диссертации / 100

факт, что сердечный индекс у пациентов старшей возрастной группы в покое поддерживается за счѐт тахикардии. Это позволяет сделать вывод о начав-

шемся истощении компенсаторного резерва сократимости сердечной мыш-

цы, который был на первом плане у больных младшего возраста и обеспечи-

вал гипердинамию кровообращения, необходимую для восполнения затрат на спастическое сокращение мышц.

Общее периферическое сосудистое сопротивление у пациентов стар-

шей группы было в пределах нормы и, следовательно, сердечный выброс поддерживается только увеличением ЧСС, реализуемой, скорее всего, через активацию симпатической нервной системы.

Нагрузка вызывала ожидаемое повышение МОК и СИ при дальнейшем увеличении частоты сердечных сокращений. Компенсации осуществляется за счѐт дополнительной тахикардии, что энергетически не выгодно. Однако, че-

рез три минуты после нагрузки напряжение гемодинамики стабильно удер-

живалось, хотя у здорового человека к концу третьей минуты обязательно

наступает полное восстановление, причѐм значения УОК, МОК нередко бы-

вают меньше, чем в покое.

Полученные результаты динамики ОПСС позволяют говорить об от-

сутствии выраженных реакций системы кровообращения на ортостатические факторы у пациентов старшего возраста, и они были аналогичны результа-

там, полученным у младших пациентов.

Величины ОПСС, которые были получены нами на протяжении всего исследования, оставались стабильно нормальными. Это позволяет сделать вывод о том, что спастичность мышц у всех пациентов с ЦП, вне зависимо-

сти от положения тела, всегда приводит к механическому сдавливанию ве-

нозных сосудов. В свою очередь это нивелирует эффект увеличения гидро-

статического давления при ортостатических изменениях положения тела и не приводит к резкому уменьшению притока крови к сердцу.

По нашему мнению, компенсаторная реакции гемодинамики у детей старшей возрастной группы не адекватна, так как очевидно, что система кро-

91

вообращения в покое функционирует с нагрузкой и в положенные сроки полностью не восстанавливается до исходных параметров. Больной ребѐнок с ЦП старшего возраста на стандартную нагрузку реагирует только тахикарди-

ей, хотя эта реакция характерна для младшего возраста. Увеличение ЧСС в покое результат того, что сниженная сократительная способность миокарда не позволяет удерживать МОК за счѐт ударного объѐма. Восстановление по-

казателей гемодинамики у детей старшей возрастной группы через положен-

ные три минуты не наступает, поэтому периоперационная нагрузка на сер-

дечно-сосудистую систему, связанная с болью и с гиповолемией увеличит тахикардию и может вызвать декомпенсацию кровообращения. Соответ-

ственно, во время анестезии у пациентов старшей возрастной группы для снижения риска возникновения гемодинамических нарушений необходимо достигать адекватной ноцицептивной защиты с минимально возможным де-

прессивным влиянием анестетиков на гемодинамику и миокард, а в некото-

рых случаях прибегать к кардиотоническим препаратам после пробы с воле-

мической нагрузкой.

3.3. Заключение

Больные церебральным параличом дети в значительной степени отли-

чаются от своих неврологически здоровых сверстников по ряду параметров,

в том числе и по функциональному состоянию системы кровообращения. Это связанно в первую очередь со спастическим поражением скелетной мускула-

туры. Спастичность мышц сопровождает больных на протяжении всей жизни и постоянно влияет на все аспекты функционирования их организма и посто-

янная спастическая активность мышц требует повышенного потребления кислорода и, соответственно, более высокого сердечного выброса. Одновре-

менно спастичность инвалидизирует пациента, лишая его возможности само-

стоятельно передвигаться и тем самым ограничивает больного в реализации естественных физиологических регуляторных механизмов.

Проведѐнное нами исследование выявило, что для пациентов младшей возрастной группы характерна гипердинамия кровообращения, выражающа-

92

яся в высоком сердечном выбросе обеспеченном только повышенной рабо-

той сердца, так как отсутствует тахикардия. Это изменения являются для этих детей стресс-нормой. Тарированная физическая нагрузка взывает лишь незначительные колебания измеряемых параметров, что позволяет нам счи-

тать реакцию пациентов младшей группы на нагрузку отличной от нормаль-

ной, то есть парадоксальной.

