Стадия выхода из анестезии после прекращения подачи севофлурана,

характеризовалась коротким восстановительным периодом, после которого общая мышечная расслабленность сменялась высоким спастическим тонусом всех групп мышц, кроме тех, что находились в зоне действия регионарной блокады. Через 20 минут после прекращения подачи анестетика уровень про-

буждения по шкале Aldrete в обеих группах был больше 8 баллов.

Использование периферических блокад, в комплексе с ингаляционной анестезией севофлураном, у пациентов с ЦП обеспечили низкую степень бо-

левых ощущений после операции на фоне быстрого пробуждения. Хороший уровень послеоперационной анальгезии при поступлении в послеоперацион-

ную палату был зарегистрирован у всех обследованных больных. Средние показатели интенсивности болевого синдрома по CHEOPS были 6,4±0,2 бал-

ла, а по ВАШ - 1,7±0,3 балла. Применение смеси лидокаина и бупивакаина для интраоперационной блокады обеспечило длительный остаточный мотор-

ный блок мышц оперированной конечности в течение 5-6 часов. Через 12 ча-

сов качество анальгезии было несколько ниже, что потребовало внутривен-

ного введения парацетамола.

В ситуациях недостаточного обезболивания на помощь приходит ис-

пользование периферических периневральных катетеров, которые возможно использовать либо для болюсного, либо для постоянного введения. Это поз-

волило нам проводить адекватное управляемое послеоперационное обезбо-

214

ливание исключительно только на оперированной конечности. Осложнения связаные с использованием продлѐнной катетерной анальгезии отмечены у

7% больных в виде транслокации кончика катетера.

Таким образом, регионарные блокады позволяют обеспечить идеаль-

ный сценарий послеоперационного периода у этой категории пациентов без седации, как в покое, так и при движении на протяжении ближайшего после-

операционного периода. Отмеченные побочные эффекты послеоперационно-

го обезболивания в виде задержки мочеиспускания и послеоперационной тошноты и рвоты в основном были краткосрочны и поддавались стандартной терапии.

Большой интерес представляет влияние сбалансированной регионарной анестезии на степень когнитивных дисфункций у детей с ЦП. Сведения в ли-

тературе на эту тему отсутствуют. Нами обследованы когнитивные функции у 24 детей в возрасте от 3 до 12 лет, которые были оперированы под сбалан-

сированной регионарной анестезией. У 14 больных была применена перифе-

рическая регионарная анестезия с выключением сознания севофлураном, а в

10 наблюдениях использовалась сбалансированная нейроаксиальная анесте-

зия и пропофол. Полученные итоги позволяют говорить о том, что у больных с ЦП имеются исходные нарушения когнитивного статуса, дефицит которого составляет в среднем 27,3%. Под влиянием сбалансированной регионарной анестезии и операции у них возникают выраженные нарушения высших пси-

хических функций, из которых наиболее страдают внимание, конструктив-

ный праксис и мышление. У 75% оперированных детей, выявленные когни-

тивные нарушения устранились к третьим суткам, у 25% больных они носили выраженный характер и возвратились к исходным данным на седьмые сутки на фоне базового неврологического лечения.

Таким образом, подводя итоги проведенным исследованиям, мы при-

шли к следующим выводам и практическим рекомендациям:

215

Выводы

1.Пациентам с детским церебральным параличом в форме спастической диплегии во время операции под общей анестезией свойственны выра-

женные постуральные реакции, артериальная гипотензия, тахикардия и трудности перевода с управляемого дыхания на самостоятельное дыха-

ние в конце операции. Механизмы этих нарушений заложены в патоге-

незе основного заболевания.

2.Как показали исследования с физической нагрузкой у больных с ЦП,

функциональное состояние системы кровообращения зависит от воз-

раста пациента, а компенсаторные реакции всегда носят парадоксаль-

ный характер. У детей 3–8 лет поддержание сердечного выброса про-

исходит за счет увеличения ударного объема без клинически значимой тахикардии, а у больных 9–12 лет - преимущественно за счет учащения пульса.

