диссертации / 100

оперированной конечности. Использование продлѐной периневральной ин-

фузии ропивакаина позволяет повысить управляемость анальгезии в после-

операционый период и снизить расход парацетамола и центральных миоре-

лаксатов. Назначением раствора парацетамола внутривенно позволяет обес-

печить достаточный уровень анальгезии без седации после редукции эффек-

тов периферической блокады как в покое, так и при движении на протяжении ближайшего послеоперационного периода. Отмеченные побочные эффекты послеоперационного обезболивания в основном были краткосрочны и подда-

вались стандартной терапии.

7.4. Сравнительная оценка эффективности и безопасности различ-

ных методик послеоперационной анальгезии

Анализируя динамику выраженности болевого синдрома можно отме-

тить следующие особенности, характерные для тех или иных методов аналь-

гезии (Табл. 50,51).

Таблица 50

Сравнительная динамика уровня послеоперационной боли

по шкалам CHEOPS у детей младшего возраста (n=184)

после различных видов анестезии (M±m)

* - достоверность различий по сравнению с общей анестезией при p<0,05

191

Таблица 51

Сравнительная динамика уровня послеоперационной боли по шкалам ВАШ у детей старшего возраста (n=219)

с ЦП после различных видов анестезии (M±m)

* - достоверность различий по сравнению с общей анестезией при p<0,05

У пациентов тех групп, где использовалась общая анестезия, непосред-

ственно в первый час после операции показатели интенсивности боли были значительно выше, по сравнению с пациентами из групп регионарной анесте-

зии. По шкале CHEOPS у детей 3-8 лет интенсивность боли в 1-й час на 105%

превышала значения интенсивности в аналогичной по возрасту группе сба-

лансированной нейроаксиальной анестезии и на 83% в группе сбалансиро-

ванной периферической анестезии. У старших пациентов после общей ане-

стезии уровень интенсивности боли, измеренный по шкале ВАШ, также зна-

чительно и достоверно превышал значения, определѐнные в группах регио-

нарной анестезии – в 3,6 раза после сбалансированной нейроаксиальной ане-

стезии и в 4,4 раза после сбалансированной периферической анестезии.

В ходе первого часа послеоперационного периода уровень купирования боли в покое и при движении клинически был достаточным у пациентов лю-

бого возраста в группах сбалансированной нейроаксиальной и перифериче-

ской анестезии. Это объясняется эффектами интраоперационно проведѐнных

192

нейроаксиальных и периферических блокад, которые обеспечили не только анальгезию, но и снижение спастичности мышц нижних конечностей.

Через 6 часов от начала обезболивания в группах пациентов общей анестезии, показатели шкал CHEOPS и ВАШ не соответствовали основному критерию адекватности анальгезии – отсутствие болевых ощущений. Интен-

сивность боли соответствовала значениям сильной боли, и больные нужда-

лись в повторном введении анальгетиков. В то время как у пациентов групп сбалансированной нейроаксиальной анестезии удавалось удерживать досто-

верное снижения интенсивности боли, по отношению к группам общей ане-

стезии: по шкале CHEOPS на 45% и по шкале ВАШ на 350 %. Аналогичная ситуация наблюдалась в группах сбалансированной периферической анесте-

зии. К 6-му часу послеоперационного периода интенсивность боли была меньше, чем после общей анестезии - по шкале CHEOPS на 90% и по шкале ВАШ на 393 % соответственно.

