диссертации / 100

Вместе с дужками позвонков жѐлтая связка формирует заднюю стенку по-

звоночного канала.

Рис. 12 Анатомия позвоночника и позвоночного канала (приведено по http://www.nysora.com)

Эпидуральное пространство содержит: а) жировую клетчатку, б) спин-

номозговые нервы, выходящие из спинномозгового канала через межпозвон-

ковые отверстия, в) кровеносные сосуды, питающие позвонки и спинной мозг. Сосуды в основном представлены эпидуральными венами, формирую-

щими мощные венозные сплетения с преимущественным расположением в боковых частях эпидурального пространства. Жировая ткань преимуще-

ственно сконцентрирована под жѐлтой связкой и в области межпозвонковых отверстий. Эпидуральный жир скомпонован в ячейки, покрытые тонкой мем-

браной. На уровне грудных сегментов жир фиксирован к стенке канала толь-

ко по задней средней линии, а в ряде случаев рыхло прикрепляется к твѐрдой

121

оболочке. Это частично объясняет случаи асимметрического распределения растворов местных анестетиков.

Препарат, введѐнный в эпидуральное пространство, попадает в спин-

номозговую жидкость и спинной мозг. В настоящее время экспериментально подтверждѐн лишь один механизм проникновения лекарственных препаратов из эпидурального пространства в спинномозговую жидкость и спинной мозг

- диффузией через оболочки спинного мозга.

Методика эпидуральной анестезии. Блокады выполняли в асептиче-

ских условиях, срединным доступом в межостистом промежутке L4 - L5, в

положении пациента на боку, на стороне операции. Оптимальным считали положение пациента с выгнутым позвоночником, приведѐнными к животу и согнутыми в тазобедренных суставах нижними конечностями (рис. 13).

L5

L4

Рис. 13 Пункция и катетеризация эпидурального пространства на пояснич-

ном уровне Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства осуществляли

с помощью одноразовых эпидуральных наборов BBraun Perifix (Германия),

Vigon Peripur (Франция), Pajunk Epilong (Германия). После идентификации эпидурального пространства убеждались, что из павильона эпидуральной иг-

лы не вытекает ликвор или кровь и эпидуральный катетер проводили на глу-

бину с расчѐтом, чтобы кончик катетера находился на уровне тела L3. Перед

122

введением основной дозы местного анестетика вводили тест-дозу для исклю-

чения внутривенного или субарахноидального попадания большой препара-

та. Тест-доза составляет 1-2 мл 1% лидокаина с адреналином 1:200 000 (5

мкг/мл). После введения тест-дозы выполняли болюсное введение 0,5% рас-

твора ропивакаина (Наропин, AstraZeneca). Объем вводимого раствора ане-

стетика рассчитывали по формуле предложенной Schulte-Steinberg et al.: объ-

ем (мл/сегмент) = 1/10 х (возраст в годах) [279].

После введения основной дозы анестетика эпидуральный катетер либо туннелизировали под кожу на протяжении 4 – 5 см в краниальном направле-

нии, либо укрепляли на коже стерильной фиксирующей системой FixoCath

(Pajunk Medizintechnologie, Германия). Выбор методики фиксации катетера зависел от предполагаемой длительности использования эпидурального кате-

тера: до 3-х дней - система FixoCath, более 3-х дней – туннелизация катетера.

Методика эпидуральной электростимуляции. Пациенты с фиксирован-

ным анатомическим дефицитом позвоночника (сколиоз, гиперлордоз), кото-

рый развивается в результате спастического поражения мышц у детей с ЦП,

имеют до 20% трудностей и неудач при верификации и катетеризации эпи-

дурального пространства. В связи с этим мы предложили использовать тех-

нику эпидуральной электронейростимуляции (Tsui-тест), как возможность верификации эпидурального пространства в условиях деформированного по-

звоночника (гиперлордоз, сколиоз). По наших данным такая ситуация возни-

кает в 13-15% наблюдений. Поэтому для пункции и катетеризации эпи-

дурального пространства у 25 с ожидаемыми техническими трудностями па-

циентов мы использовали стандартный эпидуральный комплект Arrow

Flextip Plus (США) и электронейростимулятор Vigon Plexygon (Франция) (рис. 14).