3.Общая анестезия с ИВЛ на основе пропофола и фентанила дополни-

тельно нарушает гемодинамический профиль за счет кардиодепрессив-

ного влияния наркотических анальгетиков и анестетиков на работу миокарда. Происходит снижение ОПСС, АДср и СИ в наиболее трав-

матичный момент операции. Общая анестезия не обеспечивает адек-

ватной защиты от операционного стресса, о чем свидетельствует по-

вышение в 2,5 - 3 раза уровня глюкозы и лактата крови. В раннем по-

слеоперационном периоде интенсивность боли у пациентов после об-

щей анестезии характеризовалась как очень сильная и возникала сразу после перевода пациентов из операционной.

4.Сбалансированная регионарная анестезия у больных с ЦП возможна и более предпочтительна при условии введения в технику нейроаксиаль-

ных блокад электростимуляционных катетеров, а также увеличения си-

лы тока до 1 мА при периферических блокадах нервных сплетений с учетом измененной мышечной реакции. Она позволяет существенно

216

уменьшить количество препаратов для общей анестезии и уменьшить

их побочное действие на показатели центральной гемодинамики.

5.Сбалансированная нейроаксиальная анестезия обеспечивает адекватное периоперационное обезболивание, комфорт и отсутствие спастичности мышц нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде.

Снижение ОПСС и АДср. до уровня возрастной нормы связано с сим-

патолизисом за счет эпидуральной блокады и расценивается положи-

тельно. Поддержание сердечного выброса при этом достигается инфу-

зионной поддержкой в объеме 28-29 мл/кг/час для больных 3-8 лет и

19-20 мл/кг/час для пациентов старше 9 лет.

6.Сбалансированная периферическая анестезия сплетений нижней ко-

нечности не влияет на гемодинамический профиль у больных с ЦП,

обеспечивает адекватное периоперационное обезболивание, и стабиль-

ные показатели центральной гемодинамики на всем протяжении пери-

операционного периода

7.Сравнительная оценка обезболивания в послеоперационный период позволяет считать продленные технологии регионарной анальгезии в течение 3 -4 дней для больных ЦП методом выбора.

8.Оперативные вмешательства под сбалансированной регионарной ане-

стезией у больных с ЦП вызывает дополнительную когнитивную дис-

функцию, которая носит преходящий характер. На фоне базовой меди-

каментозной терапии у 75% процентов больных когнитивные функции возвращаются к исходному уровню на третьи сутки, у остальных 25%

пациентов восстановление функций происходит на 7 сутки послеопе-

рационного периода.

Практические рекомендации

1.При выборе анестезиологического пособия для ортопедохирургических операций у пациентов с церебральным параличом рекомендуется отда-

вать предпочтение сбалансированной регионарной анестезии.

2.У пациентов с деформацией позвоночника для эпидуральной анестезии

217

целесообразно использовать электростимуляционную иглу Туохи и электростимуляционный катетер. После установки эпидурального ка-

тетера рекомендуется обращать внимание на характер ответной реак-

ции на электростимуляцию при силе тока менее 0,5 мА до и после вве-

дения тест-дозы анестетика.

3.При проведении сбалансированной нейроаксиальной анестезии пунк-

цию и катетеризацию эпидурального пространства рекомендуется про-

водить в межостистом промежутке L4 - L5.

4.В качестве анестетика для эпидуральной блокады предлагаем исполь-

зовать 0,5 % раствор ропивакаина в дозировках 1,5-2,0 мг/кг.

5.Ориентиры для периферической блокады нижних конечностей у паци-

ентов с ЦП аналогичны общепринятым. Поиск нервных стволов необ-

ходимо осуществлять одноразовой изолированной иглой, с помощью электронейростимулятора и ультразвуковой визуализации линейным датчиком с частотой 6-13 МГц. При проведении электростимуляции необходимо учитывать, что ответные движения стопы малоамплитудны и вызываются при силе тока не менее 1 мА.

6.Выключение сознания при сбалансированной периферической регио-

нарной анестезией лучше начинать с проведения "болюсной" индукции севофлураном 7-8 об% с последующим снижением концентрации ане-

стетика на вдохе до 1,7-2 об%.

7.Для периневрального введения рекомендуется использовать смесь 1%

раствора лидокаина 5 мг/кг и 0,5% раствора бупивакаина 2 мг/кг, кото-

рая позволит сократить латентный период, увеличить объѐм анестети-

ков и обеспечить продолжительный моторный блок после операции с постепенным регрессом спастического сокращения мышц оперирован-

ной конечности.