Исследование показателей центральной гемодинамики у пациентов старшей группы выявило, что с возрастом компенсаторные резервы системы кровообращения, основанной на повышенной сократительной способности сердца, начинают истощаться. Сердечный выброс всѐ ещѐ поддерживается на нормальном уровне, однако основная роль в обеспечение достаточного ми-

нутного объѐма кровообращения переходит к частоте сердечных сокраще-

ний, которая даже в покое значительно превышает норму. Реакция больных старшего возраста на стандартную физическую нагрузку имеет признаки де-

компенсации, что проявляется отсутствием восстановлением показателей ге-

модинамики и тахикардией более трѐх минут после прекращения физической нагрузки.

Изменение ОПСС у всех исследованных пациентов было одинаковым.

При изменении положения тела из горизонтального в вертикальное нами не было отмечено существенного увеличения ОПСС, которое в норме должно повышаться и компенсировать увеличившееся гидростатическое давление крови в сосудах конечностей. Мы считаем, что решающим фактором в реали-

зации этого эффекта является спастичность мышц конечностей, приводящая к механическому сдавливанию сосудов, что сводит на нет эффект увеличения гидростатического давления при вертикализации. Поэтому не происходит чрезмерного кровенаполнения конечностей и резкому уменьшению притока крови к сердцу.

С точки зрения выбора анестезиологического пособия необходимо учи-

тывать следующие важные моменты. При планировании анестезии у детей младшего возраста необходимо учитывать, что система кровообращения у

93

них уже функционирует с повышенной производительностью за счѐт сокра-

тительной способности сердца и необходимо избегать медикаментов (напри-

мер: галотан, тиопентал, пропранолол, нифедипин) напрямую угнетающих работу сердца. Центральная гемодинамика у пациентов старшей возрастной группы вследствие длительного воздействия на систему кровообращения мышечной спастичности перешла рубеж относительной стабильности и име-

ет все признаки снижения компенсационных возможностей (тахикардия в покое, увеличивающаяся для поддержания сердечного выброса после физи-

ческой нагрузки). Во время анестезии спастичность мышц может быть ча-

стично или полностью инвертирована. Это возможно при использовании ин-

галяционных анестетиков, миорелаксанты и при применении методик регио-

нарного обезболивания, причѐм эффект миорелаксации ожидается более вы-

раженным во время нейроаксиальных блокад. В результате сосуды конечно-

стей, подвергавшиеся компрессии спастически сокращѐнными мышцами увеличат просвет, и ѐмкость периферического русла возрастѐт тем самым,

уменьшая объѐм циркулирующей крови и соответственно снижая системный венозный возврат крови к сердцу который, по мнению A. Guyton является

"точкой опоры кровообращения" [19]. При изменении положении тела на операционном столе во время операции постуральные реакции, при отсут-

ствии компенсирующего фактора в виде спастически сокращѐнных мышц,

усугубят дефицит объѐма циркулирующей крови и могут привести к выра-

женной декомпенсации сердечно-сосудистой системы, особенно у пациентов старшей группы.

Поэтому детей с церебральным параличом, которых чрезмерная мы-

шечная спастичность частично или полностью лишила возможности к пере-

двигаться необходимо рассматривать как больных, у которых система крово-

обращения функционирует в режиме стресс – нормы и имеет склонность с возрастом к снижению компенсаторных возможностей, а резкое снижение спастического тонуса мышц будет иметь следствием снижение объѐма цир-

кулирующей крови, требующее коррекции инфузионной терапией.

94

Глава 4. Эффективность и безопасность общей анестезии во время орто-

педических операциях у детей с ЦП

Общая анестезия используется практически у всех категорий хирурги-

ческих больных и при любых видах оперативных вмешательств. Она может быть ингаляционной, тотальной внутривенной (ТВВА) или комбинирован-

ной; с искусственной вентиляцией лѐгких или с сохранением спонтанного дыхания и т.д. Остаѐтся лишь неизменным принцип многокомпонентности анестезии. Основными компонентами анестезиологического пособия являют-

ся: выключение сознания, обезболивание (антиноцицепция), релаксация, ве-

гетативная блокада, управление дыханием и гемодинамикой. В зависимости от предоперационного фона, наличия сопутствующих заболеваний у больно-

го и характера операции, общая анестезия должна изменяться за счѐт усиле-

ния или ослабления отдельных компонентов и подбора анестезирующих средств. Вегетативная блокада не должна быть чрезмерной при травматич-

ных операциях и при больших кровопотерях, чтобы не угнетать компенса-

торные механизмы. Изменения могут касаться и других компонентов анесте-

зии. При этом следует учитывать также вероятность нарушений когнитивных функций ребѐнка в раннем и отсроченном послеоперационном периоде под влиянием перенесѐнной операции и анестезии [167, 168, 169, 170, 171].