Излишняя седация пациентов групп общей анестезии (76% обследуе-

мых), была обусловлена назначением в ходе первого послеоперационного ча-

са опиоидного анальгетика промедола. В то время как, в группах сбалансиро-

ванной регионарной анестезии, где послеоперационная анальгезия достига-

лась либо синергичным действием эпидуральной инфузии ропивакаина в комбинации с внутривенным назначением парацетамола, либо периневраль-

ным введением ропивакина, либо назначением парацетамола на фоне оста-

точного эффекта периферической блокады, чрезмерной седации не наблюда-

лось. Эффективная блокада болевой стимуляции, как в покое, так и при дви-

жении и отсутствие седативного эффекта анальгезии способствовали ранней

(через 1,5-2 часа) активизации пациентов в группах сбалансированной нейро-

аксиальной и периферической анестезии и позволили обеспечить детям по-

ложительный психо-эмоциональный фон, исключив страдания в первые по-

слеоперационные часы.

На второй день после оперативного вмешательства под общим обезбо-

ливанием при комбинации тримеперидина, парацетамола и толперизона ин-

193

тенсивность болевого синдрома имела характер регрессии. Уровень интен-

сивности боли в покое и при движении в группах регионарной анестезии к началу вторых суток наблюдения был близок к минимальному. Эффекты блокады обеспечили не только хорошую анальгезию, но создали условия для уменьшения спастичности мышц оперированных конечностей.

Отмеченные побочные эффекты послеоперационной анальгезии в ос-

новном были краткосрочны и поддавались стандартной терапии. Результаты оценки побочных эффектов в исследуемых группах представлены в табл. 52.

Таблица 52

Нежелательные побочные эффекты послеоперационной

анальгетической терапии у пациентов с ЦП (n=403)

Причиной указанных побочных эффектов могло быть последействие общей анестезии, использование опиоидного анальгетика тримеперидина и применение нейроаксиальной блокады, как во время операции, так и в бли-

жайшем послеоперационном периоде. Аллергических и токсических реакций на используемые лекарственные средства не выявлено ни в одной группе больных.

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало доста-

точно высокую эффективность послеоперационного обезболивания с исполь-

зованием мультимодального подхода, что позволяет обеспечить адекватное устранение боли у детей с церебральным параличом, перенесших обширные

194

ортопедо-хирургические вмешательства. Комбинация опиоидного анальгети-

ка, парацетамола и центрального миорелаксанта позволяет обеспечить защи-

ту пациента от послеоперационной боли, причѐм опиоидсберегающий эф-

фект парацетамола позволил избежать частого введения опиоидного анальге-

тика в послеоперационном периоде.

Однако только регионарные блокады позволяют обеспечить идеальный сценарий послеоперационного периода у этой категории пациентов. Так со-

четанное использование парацетамола и постоянной эпидуральной инфузии ропивакаина у большинства больных позволило достичь гораздо более эф-

фективного управляемого обезболивания без применения опиоидных аналь-

гетиков. Аналогично эффективна продлѐнная периневральная блокада. После однократной периферической регионарной блокады имеет место длительная анальгезия и остаточный моторный блок, которые обеспечивают протяжѐн-

ный период без боли и спастичности. Введение парацетамола внутривенно позволяет обеспечить достаточный уровень анальгезии без седации после ре-

дукции эффектов периферической блокады.

7.5. Анализ ранних когнитивных дисфункций у детей с церебраль-

ным параличом после сбалансированной регионарной анестезии

У данной категории пациентов в связи с детским церебральным пара-

личом поражены те же невральные структуры, на которые действуют препа-

раты для анестезии. Они оказывают дополнительное нейротоксическое дей-

ствие и могут увеличивать дефицит когнитивных функций. Появляется веро-

ятность того, что в результате оперативного вмешательства у больных улуч-

шится работа опорно-двигательного аппарата, но снижение когнитивных функций в результате операции и анестезии уменьшит возможности для их обучения и социальной адаптации.

Нами обследованы когнитивные функции у 24 детей в возрасте от 3 до

12 лет, которые были оперированы под комбинированной регионарной ане-

стезией. У 14 больных была применена сбалансированная периферическая

195

регионарная анестезия с выключение сознания на время оперативного вме-

шательства севофлураном, а в 10 наблюдениях использовалась сбалансиро-

ванная нейроаксиальная анестезия и для выключение сознания на время опе-

рации был использован пропофол. Послеоперационное обезболивание осу-

ществлялось либо с помощью продленной эпидуральной инфузии, либо с ис-

пользованием парентеральной формы парацетамола.

