диссертации / 100

бедренной кости, коленного сустава, внутренней лодыжки и отдаѐт веточки к сумке тазобедренного сустава.

Латеральный кожный нерв бедра осуществляет чувствительную ин-

нервацию кожи боковой поверхности бедра до коленного сустава.

Запирательный нерв иннервирует медиальную группы мышц бедра,

суставную сумку тазобедренного сустава, надкостницу задней поверхности бедренной кости и медиальную поверхность коленного сустава.

Наличие фасцилярного футляра вокруг бедренного нерва позволяет распространяться анестетику проксимально (при сдавливании жгутом мягких тканей дистальнее места инъекции), что позволяет блокировать вместе с бед-

ренным нервом латеральный кожный и запирательный нервы. Техника ане-

стезии из одного вкола иглы описана Winnie A.P. с соавт. и носит название блокады "три в одном" [331].

Седалищный нерв выходит из полости малого таза через большое седа-

лищное отверстие под нижним краем грушевидной мышцы и располагается латеральнее всех нервов и сосудов, проходящих через это отверстие. В верх-

нем углу подколенной ямки седалищный нерв обычно делится на медиаль-

ный, более толстый ствол – большеберцовый нерв и латеральный - общий малоберцовый нерв. Иногда разделение седалищного нерва на две ветви мо-

жет иметь место выше подколенной ямки, даже непосредственно при выходе на бедро или у самого крестцового сплетения. Анестезия седалищного нерва обеспечивает обезболивание большей части нижней конечности ниже колен-

ного сустава.

Описано множество доступов для анестезии седалищного нерва [6]. Но у пациентов с церебральным параличом методом выбора являются прокси-

мальные доступы, так как это даѐт возможность на время действия анестезии максимально уменьшить спастичность большинства мышц всей оперируемой конечности, а не только в области операции. Постепенный регресс спастич-

ности мышц позволяет обеспечить безболезненную адаптацию конечности в

151

циркуляторной гипсовой повязке и уменьшить влияние спастически напря-

жѐнных мышц на результаты оперативного лечения.

С точки зрения анестезиолога наиболее удобны те проксимальные до-

ступы к седалищному нерву, при которых пациент находится в положении на спине с выпрямленной конечностью. В таком положении блокада может быть выполнена передним доступом в верхней трети бедра. Этот доступ, без-

условно, предпочтительней, тем более, что экономится время, которое при задних доступах затрачивается на перемену положения ребенка во время блокады бедренного нерва. Мы использовали передний доступ к седалищно-

му нерву, предложенный Овчинниковым В.И. и Айзенбергом В.Л. в 2004 го-

ду [5].

Техника проксимальной блокады нижней конечности у пациентов с це-

ребральным параличом. Пациент лежит на спине, нижняя конечность вы-

прямлена и по возможности находится в физиологическом положении (не-

большая наружная ротация). При наличии патологической внутренней рота-

ции (рис. 27), особенно у больных старшего возраста (дисплазия тазобедрен-

ного сустава, контрактура приводящих мышц) и (или) сгибательной контрак-

туры коленного сустава помощник, по возможности, придаѐт конечности по-

ложение, приближенное к физиологическому (рис. 28).

На коже передней поверхности бедра маркѐром проводятся три линии.

Первая линия - от пульсации бедренной артерии на паховой связке к сере-

дине основания надколенника. Это - проекционная линия бедренной артерии.

Вторая линия - от передней верхней ости подвздошной кости к середине ос-

нования надколенника; она соответствует оси бедренной кости. Третья линия проводится горизонтально от места пересечения паховой складки с внутрен-

ней поверхностью бедра (рис. 29).

Дополнительно для идентификации бедренной артерии и нерва в пахо-

вой области использовали технику блокады с УЗ-аппаратом при перпендику-

лярном расположении УЗ-датчика относительно оси нижней конечности.

152

Рис. 28 Создание положения для нижней конечности, максимально приближенное к физиологическому

Рис. 27 Патологическая внутренняя ротация и контрактура коленного сустава у пациента с ЦП.

Рис. 29 Разметка на коже и точка введения иглы для блокады седалищного нерва из переднего доступа по Овчинникову - Айзенбергу [5].