В полной мере это относится и к пациентам с церебральным парали-

чом. Они являются больными с хроническим неврологическим дефицитом,

гиподинамией, болевым синдромом на фоне спастичности мышц и функцио-

нальными нарушениями в большинстве органов и систем. Оперативные вмешательства у них проводятся нередко по нескольку раз по поводу вто-

ричных нарушений опорно-двигательного аппарата.

Требования к препаратам, используемым для анестезии у детей с ЦП следующие: они должны вызывать быструю индукцию на фоне нейровегета-

тивной и гемодинамической стабильности, быть управляемыми и не усили-

вать судорожной активности. "Золотой стандарт" внутривенных общих ане-

95

стетиков, барбитураты продолжают широко применяться как привычные,

предсказуемые и относительно безопасные средства. Но, в последние годы,

ведущее место занял пропофол, отличающийся своими уникальными фарма-

кокинетическими характеристиками и большой терапевтической широтой.

Поэтому в нашем исследовании у больных младшей и старшей возрастных групп для индукции общей анестезии и еѐ поддержания был использован пропофол, а в качестве антиноцицептивной защиты применялся центральный анальгетик фентанил.

Общая анестезия на основе пропофола и фентанила у пациентов млад-

шей (3-8 лет) и старшей (9-17 лет) возрастных групп применялась нами во время операций, направленных на устранение контрактур и деформаций та-

зобедренных суставов. Эти хирургические вмешательства характеризуются длительностью, высокой ноцицептивной импульсацией и продолжительным этапом послеоперационного наложения гипсовых повязок, во время которого необходимо поддерживать релаксацию мыщц и седацию. Длительность опе-

ративного вмешательства и анестезии представлены в таблице 30.

Таблица 30

Распределение больных по возрасту, продолжительности анестезии и

оперативного вмешательства в группах общей анестезии (n=45) (M±m)

4.1. Особенности техники и клиническая картина общей внутри-

венной анестезии у детей с ЦП

Утром, за 30-40 минут до транспортировки пациента в операционную,

в качестве премедикации внутримышечно вводились растворы атропина,

прометазина и мидазолама в возрастных дозировках (табл. 31).

96

Таблица 31

Дозы препаратов для премедикации индукции и поддержания

общей анестезии (n=45) (M±m)

При назначении премедикации больным с ЦП всех возрастов необхо-

димо соблюдать два принципиальных условия. Во-первых, премедикация должна обязательно включать бензодиазепин (диазепам, мидазолам). Это продиктовано тем, что большинство детей с ЦП негативно воспринимают любые медицинские манипуляции и могут быть аффективны. Но даже если ребѐнок внешне спокоен и с ним возможен вербальный контакт, попытки произвести венепункцию или другую болезненную манипуляцию приведут к усилению спастичности мышц, тем самым усугубят страдания пациента и со-

здадут дополнительные технические трудности для анестезиолога. Также надо учитывать, что в случае, когда пациент имеет длительный стаж приѐма антиспастических и антиконвульсантных препаратов, то разумным шагом будет увеличение на 20-25% дозы бензодиазепинов для премедикации, так как у таких пациентов возможно развитие толерантности к препаратам, дей-

ствующим в ГАМК-эргической зоне.

Во-вторых, у детей, страдающих ЦП, отмечается гиперсаливация из-за уменьшенной способности глотать слюну на фоне увеличенной секреции, что

97

диктует назначение в премедикацию препарата с М-холинолитической ак-

тивностью. Идеальный препарат для уменьшения саливации - это гликопир-

ролат, синтетический аналог атропина. Гликопирролат является самым мощ-

ным ингибитором секреции слюнных желѐз, практически не оказывает влия-

ния на ЦНС и при внутримышечном введении не вызывает тахикардии, од-

нако в Российской Федерации гликопирролат не сертифицирован. Самым распространѐнным препаратом для премедикации, несмотря на ряд побочных эффектов, остаѐтся атропин. У детей атропин может увеличить риск респира-

торной инфекции за счѐт уменьшения лѐгочной секреции, вызвать психомо-

торное возбуждение и тахикардию. Однако, эффект уменьшения секреции слюнных желѐз перевешивает отрицательные стороны использования атро-

пина в премедикации у больных с ЦП.

