диссертации / 100

Эффективность обезболивания оценивали по интенсивности боли по-

сле назначения анальгетиков. Критериями оценки, кроме шкалы оценки боли служили: время первого обезболивания, время возникновения потребности в назначении более сильного анальгетика. Учитывали также суммарную дозу анальгетика и оценку пациентом качества послеоперационного обезболива-

ния в целом.

После общей анестезии на основе пропофола и фентанила у пациентов всех возрастов в первый послеоперационной час адекватного обезболивания не было отмечено ни у одного больного. Пациенты либо жаловались на силь-

ные боли в области послеоперационной раны, которые потенцировались зна-

чительной спастичностью мышц нижних конечностей, либо, при отсутствии достаточных вербальных навыков, громко плакали. Отмечались проявления скованности, характерная гримаса боли, негативная реакция на осмотр и ма-

нипуляции. В целом интенсивность боли в обеих возрастных группах не раз-

личалась. Показатели как по шкале боли CHEOPS, так и по шкале ВАШ со-

ответствовали сильным болевым ощущениям. Страдания больных также усу-

губляло то, что для послеоперационной фиксации использовались циркуляр-

ные гипсовые повязки, которые ограничиваю перемещение конечности в гипсе, тем самым, усиливая боль, связанную с чрезмерной спастичностью.

Лавинообразное нарастание послеоперационной боли и спастичности мышц диктовало начало анальгезии в первый час после оперативного вмеша-

тельства. Внутривенная инфузия парацетамола и внутримышечная инъекция толперизона позволяли через 20-25 минут после введения уменьшить боль и спастичность скелетной мускулатуры в покое. Однако при кашле и попытке изменить положение в постели сохранялись достаточно сильные болезнен-

ные ощущения, и возникала в 100% наблюдений потребность в опиоидом анальгетике тримеперидине. После внутримышечного введения тримепери-

дина больные отмечали уменьшение болезненности в области послеопераци-

онной раны. У большинства больных (76%) был выражен седативный эф-

фект, без проявлений депрессии дыхания и сердечнососудистой системы.

181

При повторной оценке через 6 часов по шкале CHEOPS дети набирали

9,9±0,6 балла, а по шкале ВАШ 6,3±0,7 балла, что соответствовало значениям сильной боли и нуждались в повторном введении парацетамола, который позволил уменьшить болевые ощущения больных до уровня слабой боли.

Через 7-8 часов после первой инъекции в связи с ухудшением качества анальгезии у 59% пациентов требовалось повторное введение опиоидного анальгетика тримеперидина. Последующее обезболивание ограничивалось повторением в/м введения толперизона и в/в инфузии парацетамола и обес-

печило удовлетворительный уровень анальгезии.

На второй день после оперативного вмешательства степень болевых ощущений соответствовала уровню умеренной боли, но ни одному пациенту через 24 часа после общей анестезии не требовалось назначения опиоидного анальгетика, что объясняется опиоидсберегающим эффектом парацетамола.

Уровень купирования боли в покое и при движении клинически был доста-

точным в обеих группах, однако достигнуть адекватного контроля спастич-

ности мышц не удавалось.

Аллергических и токсических реакций на используемые лекарственные средства не выявлено ни в одной группе. Из побочных эффектов в ближай-

шем послеоперационном периоде чаще наблюдалась рвота (31%). Жалобы на тошноту появлялись спустя 15-20 минут после внутримышечного введения промедола и в дальнейшем приводили к приступу рвоты. Рвота носила одно -

либо двукратный характер и приносила облегчение пациенту. При повторных эпизодах рвоты назначали ондасетрон (латран, Фармзащита, Россия) 0,2

мг/кг внутривенно, но не более 4 мг.

У 15,5% больных в ближайшем послеоперационном периоде отмеча-

лось транзиторное нарушение мочеиспускания. Пациенты не могли помо-

читься при сохранении позывов. Применение спазмолитической терапии

(дротаверин, Россия 10-20 мг в/венно) позволило успешно восстановить са-

мостоятельное мочеиспускание у 11% больных, у 4,5% потребовалась кате-

теризация мочевого пузыря.

182

Таким образом, оценка качества послеоперационной анестезии у детей,

страдающих церебральным параличом двух возрастных групп после общей анестезии на основе пропофола и фентанила по шкалам CHEOPS и ВАШ вы-

явила следующие особенности. В раннем послеоперационном периоде ин-

тенсивность боли у всех пациентов характеризовалась как очень сильная и возникала практически сразу после перевода пациентов из операционной в палату. Страдания больных усугубляло то, что вследствие регрессии анесте-

зии и нейромышечного блока, следовало послеоперационное увеличение спастичности мышц конечностей. Заключение оперированной конечности в циркуляторную гипсовую повязку также способствовало дополнительному дискомфорту оперированного ребѐнка.

