диссертации / 100

ний. Ударный индекс был повышен, что даже на фоне замедления ЧСС под-

держивало стабильный сердечный индекс. ОПСС оставалось сниженным у младших и старших пациентов, что по нашему мнению связано с вазоплеги-

ческим воздействием препаратов для анестезии. Снижение ОПСС также обу-

словлено увеличением венозного русла в результате уменьшения спастично-

сти мышц и постуральными нарушениями гемодинамики у данной категории пациентов после поворота больного в операционное положение. На этом эта-

пе исследования проявилась парадоксальная реакция гемодинамики на нагрузку, которая нами была выявлена на этапе дооперационного обследова-

ния (глава 3). Эта парадоксальная реакция во время анестезии усиливалась депрессивным влиянием на сердечнососудистую систему препаратов для анестезии, которые вызывали урежение частоты сердечных сокращений и снижение артериального давления, тем самым, снижая роль важнейших ме-

ханизмов компенсации у обследованных пациентов.

Но повышенная работа сердца, как в младшей, так и в старшей группе на фоне предложенной нами инфузионной поддержки позволила удержать сердечный выброс в пределах нормальных значений.

В наиболее травматичный момент операции в обеих группах пациентов появились первые признаки уменьшения эффективности кровообращения,

заключавшиеся в тенденции к снижению СИ на фоне дальнейшего урежения.

Но УИ, как у младших, так и у старших пациентов оставался достаточно вы-

соким. Одновременно, АДср. приблизилось к значениям этапа премедикации.

На этом этапе вектор изменения ОПСС в группе пациентов старшего возрас-

та переменился, и показатели вернулись к значениям исходного этапа. ОПСС у больных младшего возраста оставалось стабильно сниженным. В травма-

тичный момент проявились признаки недостаточной антиноцицептивной за-

щиты общей анестезии. Он вызвал повышение среднего артериального дав-

ления в обеих группах и общего периферического сосудистого сопротивле-

ния у пациентов старшего возраста, что является результатом стрессовой ре-

акции на прорыв ноцицептивной импульсации с области операционной раны.

111

Окончание операции характеризовалось положительными изменения-

ми гемодинамики в обеих группах. Показатели центральной гемодинамики либо практически соответствовали первоначальному значению (ЧСС, АДср),

либо значительно превосходили этап премедикации (УИ, СИ), что свидетель-

ствовали о стабилизации исследуемых параметров. Это по нашему мнению связано с восполнением объѐма циркулирующей крови, возвращением боль-

ного в более физиологичное положение на спине и снижением депрессивного влияния пропофола на сердечнососудистую систему, вследствие уменьшения его дозы во время наложения гипсовых повязок. Однако все вышеперечис-

ленные меры существенным образом не повлияли на ОПСС, которое остава-

лось низким по сравнению с этапом премедикации. Справедливо отметить и то, что значения общего периферического сосудистого сопротивления на протяжении всей анестезии не были ниже возрастной нормы, и это совместно с достаточной инфузионной поддержкой и хорошей сократительной способ-

ностью сердца позволило обеспечить приемлемые показатели сердечного выброса. Это подтверждается значениями почасового диуреза, который у младших пациентов составил 5,5 мл/кг/час, а старших пациентов 5,2

мл/кг/час соответственно.

Показателем качества защиты больного от операционного стресса,

кроме изменений гемодинамики служат маркѐры стресса, которыми являют-

ся уровни глюкозы и лактата крови. Прорыв ноцицептивной импульсации в центральную нервную систему запускает целый каскад метаболических ре-

акций, результатом которых будет нарушение утилизации глюкозы и повы-

шение выработки лактата. У пациентов обеих исследуемых групп после опе-

рации определялось значительное, более чем в 2,5 раза, превышение уровней глюкозы и лактата. Данные изменения не сопровождались выраженным сдвигом рН крови в сторону ацидоза, что позволяет сделать вывод об отсут-

ствии влияния на уровни глюкозы и лактата факторов, связанных с неадек-

ватной вентиляцией, охлаждением и низким объѐмом циркулирующей крови.

Определѐнные нами стрессовые уровни гликемии и лактатемии во вре-

112

мя ортопедохирургических операций у пациентов с ЦП позволяют сделать заключение о недостаточной антиноцицептивной защите общей внутривен-

ной анестезии. Характерно, что привычные для анестезиологов гемодинами-

ческие сдвиги (тахикардия, артериальная гипертензия), на которые в первую очередь опираются при оценке интраоперационной защиты больного от ноцицептивных стимулов, у пациентов с ЦП отсутствовали. Признаком не-

достаточной защиты пациентов старшей группы от операционного стресса были лишь повышение показателей ОПСС во время травматичного момента операции.