На нейростимуляторе устанавливается ток силой 2 мА, поскольку по-

иск нерва происходит в большом мышечном массиве. Продолжительность импульса составляет 0,1 Мсек, а частота - 2 Гц. Присоединѐнная к нейрости-

мулятору изолированная игла, вводится вертикально (рис. 30) на горизон-

тальной линии сразу кнаружи от проекционной линии бедренной артерии

153

(приблизительно на 1/3 расстояния между осью бедренной кости и проекци-

онной линией бедренной артерии). При пенетрации иглой широкой и под-

вздошной фасций бедра первоначально появляются сокращения четырѐхгла-

вой мышцы бедра, что является следствием стимуляции ветвей бедренного нерва. По мере дальнейшего погружения иглы они прекращаются.

На глубине от 3 до 10 см, в зависимости от массы тела и возраста паци-

ента, кончик иглы касается поверхности бедренной кости. Игла подтягивает-

ся назад и еѐ направление меняется таким образом, чтобы она глубже прошла по внутреннему краю бедренной кости, где и находится седалищный нерв, о

чем судят по сокращению мышц стопы и голени при электростимуляции.

При появлении движений стопы, положение иглы оптимизируется до того момента, когда эти движения будут достаточной амплитуды при силе тока

0,3–0,5 мА. Если при физиологическом положении конечности нерв обнару-

жить не удаѐтся, то нужно придать конечности несколько большую наруж-

ную ротацию (рис. 30).

Бедренная

артерия

Бедренная

кость

Рис. 30 Направление иглы при проведении блокады седалищного нерва из переднего доступа

Примечание: широкой стрелкой указано направления поворота бедра для придания ему большей наружной ротации

154

При верификации седалищного нерва мы старались достигать подош-

венного сгибания и приведение стопы - "инверсия стопы". Эти движения обеспечиваются сокращением мышц, получающих иннервацию, как от мало-

берцового, так и от большеберцового нервов, то есть от всех порций седа-

лищного нерва. Следовательно, введение раствора местного анестетика обес-

печит нейросенсорную блокаду, как в зоне иннервации большеберцового не-

рва, так и в зоне иннервации малоберцового нерва [104, 116, 303]. После оп-

тимизации расположения иглы и аспирационной пробы вводилась смесь рас-

творов анестетиков: 1% раствора лидокаина и 0,5% раствора бупивакаина.

Дозы используемых анестетиков представлены в табл. 42. Ценным качеством смеси лидокаина с бупивакаином для регионарной анестезии является укоро-

ченный латентный период, длительная анестезия и продлѐнный моторный блок, за счѐт сочетанного эффекта анестетиков. Если область оперативного вмешательства охватывала стопу, ахиллово сухожилие и апоневротическую часть икроножной мышцы, то для блокады седалищного нерва использовали

1/2 часть от расчѐтного объѐма анестетиков. При необходимости анестезии в области голени и коленного сустава к седалищному нерву вводили 1/3 от все-

го объѐма растворов анестетика.

Затем, в этом же положении больного, выполнялась одновременная блокада бедренного, запирательного и латерального кожного нервов бедра блокада бедренного нерва по методике "3 в 1". Ориентиром служили сокра-

щения в ответ на импульсы электронейростимулятора четырѐхглавой мышцы и соответствующие движения надколенника. Если при уменьшении силы то-

ка с 1 мА до 0,3 мА движения надколенника уменьшались по амплитуде, но сохранялись, считали, что игла находится близко от веточек бедренного не-

рва и после аспирационной пробы медленно вводили объем анестетика, кон-

тролируя введение по экрану УЗ-аппарата.

Для выполнения продлѐнных периферических регионарных блокад по-

сле верификации нервного ствола по индуцированным сокращениям соответ-

ствующих мышц через просвет стимуляционной иглы проводится электро-

155

проводный катетер. Для облегчения проведения катетера, иглу можно слегка извлечь. Катетер должен вводиться свободно и без усилий. Затем игла удаля-

ется и электростимуляция продолжается через электропроводный катетер,

чтобы при проведении катетера снова получить моторный ответ. Это даѐт уверенность в отсутствии смещения катетера относительно нервного ствола.

Затем на фоне продолжающейся стимуляции вводится анестетик и двига-

тельный ответ прекращается. Катетер фиксируется на коже (в том числе и с туннелизацией) и накладывается асептическая повязка. В послеоперацион-

ном периоде, ориентируясь на восстановление двигательного ответа возмож-

но проведение послеоперационного обезболивания либо болюсно, либо по-

стоянной инфузией анестетика (рис. 31).

Эластомер-

ная помпа

Рис. 31 Катетер для периневрального введения анестетика к седалищному нерву с использованием эластомерной помпы

Таким образом, использование электропроводного катетера при пери-

ферических блокадах даѐт возможность:

 определить точность периневрального расположения катетера после уда-

ления иглы;

контролировать время окончания действия анестетика;

проводить длительное обезболивание в послеоперационном периоде.