После начала анальгезии комбинацией парацетамола, опиоидного анальгетика и центрального миорелаксанта динамика нивелирования болево-

го синдрома в обеих возрастных группах оставалась сходной – интенсив-

ность боли снизилась, но оставалась на уровне умеренной до 12 часов после окончания оперативного лечения. Достоверного снижения интенсивности боли в покое и при движении удалось достигнуть только к 36 часу послеопе-

рационного периода. Существенный "вклад" в картину послеоперационного болевого синдрома вносит спастичность мышц, негативно воздействующая на покой послеоперационной раны и адаптацию конечности в циркулярной гипсовой повязке. Опиоидсберегающий эффект парацетамола позволил из-

бежать частого введения тримеперидина в послеоперационном периоде, что дало возможность избежать чрезмерной седации. Отмеченные нами в ряде случаев побочные эффекты послеоперационного обезболивания естественно вызывали дополнительный дискомфорт пациентов, но они были краткосроч-

ны и поддавались стандартной терапии.

183

8.2. Интенсивность послеоперационного болевого синдрома и эф-

фективность анальгезии у пациентов двух возрастных групп после сба-

лансированной нейроаксиальной анестезии

Для оценки интенсивности болевого синдрома после сбалансированной нейроаксиальной анестезии использовали те же общеклинические методы исследования и шкалы оценки боли, что и в группах общей анестезии. Боль-

ные были разделены на две группы по возрасту. Уровень послеоперационной боли оценивался на 1-й, 6-й, 12-й, 18-й, 24-й, 30-й, 36-й, 42-й и 48-й час.

Послеоперационное обезболивание с применением анальгезии, вклю-

чающее комбинацию эпидуральной анальгезии и парацетамола, использова-

лось после операций на костях таза и бедренных костях, а также после сухо-

жильно-мышечных пластик, проводимых одновременно на двух ногах и на нескольких уровнях. Уровень травматичности операций и степень прогнози-

руемой послеоперационной ноцицептивной импульсации были сопоставимы с группами общей анестезии. Для обеспечения послеоперационного обезбо-

ливания применяли методику непрерывной эпидуральной инфузии 0,2 %

раствора ропивакаина (наропин, AstraZeneca) с использованием шприцевого насоса BBraun Perfusor Compact S (Германия). Эпидуральное введение мест-

ного анестетика начинали сразу после поступления пациента в послеопера-

ционную палату. Скорость начальной инфузии ропивакаина составляла 0,2

мг/кг/час, максимальное количество эпидурально вводимого ропивакаина ограничивалось дозой в 0,4 мг/кг/час. Кроме того, в качестве адъюванта ба-

зисной анальгезии вводили внутривенно парацетамол каждые 12 часов

(Табл. 46). Опиоидные анальгетики не использовали. Эпидуральный катетер удаляли в день перевода больного в профильное отделение.

Больные после пробуждения на операционном столе поступали в пала-

ты реанимации в сознании, и качество послеоперационной анальгезии было в дальнейшем оценено по шкалам CHEOPS и ВАШ (Табл. 48).

184

Таблица 48

Сравнительная динамика уровня послеоперационного боли

по шкалам CHEOPS и ВАШ у детей после сбалансированной

нейроаксиальной анестезии (n=178) (M±m)

Уже в течение первого часа после окончания оперативного лечения по-

казатели CHEOPS у младших пациентов и ВАШ у детей старшей группы в покое и при движении соответствовали основному критерию адекватности анальгезии. Средние показатели интенсивности болевого синдрома по

CHEOPS были 5,7±0,6 балла, а по ВАШ - 2,1±0,3 балла. Больные не предъяв-

ляли жалоб, связанных с болевыми ощущениями. Пациенты, обладавшие до-

статочными вербальными возможностями, отмечали либо чувство онемения в нижних конечностях, либо трудности с выполнением спонтанные движе-

ний в ногах, либо предъявляли обе жалобы одновременно. Это связано с тем,

что больные из операционной поступали с явлениями остаточной анальгезии и моторного блока после проведѐнной интраоперационно эпидуральной бло-

кады. Определить уровень моторного блока по существующим шкалам не представлялось возможным потому, что обе нижние конечности были фик-

сированы циркуляторными гипсовыми повязками в голеностопных, колен-

ных и, при наложении кокситной повязки, в тазобедренных суставах. Одно-

временно надо отметить, что больные связывали субъективные ощущения в конечностях (онемение, трудность движений) именно с наложенными гипсо-

выми повязками, а не с перенесѐнной операцией и действием анестезии.