Экстубацию всех больных в исследуемых группах осуществляли после наложения гипсовых повязок и на фоне действия доз пропофола, обеспечи-

вающих седацию по BIS индексу (70 – 80). Период выхода из анестезии, ха-

рактеризовался довольно коротким восстановительным периодом. Прекра-

щение введения пропофола приводило к быстрому восстановлению сознания пациентов. При определении уровня пробуждения по шкале Aldrete все паци-

енты к 15-й минуте после экстубации достигали оценки 7 – 8 баллов и были переведены в послеоперационную палату.

Однако, исчезновение признаков заторможенности и появление само-

стоятельных движений у больных приводило к быстрой генерализации спа-

стичности мышц, что в свою очередь обуславливало появление негативных реакций в виде беспокойства, плача и жалоб на болезненные ощущения в об-

ласти операции. Послеоперационная боль возникала сразу после регресса действия общих анестетиков и анальгетиков, усиливая страдания пациента и нарушая адаптацию оперированной конечности к гипсовой повязке.

4.3. Заключение

Таким образом, комплексная оценка результатов функциональных и биохимических исследований, проведѐнных во время оперативных вмеша-

тельств высокой степени травматичности у детей с церебральным параличом двух возрастных групп, выполненных в условиях общей внутривенной ане-

стезии на основе пропофола и фентанила свидетельствует:

113

1.Методика общей внутривенной анестезии не позволяет обеспечить ста-

бильность показателей центральной гемодинамики во время оперативных вмешательств у пациентов с церебральным параличом в форме тяжѐлой спастической диплегии.

2.Выявленные в группах урежение ЧСС, артериальная гипотония и изме-

нения ОПСС позволяют заключить, что на интраоперационную гемоди-

намику у пациентов с ЦП влияют факторы связанные, как с недостаточ-

ными адаптационно-компенсаторными возможностями системы крово-

обращения, так и с непосредственным влиянием на сердечнососудистую систему препаратов для анестезии.

3.Во время операции в результате действия препаратов для анестезии спа-

стичность мышц ликвидируется, что вызывает увеличение ѐмкости сосу-

дистого русла и гиповолемию. Гиповолемия усугубляется постуральны-

ми реакциями. Предложенные тактика и объѐмы инфузионной терапии

(24,5±1,4 мл/кг/час в младшей группе, 16,2±1,8 мл/кг/час в старшей груп-

пе) стабилизируют сердечный выброс на фоне снижения ОПСС, уреже-

ния пульса и артериальной гипотензии.

4.Корректировка и стабилизация гемодинамики не может гарантировать полного отсутствия во время оперативного вмешательства стрессорных влияний и нарушений гомеостаза. Выраженность метаболических реак-

ций у пациентов исследованных групп свидетельствует о том, общая внутривенная анестезия у детей с ЦП характеризуется напряжением ре-

гуляторных систем организма и не обеспечивает полноценную анесте-

зиологическую защиту при выполнении оперативных вмешательств.

5.Использование пропофола в качестве гипнотического компонента анесте-

зии обеспечивает быстрый период пробуждения. Однако инверсия дей-

ствия анестетиков вызывает усиление спастичности мышц, в том числе и на оперированной конечности, что ведѐт к раннему развитию послеопе-

рационной боли и психологическому дискомфорту пациентов.

114

Глава 5. Сбалансированная нейроаксиальная анестезия во время орто-

педических операций у детей с ЦП

В нашем исследовании сбалансированная нейроаксиальная анестезия у пациентов младшей (3-8 лет) и старшей (9-17 лет) групп применялась во вре-

мя операций, направленных на устранение контрактур и (или) деформаций тазобедренных суставов нижних конечностей. Эти операции характеризуют-

ся длительностью, высокой ноцицептивной импульсацией и длительным эта-

пом послеоперационного наложения гипсовых повязок, во время которого необходимо поддерживать релаксацию мышц. Длительность оперативного вмешательства и анестезии представлены в таблице 35.

Таблица 35

Распределение больных по возрасту, продолжительности анестезии и

длительности оперативного вмешательства в группах

сбалансированной нейроаксиальной анестезии (n=178) (M±m)

5.1. Особенности техники и клинической картины сбалансирован-

ной нейроаксиальной анестезии у детей с ЦП

Утром за 30-40 минут до транспортировки пациента в операционную,

внутримышечно вводили растворы атропина, прометазина и мидазолама в возрастных дозировках (табл. 36).