Обследование когнитивного статуса у больных проводили клинические психологи при поступлении в стационар, накануне операции, на утро после оперативного вмешательства и анестезии, а также на третьи и седьмые сутки с помощью ряда методик (см. главу 2).

Все больные, принявшие участие в исследовании, при поступлении в клинику в рутинном порядке обследованы на предмет когнитивного дефици-

та. Было определено, что в 38% наблюдений когнитивные функции соответ-

ствовали нижней границе нормы здоровых детей, а у 62% больных имелся дефицит когнитивных функций, составляющий в среднем 27,3%.

Наутро после операции дефицит когнитивных функций увеличился у всех оперированных пациентов от 24% до 92% и составил в среднем 50,6%

(рис. 45).

сле операции

196

Причем, общий дефицит когнитивных функций у больных, получив-

ших севофлуран или пропофол, был сопоставим (44,6% и 40,3% соответ-

ственно). По уровню когнитивных дисфункций преимущественные наруше-

ния выявлялись со стороны внимания и составили 58,1%. Меньше они отно-

сились к конструктивному праксису – 53,7%. Дефицит мышления и памяти составил 45,4 % и 41,9 % соответственно. Но более значимые нарушения произошли с функцией "эмоциональный уровень", дефицит которого увели-

чился с 10,2% до 33,7%, то - есть на 23,5%.

У взрослых пациентов после анестезии и операции в первую очередь нарушается память, особенно у пожилых людей [74].

На третьи сутки после операции у 75 % больных выявленные наруше-

ния перестали определяться. Дефицит когнитивных функций у них составлял

28,8 % и достоверно не отличался от исходных данных (рис 46).

У 25 % пациентов нарушения уменьшились, но сохраняли выраженный характер, превышая исходный уровень до 37 %. Изменилась и структура нарушений. На первое место по величине дефицита переместился конструк-

тивный праксис (45%), на второе – внимание (42,5%) , больше других улуч-

шились память (36%) и особенно мышление (30%). Промежуточное третье место занял эмоциональный уровень (32,5%), дефицит которого при исследо-

197

вании накануне вмешательства был нарушен менее всего (10,2%), а на третьи сутки после операции он повысился в три раза.

Такая разновеликая динамика восстановления когнитивных функций может быть связана с разной степенью нейротоксичности препаратов для анестезии, действующих на отдельные структуры мозга, ответственных за развитие соответствующих функций.

В литературе приведены исследования метаболической активности, ко-

торые показали, что анестетики в большинстве зон мозга могут вызывать ре-

дукцию метаболизма глюкозы, в некоторых отделах - метаболизм не меняет-

ся и в небольшом количестве зон мозга он возрастает [316]. Вероятно, это за-

висит и от степени нарушения кровотока в определенных структурах мозга у детей при церебральном параличе.

Всем оперированным больным в послеоперационном периоде прово-

дилась базовая медикаментозная терапия под контролем невролога, но ее роль в восстановлении когнитивных функций до исходного уровня неопре-

деленна.

К седьмым суткам у всех оперированных больных состояние когнитив-

ного статуса соответствовало исходным данным, определенным при поступ-

лении в стационар, за исключением одного ребенка.

Таким образом, у больных с церебральным параличом имеются исход-

ные нарушения когнитивного статуса, в связи с основным неврологическим заболеванием. Когнитивный дефицит составляет в среднем 27,3%. Под влия-

нием комбинированной регионарной анестезии и операции у них возникают выраженные нарушения высших психических функций (в среднем до 50,6%),

из которых наиболее страдают внимание, конструктивный праксис и мышле-

ние. У 75% оперированных детей, выявленные когнитивные нарушения лик-

видируются к третьим суткам на фоне послеоперационного лечения. У 25%

больных они носили выраженный характер и возвратились к исходным дан-

ным на седьмые сутки на фоне базовой медикаментозной терапии.