185

Осуществление эпидуральной инфузии местного анестетика сразу по-

сле пробуждения больного позволило избежать эффекта "прорыва" ноцицеп-

тивной импульсации из области послеоперационных ран. Также нами был отмечен выраженный локальный антиспастический эффект эпидурального введения ропивакаина, связанный с возможностью местного анестетика вы-

зывать моторный блок в зоне действия регионарной блокады. У всех обсле-

дованных детей отмечалось отсутствие спастичности мышц нижних конеч-

ностей, что позволило отказаться от парентерального введения антиспасти-

ческих препаратов. В сравнении с группой общей анестезии, эти пациенты значительно легче переносили процесс адаптации оперированной конечности в циркуляторной гипсовой повязке. У них не отмечалось значительной седа-

ции в послеоперационном периоде, так как опиоидных анальгетиков и цен-

тральных миорелаксантов мы не использовали. Отсутствие седативного эф-

фекта от выбранной методики послеоперационного обезболивания и спа-

стичности мышц на оперированных конечностях позволили активизировать больных сразу после поступления в послеоперационную палату. При появле-

нии жалоб на боль производили пошаговое увеличение скорости введения ропивакаина на 0,05 мг/кг/час, но не более 0,4 мг/кг/час.

Следует отметить, что в обеих возрастных группах больных отмечалась одинаковая тенденция изменения всех исследуемых показателей в 1-е после-

операционные сутки с их постепенной стабилизацией к концу вторых суток наблюдения. На 24 час послеоперационного обезболивания показатели уров-

ня интенсивности боли в покое и при движении были близки к минимальным значениям в обеих группах - 4,4±0,5 по шкале CHEOPS и 1,9±0,2 по шкале ВАШ. Также в обеих группах отсутствовали жалобы на спастические сокра-

щения мышц, даже если это в дооперационный период было значительной проблемой.

Нами не было отмечено ни одного случая инфекционных осложнений и неврологического дефицита, связанных с использованием эпидурального ка-

тетера. Аллергических и токсических реакций на используемые лекарствен-

186

ные средства также не выявлено ни в одной группе больных. Из побочных эффектов в ближайшем послеоперационном периоде чаще наблюдалась за-

держка мочеиспускания - 68% больных. Пациенты не могли помочиться при сохранении позывов, что потребовало катетеризации мочевого пузыря. В

ближайшем послеоперационном периоде наблюдалась тошнота и рвота у

10% больных, что в 3 раза меньше чем после общей анестезии. Это объясня-

ется меньшими дозами опиоидных анальгетиков интраоперационно и отказ от них в послеоперационном периоде. При повторных эпизодах рвоты назна-

чали ондасетрон 0,2 мг/кг внутривенно, но не более 4 мг.

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде интенсивность боли у всех пациентов характеризовалась как слабая. Этому способствовало раннее начало эпидуральной инфузии ропивакаина. Эффекты эпидуральной блокады обеспечили не только хорошую анальгезию, но создали условия для уменьшения спастичности мышц оперированных конечностей. Динамиче-

ский контроль над объѐмом эпидурально вводимого анестетика и дополни-

тельно использование парентеральной формы парацетамола позволили до-

стигнуть снижения уровня боли до низких значений и без выраженной седа-

ции. Отмеченные побочные эффекты послеоперационного обезболивания в основном были связаны с действием эпидуральной анальгезии, которая со-

провождается задержкой мочеиспускания. Они были краткосрочны и легко поддавались стандартной терапии.

Комплексная оценка послеоперационной анальгезии у детей двух воз-

растных групп после сбалансированной нейроаксиальной анестезии позволя-

ет говорить о том, что использование постоянной эпидуральной инфузииро-

пивакаина, превентивно, то есть сразу после окончания оперативного вмеша-

тельства позволяет избежать "прорыва" ноцицептивной импульсации. Отме-

чено, что использование нейроаксиальной анестезии в сочетании с назначе-

нием парацетамола внутривенно позволяет обеспечить стабильный уровень анальгезии и контроль спастичности мышц, как в покое, так и при движении на протяжении ближайшего послеоперационного периода.

187

8.3. Оценка интенсивности послеоперационного болевого синдрома

и эффективности анальгезии у пациентов двух возрастных групп после

сбалансированной периферической регионарной анестезии

Методики исследования интенсивности болевого синдрома были иден-

тичны группам общей и сбалансированной нейроаксиальной анестезии.

Больные поступали в палату после пробуждения на операционном столе. Зо-

на оперативного вмешательства в группах сбалансированной перифериче-

ской анестезии ограничивалось одной конечностью. Объѐм оперативного вмешательства одноуровневые сухожильно-мышечные пластики.