8.Объѐм инфузионной поддержки при сбалансированной нейроаксиаль-

ной анестезии 25-30 мл/кг/час, а при сбалансированной перифериче-

ской анестезии 20-23 мл/кг/час.

218

Библиография

1.Авдюшкин А. А., Колесниченко И. Ю., Кузнецова О. Ю. и др. Применение нового недеполяризующего миорелаксанта нимбекса при анестезиологическом обеспечении торакальных операций высокого риска // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. - 2001. – N 6. - C. 68-70.

2.Айзенберг В.Л., Диордиев А.В., Вайнштейн Д.П. // Материалы X сессии МНОАР. – 2008. – С. 12.

3.Айзенберг В. Л., Контакевич М. М., Диордиев А. В. // III Российский конгресс "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия": Тезисы докладов. — 2005. — С. 90—91.

4.Айзенберг В. Л., Контакевич М. М., Диордиев А. В., Овчинников В. И. // Анестезиол. и реаниматол. — 2006. — № 1. — С. 11—13.

5.Айзенберг В.Л., Тарасов В.И. , Овчинников В.И., Лянная Г.Ф. Регионарная анестезия седалищного нерва передним доступом у детей: новые ориентиры. // Анестезиология и реаниматология.- 2004.- №1.- С. 35 – 38

6.Айзенберг В.Л., Ульрих Г.Э., Цыпин Л.Е., Заболотский Д.В. Регионарная анестезия в педиатрии: монография. / СПб.: Синтез Бук, 2011.- 304 с.: ил.

7.Архарова Т. Б., Агавелян Э. Г., В. А. Сидоров Сравнительная оценка миорелаксантов бензилизохинолинового ряда // Дет. хирургия. - 2000. – N 4. - C. 41-44.

8.Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В. Детские церебральные параличи. – Киев: Здоров'я, 1988. – 328 с.

9.Белоярцев Ф.Ф. и др. Критерии адекватности общих компонентов анестезии // Материалы 3-го Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов, Рига - 1983 - с. 9-10

10.Бикулова Д.Ш. Профилактика и лечение трамалом болевого синдрома после плановых операций у детей младшего возраста. Автореф. дис. канд. мед. наук. –М., 1995.

219

11.Бовилл Дж. Использование опиоидов для анестезии // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (Освежающий курс лекций, перевод с английского языка) - Архангельск - 1993 - с. 58-60

12.Бунятян А. А., Выжигинам М. А., Мизиков В. М. Новый отечественный миорелаксант Веро-пипекуроний (пипекуроний бромид) в анестезиологическом обеспечении операций на органах грудной и брюшной полости // Анестезиология и реаниматология. - 2004. – N 5. - C. 49-52.

13.Бунятян А.А., Мизиков В.М., Бабалян Г.В., Борисова Е.О. и др.; Рациональная фармакоанестезиология: Рук. для практикующих врачей Под общ. ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова - М.: Литтерра, 2006. - 800 с.

14.Бунятян А.А. Актуальные вопросы тотальной внутривенной анестезии // Вестник интенсивной терапии – 1998. - С.1-5.

15.Ваневский В.Л., Ершова Т.Г., Азаров В.И. и др. Клинико-

физиологические аспекты внутривенного наркоза кетамином. // Совместное совещание проблемной комиссии "Анестезиология и реаниматология" МЗ РСФСР и VI пленума правления Всероссийского НМО АР: Материалы совещания.- Иркутск.- 1983.- С. 124-125.

16.Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание // М.,1997 - 280 с.

17.Вейн А. М., Авруцкий М. Я. Боль и обезболивание. - Москва, 1997, 279 с.

18.Виноградов В.А., Смагин В.Г., Титов М.И. Синтетические пептиды как лекарственные вещества // Нейропептиды в эксперименте и клинической практике - М., 1986 - с. 3-7

19.Гайтон А. Физиология кровообращения. Минутный объѐм сердца и его регуляция. // Под редакцией Косицкого Г.И. М; 1969, С. 172

20.Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Черниенко Л.Ю. Послеоперационная аналгезия. Рус мед журн 2003;11:12:707-713.

21.Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Гриненко Т.Ф. Клинический опыт применения дормикума (мидазолама) в анестезиологии и интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология - 1994. - №6. - С.9-12.

220