123

Рис. 14 Эпидуральный комплект Arrow Flextip Plus и электронейростимуля-

тор Vigon Plexygon

Рис 15 Изолированная игла Туохи и эпидуральный электростимуляционный катетер

Метод электронейростимуляции позволяет верифицировать эпи-

дуральное пространство по индуцированному ответу соответствующих групп мышц; определить местонахождение кончика эпидурального катетера с точ-

ностью от одного до двух сегментов; позволяет избежать интравазального и субарахноидального введения катетера, ориентируясь на силу тока и харак-

тер мышечного ответа.

Для пункции и катетеризации эпидурального пространства использова-

ли стандартный эпидуральный комплект Arrow Flextip Plus (Arrow

International, Inc., Reading, США), который содержит изолированную иглу

Tuohy 18G, эпидуральный катетер с мягким электропроводным J-образным

124

кончиком (20G) и стальным стилетом с электроадаптером (рис. 15). В каче-

стве источника импульсного тока необходим электронейростимулятор, спо-

собный выдавать токи силой от 0,3 мА до 10 мА.

Смысл данной методики заключается в том, что при нанесении элек-

трического тока через изолированную иглу Туохи и эпидуральный электро-

стимуляционный катетер, происходит сокращение мышц (миотомов), иннер-

вацию которых осуществляют соответствующие сегменты спинного мозга,

корешки которых подверглись стимуляции. Это позволяет точно верифици-

ровать эпидуральное пространство (проникновение иглы через жѐлтую связ-

ку), максимально прицельно вводить минимальную дозу анестетика без рис-

ка попадания раствора в сосуд или в субарахноидальное пространство (табл.

38).

Таблица 38

Варианты двигательного ответа на эпидуральную электростимуляцию

(NYSORA, 2008)

Компоненты общей анестезии были такими же, как и при обычной тех-

нике эпидуральной катетеризации. Индукция достигалась внутривенным введением пропофола и фентанила, затем после гипервентиляции через ли-

цевую маску, производилась интубация трахеи, без применения миорелак-

сантов. Миорелаксанты для проведения ИВЛ использовали у всех пациентов после установки эпидурального катетера. Пункция эпидурального простран-

125

ства при силе тока подведѐнного к игле до 6 мА. Появления мышечных со-

кращений свидетельствовала о прохождении кончика иглы через волокна жѐлтой связки, затем идентификация эпидурального пространства подтвер-

ждалась по методике "утраты сопротивления". Затем к катетеру через адап-

тер стилета присоединялся электронейростимулятор и катетер продвигался в эпидуральное пространство при непрерывной стимуляции током силой от 5

до 1 мА. При появлении мышечных сокращений уменьшали пошагово силу тока на электронейростимуляторе и фиксировали минимальное значение это-

го параметра, при котором не визуализируется двигательная реакция.

У всех пациентов на стимуляцию через электропроводный катетер бы-

ла получена двигательная реакция в виде односторонних мышечных сокра-

щений при силе тока 1,7±0,5 мА. Так как эпидуральный электростимуляци-

онный катетер армирован и снабжѐн стилетом, то его продвижение не встре-

чало трудностей. При продвижении катетера вводили 1-2 мл изотонического раствора NaCl для увеличения электропроводности среды. По смене сокра-

щающихся миотомов можно было судить об уровне стояния кончика катете-

ра. Так у 8 больных при нахождении катетера в области сакрального сплете-

ния сокращались икроножные мышцы, у 10 пациентов, при дальнейшем про-

движении катетера в область поясничного сплетения, сокращались четырѐх-

главая, трѐхглавая мышцы бедра и ягодичные мышцы. При попадании элек-

тростимуляционного катетера в нижнегрудной отдел эпидурального про-

странства (у 5 больных) сокращалась прямая мышца передней брюшной стенки. Надо отметить, что двигательный мышечный ответ у всех пациентов носил односторонний характер, что объясняется латерализацией кончика J-

образного катетера в эпидуральном пространстве. Размещение катетера суба-

рахноидально, либо субдурально, вызывает мышечный ответ при низкой си-

ле тока (0.2 мА и 0.3 мА соответственно) и часто двухсторонний.

После того, как катетер был доставлен на нужный уровень, к стимуля-

тору присоединяли адаптер, после чего ещѐ раз верифицировали локализа-

цию кончика катетера и вводили тест-дозу местного анестетика (1-2 мл) в

126

условиях электростимуляции. В случае катетеризации сосуда двигательный ответ будет сохраняться даже после введения тест-дозы. Полученный нами у одного ребѐнка односторонний двигательный ответ на токе 1,0 мА не прекра-

тился после введения 1 мл лидокаина, что было расценено, как интравазаль-

ное введение. Катетер был подтянут на 1,5 см и проведена повторная проба с введением лидокаина, двигательный ответ на электростимуляцию прекратил-

ся. После аспирационной пробы введена расчѐтная доза ропивакаина. Адек-

ватная анестезия развивалась при сравнительно небольших объѐмах анесте-

тика - 0,5 – 0,7 мл на один сегмент.