Послеоперационное обезболивание у пациентов, которым не устанав-

ливался периневральный катетер, включало комбинацию инфузионной фор-

мы парацетамола и центрального миорелаксанта толперизона. У 64 больных

(35%) была произведена установка катетера к седалищному нерву и для обеспечения послеоперационного обезболивания применяли методику не-

прерывной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина с помощью либо шприцево-

го насоса, либо эластомерной помпы. Скорость начальной инфузии ропива-

каина составляла 0,1 мг/кг/час, максимальное количество ограничивалось до-

зой в 0,3 мг/кг/час. При необходимости дополнительно вводили внутривенно парацетамол, толперизон не использовался (Табл. 46).

Таблица 49

Сравнительная динамика уровня послеоперационной боли

по шкалам CHEOPS и ВАШ у детей после сбалансированной

периферической анестезии (n=180) (M±m)

188

Эффективность обезболивания оценивали по шкалам интенсивности боли (Табл. 49).

Использование периферических блокад, в комплексе с ингаляционной анестезией севофлураном, обеспечили низкую степень болевых ощущений у пациентов после операции на фоне быстрого и комфортного пробуждения.

Хороший уровень послеоперационной анальгезии при поступлении в после-

операционную палату был зарегистрирован у всех обследованных больных.

Применение смеси лидокаина и бупивакаина для интраоперационной блока-

ды обеспечило длительный остаточный моторный блок мышц оперирован-

ной конечности в ближайшем послеоперационном периоде.

Оценить степень моторного блока не представлялось возможным, так как были наложены циркулярные гипсовые повязки от кончиков пальцев до верхней трети бедра. Однако больные информировали о своих субъективных ощущениях в оперированной конечности, которые заключались в чувстве онемения в ноге от колена и ниже, и в трудности пошевелить пальцами ног.

Остаточный моторный блок совершенно естественно определил отсутствие спастичности мышц оперированной конечности.

Через 12 часов качество анальгезии было несколько ниже у пациентов младшего возраста и составило по шкале CHEOPS 7,3±0,1 балла, что соот-

ветствует уровню слабой боли в области оперативного вмешательства. Боль-

ные с достаточными вербальными навыками жаловались на боль слабой ин-

тенсивности, пациенты со сниженными коммуникативными возможностями хныкали и были беспокойны. У пациентов без продлѐнной периневральной катетеризации введѐнные внутривенно парацетамол и внутримышечно тол-

перизон в течение 15-20 минут привели к купированию боли. В дальнейшем инфузию парацетамола проводили каждые 12 часов, толперизон вводили при усилении общей спастичности мышц. Больным младшего вораста, у которых была возможность осуществлять периневральную инфузию анестетика, вы-

полняли упреждающую анальгезию ропивакаином, которую при необходи-

мости потенциировали введением парацетамола. У пациентов старшего воз-

189

раста качество послеоперационной аналгезии через 12 часов после окончания операции было удовлетворительное, но для исключения "прорыва" болевой импульсации производили либо инфузию парацетамола (без перинеральной катетеризации), либо вводили через катетер 0,2% ропивакин.

Более ранняя редукция анальгезии после периферической регионарной блокады у пациентов младшего возраста, видимо, связана с более быстрым метаболизмом местных анестетиков и относительно меньшим объѐмом рас-

творов анестетиков для блокады, по сравнению со старшими пациентами.

Жалобы на болезненные ощущения в области послеоперационной раны у старших пациентов без катетеризации начали появляться спустя 18-20 часа после окончания оперативного лечения. В дальнейшем послеоперационная аналгезия осуществлялась введением парацетамола, а при усилении спастич-

ности мышц использовали топеризон.

Нами не было отмечено ни одного случая инфекционных осложнений и неврологического дефицита, связанных с использованием периферических регионарных блокад и периневральных катетеров. Аллергических и токсиче-

ских реакций на используемые лекарственные средства мы также не наблю-

дали ни в одной группе. Из побочных эффектов в ближайшем послеопераци-

онном периоде чаще наблюдалась тошнота и рвота - 14,5%. У 8,5% больных в ближайшем послеоперационном периоде отмечалось транзиторное нару-

шение мочеиспускания. Применение спазмолитической терапии (дротаверин

10-20 мг в/венно) позволило успешно восстановить самостоятельное мочеис-

пускание.

Таким образом, комплексная оценка послеоперационной анестезии у детей двух возрастных групп после сбалансированной периферической реги-

онарной анестезии позволяет говорить о том, что регионарные блокады поз-

воляют обеспечить идеальный сценарий послеоперационного периода у этой категории пациентов. Длительная остаточная анальгезия и остаточный мо-

торный блок после одноразового введения анестетика позволяют проводить больному ближайший послеоперационный период без боли и спастичности в

190