156

В доступных нам литературных источниках не содержалось информа-

ции о технических особенностях и принципиальных отличиях в исполнении периферических регионарных блокад у детей, страдающих церебральным параличом. В процессе внедрения методики периферических регионарных блокад нами было высказано два предположения. Первое предположение о возможном несоответствии ориентиров для переднего доступа к седалищно-

му нерву у детей с ЦП, и второе об отсутствии "правильных" движений стоп в ответ на электронейростимуляцию. Данные предположение основывались на наличии у данной категории пациентов множественных деформациях нижних конечностей, с развитием контрактур суставов, дисплазии тазобед-

ренных суставов и мышечной дистонии на фоне тяжѐлой спастичности, а

также проведении предшествующего оперативного лечения.

Предположение о несоответствии ориентиров для проведения разметки на коже при переднем доступе по Овчинникову - Айзенбергу, у этой катего-

рии пациентов, было ошибочным. У 100% исследованных больных обеих возрастных групп нам удалось определить пульсацию бедренной артерии и переднюю верхнюю ость подвздошной кости, и обозначить линии, соединя-

ющие эти ориентиры с серединой надколенника, а также отметить точку вко-

ла иглы, проведя линию от места пересечения паховой складки с внутренней поверхностью бедра.

При проведении проекционных линий бедренной артерий и бедренной кости у пациентов с патологической внутренней ротацией бедра всегда ста-

рались располагать надколенник срединно. При наличии сгибательной кон-

трактуры в коленном суставе голень располагали ниже операционного стола,

и только затем наносили разметку. Обозначенные выше манипуляции с ниж-

ней конечностью всегда позволяли разместить ногу в положение, прибли-

женное к физиологическому.

Второе предположение нашло своѐ практическое подтверждение.

Наличие грубой, повторно оперированной эквиноплосковарусной, либо эк-

виноплосковальгусной деформации стоп у 17,8% пациентов с церебральным

157

параличом в обеих возрастных группах привело к несколько другой картине движений стопы. Во время электростимуляции седалищного нерва с силой тока, уменьшающейся с 1 мА до 0,5 мА, в ответ на импульсы электро-

нейростимулятора движения стопы были получены, однако они были низко-

амплитудны и захватывали только дистальный отдел стопы, т.е. пальцы. Но в то же время одновременно отмечались амплитудные сокращения икронож-

ной мышцы и ахиллова сухожилия, а также сокращения мышц в подколен-

ной ямке, которые сохранялись и при силе тока 0,3 мА. Во всех случаях при выявлении подобного результата электростимуляции седалищного нерва вводилась расчѐтная доза местных анестетиков. Эффективность анестетиче-

ского блока была сопоставима с эффективностью, полученной при определе-

нии амплитудного тыльного сгибания и супинации стопы. Причинами отсут-

ствия амплитудных "правильных" движений стоп явились предшествующие оперативные вмешательства на деформированной стопе, в результате кото-

рых артродезируются (замыкаются) суставные поверхности стопы и переме-

щаются мышцы - антагонисты, тем самым внося изменения в архитектуру стопы и ограничивая движения в ней!

При изучении изменений гемодинамики, сатурации кислорода, концен-

трации углекислого газа в конце выдоха данные первого этапа являлись ис-

ходными. В дальнейшем сравнения проводились с этими значениями. Также у больных во время анестезии проводилось определение кислотно-основного состояния, уровня глюкозы и лактата в венозной крови. Результаты сравни-

вали с исходными данными, полученными перед операцией. Забор крови производили на следующих этапах:

перед операцией (исходные показатели)

в конце операции.

Динамика показателей центральной гемодинамики у больных двух воз-

растных групп на этапах анестезии и операции представлена в табл. 44, рис.

32 и 33, а динамика кислотно-основного состояния и метаболизма в табл. 45

и рис. 34.

158

Таблица 44

Динамика исследованных показателей на этапах сбалансированной

периферической анестезии и операции у больных с ЦП (n=180) (M±m)

* - достоверность различий по сравнению с этапом после премедикации при p<0,05

Таблица 45

Динамика показателей рН, электролитов, глюкозы и лактата при сба-

лансированной периферической регионарной анестезии (n=178) (M±m)

* - достоверность различий по сравнению с этапом после премедикации при p<0,05

159

периферической регионарной анестезии

160