198

Заключение

Больные детским церебральным параличом прочно занимают лидиру-

ющее место в структуре детской инвалидности. С ростом выживаемости но-

ворождѐнных с низкой и экстремально низкой массой тела количество таких больных будет только увеличиваться. В тоже время больные с ЦП постоянно находились и находятся в фокусе различных реабилитационных программ,

что уже привело к значительному увеличению продолжительности их жизни и еѐ качества. Одним из результативных методов реабилитационного лечения являются ортопедохирургические операции, которые проводятся в разном возрасте и различаются по объѐму оперативного вмешательства, но в боль-

шинстве случаев позволяют значительно повысить общую эффективность лечения. Вместе с тем анестезиологическое обеспечение этих операций ха-

рактеризуется рядом особенностей, которые изучены недостаточно. Особен-

но это касается периоперационного обезболивания с использованием в каче-

стве компонента анестезии регионарных блокад.

Поэтому для оптимизации эффективности периоперационного обезбо-

ливания на основе сбалансированной регионарной анестезии и обеспечения его безопасности нами было проведено исследование, материалом для кото-

рого послужили клинические наблюдения и исследования у 403 детей с диа-

гнозом детский церебральный паралич, оперированных в плановом порядке в НПЦ детской психоневрологии.

Для достижения поставленной цели было необходимо, во-первых,

определить показания и противопоказания для регионарных блокад и оце-

нить технические возможности их проведения. Известно, что пациенты с ЦП имеют высокий риск гемодинамической нестабильности. Поэтому, следую-

щей задачей была необходимость изучить характер компенсаторных реакций центральной гемодинамики в стоянии покоя и при стандартной физической нагрузке, а затем определить характер нарушений гемодинамического про-

филя во время анестезии и операции.

199

На сегодняшний день основная методика обезболивания у детей с ЦП

– это многокомпонентная общая анестезия, требующая использования мио-

релаксантов и ИВЛ. Регионарная анестезия у них – ещѐ не альтернатива и пока не является рутинной практикой. Это вызывает необходимость изучить клиническое течение и сравнить эффективность общей и сбалансированной анестезии на основе нейроаксиальных и периферических регионарных бло-

кад у детей с ЦП, а также оценить послеоперационный период и изучить ранние когнитивные нарушения после сбалансированной регионарной ане-

стезии.

Все больные были распределены на три основные группы по виду обезболивания - общая анестезия, сбалансированная нейроаксиальная анесте-

зия и сбалансированная периферическая регионарная анестезия. Каждая группа пациентов дополнительно была поделена по возрасту на две группы:

младшие - дети в возрасте 3-8 лет и старшие - пациенты 9-17 лет. Таким об-

разом, все пациенты принявшие участие в исследовании были распределены на 6 основных групп.

Были изучены базовые показатели физического развития больных ЦП – рост, вес и площадь тела. Полученные результаты сопоставлены со средними показателями физического развития аналогичных групп здоровых детей. Вес пациентов в возрасте до 8 лет соответствует нормальным значениям, однако их рост был достоверно ниже нормы в среднем на 12%, что естественно при-

вело к снижению площади тела. В старшей группе антропометрические дан-

ные были близки к нормальным значениям.

Известно, что двигательная ограниченность, вплоть до отсутствия воз-

можности самостоятельно передвигаться, сопровождается функциональными или органическими нарушениями в системе кровообращения. Во время ане-

стезии и операции эти нарушения усугубляются, что проявляется тахикарди-

ей, гипотензиией и постуральными реакциями. Это стало мотивацией для то-

го, чтобы из числа пациентов основных групп выделить больных (30 детей),

у которых в предоперационный период были определены основные показа-

200