При назначении премедикации больным с ЦП обязательно включали бензодиазепиновый транквилизатор, так как большинство больных негативно воспринимают любые медицинские манипуляции и могут быть аффективны.

115

В связи с гиперсаливацией из-за уменьшенной способности глотать слюну на фоне увеличенной секреции, в премедикацию назначали М-холинолитик атропин. У детей, страдающих ЦП, атропин может увеличить риск респира-

торной инфекции, за счѐт уменьшения лѐгочной секреции, вызвать психомо-

торное возбуждение и тахикардию. Однако эффект уменьшения секреции слюнных желѐз, перевешивает отрицательные стороны использования атро-

пина в премедикации.

Таблица 36

Доза препаратов для премедикации и сбалансированной

нейроаксиальной анестезии у пациентов (n=178) (M±m)

После премедикации дети выглядели сонливыми, снижалась мышечная спастичность, что обеспечивало более комфортные условия для венепункции и установки периферического катетера. Дополнительно использовали аппли-

кационную (контактную) анестезию кремом EMLA, которая позволяла уменьшить неприятные ощущения при катетеризации периферических вен.

Если методика операции предполагала проведение остеотомии, то с це-

лью периоперационной антибиотикопрофилактики использовали цефтриак-

сон в дозе 50 мг\кг.

116

Протокол анестезии. Любое обезболивание у детей, в независимости от выбранной методики анестезии, должно протекать с выключением созна-

ния. Это связано с тем, что коммуникативные трудности и интеллектуальный дефицит в большинстве случаев не позволяют достигнуть вербального кон-

такта анестезиолога с больным ребѐнком. Также сказывается негативный опыт пациентов, вызывающий страх перед предстоящей манипуляцией. В ре-

зультате попытки провести регионарную блокаду в условиях поверхностной седации или под местной анестезией вызывают генерализацию спастических проявлений, что приводит к дискомфорту пациента и дополнительным тех-

ническим трудностям для анестезиолога. Поэтому всем пациентам, которым планировали выполнить нейроаксиальную регионарную анестезию, обяза-

тельно осуществляли выключение сознания во время блокады и на протяже-

нии всего оперативного вмешательства.

Причин использовать искусственную вентиляцию лѐгких во время об-

щей анестезии при операциях высокой травматичности несколько. Нейроак-

сиальная анестезия способна обеспечивать отличный уровень ноцицептивной защиты без использования опиоидных анальгетиков и локальную миорелак-

сацию без применения миорелаксантов. Поэтому у пациентов с церебраль-

ным параличом возможно использовать нейроаксиальную анестезию без протезирования верхних дыхательных путей, в условиях поверхностной се-

дации. Но операции, направленные на устранение деформаций и контрактур нижних конечностей длительные (табл. 35) и выполняются в положении на боку или животе (prone position), сопровождаются постуральными нарушени-

ями гемодинамики и кровопотерей. Для обеспечения безопасности анестезии в этих условиях необходимо использовать ИВЛ. Кроме этого важным факто-

ром, диктующим применение протезирования верхних дыхательных путей и ИВЛ, являются респираторные проблемы, связанные с увеличенной секреци-

ей, саливацией, хроническими инфекциями и патологией со стороны рото-

глоточного кольца (хронические аденоидит и тонзиллит).

Нет опубликованных данных относительно сравнительной оценки ме-

117

тодов поддержания проходимости дыхательных путей у этой специфической группы пациентов. Возможно, это зависит от клинической разновидности и больших вариаций тяжести течения церебрального паралича, а также от ши-

рокого диапазона хирургических вмешательств. Поэтому для обеспечения адекватной вентиляции и защиты дыхательных путей во время операции,

возможно, использовать как ларингеальную маску, так и эндотрахеальную интубацию. Мы остановили свой выбор на эндотрахеальной трубке, которая позволяет надѐжно изолировать дыхательные пути от содержимого рото-

глотки и даѐт возможность проводить операции любой продолжительности и при любом положении тела на операционном столе.

Индукцию анестезии осуществляли внутривенным болюсным введени-

ем пропофола и фентанила. Кураризацию выполняли рокуронием и затем ин-

тубировали трахею. Искусственную вентиляцию лѐгких проводили в режиме

IPPV газовой смесью воздуха с кислородом с контролем по конечно-

выдыхаемой концентрации углекислого газа (PetCO2). Поддержание анесте-

зии осуществляли постоянным введением пропофола перфузором с контро-

лем степени угнетения ЦНС (BIS индекс 40 - 60) по показаниям монитора

BIS Vista Aspect Medical Systems. Фентанил после индукции анестезии не вводили. Средние дозы использованных нами препаратов представлены в таблице 36.