Уровень нахождения кончика катетера можно определить также по ха-

рактеру электрокардиографической кривой (рис. 16).

Рис 16 Определение уровня нахождения кончика катетера по характеру элек-

трокардиографической кривой Для этого электрод стандартного отведения "правая рука" накладывали

паравертебрально в области 4-5 грудных позвонков, а электроды "левая рука"

и "левая нога" располагали стандартно, и кривая ЭКГ визуализировалась на мониторе. Затем на коннектор электрического катетера накладывали элек-

трод с отведения "правая рука", и катетер проводили до нужного уровня с одновременным считыванием кривой ЭКГ на мониторе. При продвижении

127

катетера более краниально характеристика ЭКГ будет всѐ более соответство-

вать кривой записанной с накожного электрода.

Однако данная методика не позволяет дифференцировать интравазаль-

ное и субарахноидальное нахождение катетера.

Рис 17 Рентгенография поясничного отдела позвоночника и электростимуля-

ционного катетера в эпидуральном пространстве Электростимуляционный катетер, благодаря своим характеристикам,

позволяет предотвращать узлообразование и сворачивание катетера в эпи-

дуральном пространстве (рис. 19).

Больному К., 12 лет была предпринята попытка провести электрости-

муляционный катетер из люмбального доступа в среднегрудной отдел (рис.

19). При краниальном продвижении катетера в эпидуральном пространстве появлялись, сменяя друг друга, двигательные ответы, характерные для сти-

муляции то поясничного, то крестцового сплетений. Рентгенографическое обследование дало ответ на такое циклическое реагирование сокращающихся миотомов – катетер образовал конгломерат в эпидуральном пространстве.

Однако, благодаря тому, что электростимуляционный катетер содержит по всей своей длине спиральный электропроводный слой и стальной стилет, уз-

128

лообразования не произошло. Катетер извлечѐн без технических трудностей и установлен правильно со 2-ой попытки.

Несмотря на значительные преимущества, очевидно, что методика эпи-

дуральных блокад электропроводными катетерами у детей вряд ли полно-

стью вытеснит существующие рутинные методы. Однако, учитывая высокое качество анестезии и, практически, полную безопасность метода при соблю-

дении техники, необходимо стремится к замене использования обычных ка-

тетеров электростимуляционными при технических трудностях, особенно при выполнении эпидуральной анестезии в условиях деформированного по-

звоночника.

После установки эпидурального катетера и введения расчѐтной дозы анестетика производили укладку больного в операционное положение на ле-

вый или правый бок.

Для борьбы с интраоперационной гипотермией у всех пациентов с ЦП мы использовали для ИВЛ низкие потоки свежих газов (менее 1 л/мин),

нагревание внутривенных жидкостей (GE Healthcare enFlow и SAHARA-III) и

применяли активные методы согревания конвективным потоком воздуха

(WARM TOUCH 5900W) с контролем базисной температуры тела. Если не проводить профилактику гипотермии, то дети с ЦП быстро снижают темпе-

ратуру тела, даже при постановке эпидурального катетера. Дальнейшее пре-

бывание в операционной и изменение положения тела при многоуровневой ортопедической операции, гипсование приводят к увеличению потери тепла и снижения температуры тела на 1,5-2ºС. Также проводили профилактику трофических накожных расстройств путѐм подкладывания мягких валиков различной конфигурации.

Экстубировали больных после восстановления самостоятельного ды-

хания на фоне введения пропофола (BIS индекс 70 - 75). Инфузию пропофола прекращали после того, как убеждались в отсутствии признаков ларингос-

пазма. Уровень пробуждения после экстубации оценивали на 5-й, 10-й и 15-й

минутах по шкале Aldrete.

129

Таблица 39

Динамика исследованных показателей на этапах сбалансированной

нейроаксиальной анестезии и операции у больных с ЦП (n=178) (M±m)

* - достоверность различий по сравнению с этапом после премедикации при p<0,05

Таблица 40

Динамика показателей рН, электролитов, глюкозы и лактата

во время сбалансированной нейроаксиальной анестезии (n=178) (M±m)

* - достоверность различий по сравнению с этапом после премедикации при p<0,05

130