Инфузионная терапия. Инфузионная поддержка осуществлялась ком-

бинацией солевых растворов и 6% раствором гидрокисэтилированного крах-

мала (Инфукол, ЗерумВерк). Объѐм инфузии представлен в таблице 37. До начала операции всем пациентам проводили волемическую нагрузку раство-

рами кристаллоидов в объѐме 12 – 14 мл/кг в течение 15 – 20 минут с целью компенсации дефицита объѐма циркулирующей крови. В дальнейшем ритм и темп инфузии регламентировался физиологической потребностью в жидко-

сти, уровнем артериального давления и кровопотерей.

118

Таблица 37

Объѐм инфузии во время сбалансированной нейроаксиальной

анестезии у детей с ЦП (n=178) (M±m)

Техника эпидуральной анестезии. Использование эпидуральных бло-

кад до недавнего времени было ограничено из-за недостаточности информа-

ции и исследований, относительно безопасности этой методики у неврологи-

чески скомпрометированных пациентов, которые имеют больший риск угне-

тения дыхания, аспирации, депрессии центральной нервной системы и судо-

рог. Но относительно недавно, в девяностых годах двадцатого века, появи-

лись работы, которые показали и доказали безопасность применения техники эпидуральных блокад и эффективность современных местных анестетиков у детей с ЦП [4, 23, 24, 110, 262, 264]. Соответственно расширились показани-

ями к применению этой методики. На данный момент - это операции на ниж-

них конечностях, костях и органах таза, органах брюшной полости, грудной клетки и позвоночнике.

Общие противопоказания к использованию эпидуральной анестезии -

это коагулопатия, острый септический процесс (септический шок), менингит,

дегенеративные нейропатии, выраженная гиповолемия, аллергия на местные анестетики и инфекция в области выполнения блокады.

Специфические противопоказания: spina bifida и спинномозговая гры-

жа, гидроцефалия и судороги. По поводу последнего аспекта противопоказа-

ний единого мнения в мировой литературе нет. Наша позиция состоит в сле-

дующем: недавние приступы судорог у ребѐнка в анамнезе с выявлением эпилептиформной активности на ЭЭГ и отсутствием антиконвульсантной те-

рапии предполагают отказ от нейроаксиальных методик анестезии в пользу

119

альтернативных видов обезболивания. Если на фоне противосудорожного лечения отмечается стойкая ремиссия эпилепсии, заключающаяся в отсут-

ствие судорог в течение одного года, положительная динамика или отсут-

ствие отрицательной динамики на ЭЭГ, то использование эпидуральной ане-

стезии в составе сбалансированной анестезии является вполне возможным и даже желательным. Важным преимуществом эпидуральной анальгезии в по-

слеоперационном периоде является возможность перманентной эпидураль-

ной инфузии анестетика. Метод позволяет надѐжно блокировать ноцицеп-

тивную импульсацию из зоны операции и не допускать "нейровегетативной бури", которая может привести к перевозбуждению "скомпрометированной"

коры головного мозга и реализоваться в виде приступа судорог.

Стоит отметить, что следует с осторожностью подходить к эпидураль-

ной технике анестезии у детей, постоянно получающих антиконвульсант вальпроат натрия (Депакин), так как он усиливает кровотечение из-за дис-

функции тромбоцитов, тромбоцитопении и дефицита фактора Виллебранда первого типа и может стать причиной эпидуральной гематомы.

Анатомия эпидурального пространства. Эпидуральное пространство является частью спинномозгового канала между его наружной стенкой и твердой мозговой оболочкой, простирается от большого затылочного отвер-

стия до крестцово-копчиковой связки (рис. 12). Твѐрдая оболочка прикрепля-

ется к большому затылочному отверстию, а также к первому и второму шей-

ным позвонкам, в связи с этим растворы, введѐнные в эпидуральное про-

странство, не могут подняться выше этого уровня. При проведении иглы сре-

динным доступом она должна пройти сквозь надостистые и межостистые связки, а затем сквозь жѐлтую связку. Жѐлтая связка состоит из двух листков,

сращѐнных по средней линии под острым углом. В шейном и грудном отде-

лах жѐлтая связка может быть не сращена по средней линии, что вызывает проблемы при идентификации эпидурального пространства по тесту потери сопротивления. Жѐлтая связка тоньше по средней линии и толще по краям и имеет наибольшую толщину и плотность на поясничном и грудном уровнях.

120