Принимая во внимание то, что методика операции предполагает прове-

дение остеотомии с целью периоперационной антибиотикопрофилактики им внутривенно однократно водился цефтриаксон в дозе 50 мг\кг.

После премедикации дети выглядели сонливыми, снижалась мышечная спастичность, особенно в верхних конечностях. Для венепункции и установ-

ки периферического катетера дополнительно использовали аппликационную

(контактную) анестезию кремом EMLA (эвтетическая смесь прилокаина и лидокаина).

Протокол анестезии. Индукцию анестезии осуществляли внутривен-

ным болюсным введением пропофола и фентанила. Кураризацию выполняли рокуронием и затем интубировали трахею. Искусственную вентиляцию лѐг-

ких проводили до конца операции в режиме IPPV газовой смесью воздуха с кислородом с контролем по парциальному давлению углекислого газа в кон-

це выдоха (PetCO2). Поддержание анестезии осуществляли постоянным вве-

дением пропофола перфузором под контролем степени угнетения ЦНС (BIS

индекс 40 - 60) по показаниям монитора BIS Vista Aspect Medical Systems.

Фентанил и рокуроний вводили болюсно, по мере необходимости. Средние дозы, использованных нами препаратов, представлены в таблице 31.

98

Инфузионная терапия. Инфузионная поддержка осуществлялась ком-

бинацией солевых растворов и 6% раствором гидрокисэтилированного крах-

мала (Инфукол, ЗерумВерк). Объѐм инфузии представлен в таблице 32. До начала операции всем пациентам с целью выяснения реакции на волемиче-

скую нагрузку и компенсации дефицита объѐма циркулирующей крови в те-

чение 15 – 20 минут проводили активную преинфузию кристаллоидов (0,9%

раствор натрия хлорида). Объѐм жидкости составлял 10 – 12 мл/кг. В даль-

нейшем ритм и темп инфузии регламентировался физиологической потреб-

ностью в жидкости, уровнем артериального давления и кровопотерей.

Таблица 32

Объѐм инфузии во время общей анестезии

у детей с ЦП (n=45) (M±m)

После перевода на ИВЛ производилась укладка больного в операцион-

ное положение на левый или правый бок. При этом нужно учитывать, что в результате медикаментозной ликвидации спастичности мышц конечностей

(пропофол, рокуроний) отмечается снижение ОЦК и вероятность выражен-

ных постуральных нарушений кровообращения. Поэтому поворот осуществ-

лялся плавно и только после преинфузии. Необходимо отметить, что у боль-

ных с ЦП имеется высокий риск возникновения кожных трофических рас-

стройств. С учѐтом положения больного на операционном столе, необходимо обращать внимание на зоны риска развития пролежней. Это может быть об-

ласть передней поверхности коленных суставов, передне-верхних остей тазо-

вых костей и другие, соприкасающиеся с поверхностью операционного стола части тела ребѐнка. Поэтому необходимо проводить профилактику появле-

99

ния трофических расстройств путѐм подкладывания мягких валиков различ-

ной конфигурации.

Интраоперационная гипотермия – также существенная проблема. Дети с ЦП быстро теряют тепло и дальнейшее нахождение в операционной с по-

следующим изменением положения тела при многоуровневой ортопедиче-

ской операции с гипсованием приводят к увеличению потери тепла. С целью профилактики гипотермии у всех пациентов мы использовали для ИВЛ низ-

кие потоки свежих газов (1 л/мин), нагревание внутривенных жидкостей (GE Healthcare enFlow и SAHARA-III) и применяли активные методы согревания конвективным потоком воздуха (WARM TOUCH 5900W) с контролем базис-

ной температуры тела.

Экстубировали больных после восстановления адекватного объѐма са-

мостоятельного дыхания, но на фоне введения седативных доз пропофола

(BIS индекс 70 - 75). Инфузию пропофола прекращали после того, как убеж-

дались в отсутствии признаков ларингоспазма. Уровень пробуждения после экстубации оценивали на 5-й, 10-й, 15-й и 20-й минутах по шкале Aldrete.

При изучении изменений гемодинамики, насыщения гемоглобина кис-

лородом кислорода, парциального давления углекислого газа в конце выдоха данные первого этапа являлись исходными, в дальнейшем сравнения прово-

дились с этими значениями. Также у больных во время анестезии проводи-

лось определение кислотно-основного состояния, уровня глюкозы и лактата в венозной крови. Забор крови производили на следующих этапах:

перед операцией (исходные показатели)

в конце операции.

Результаты исследований сравнивали с исходными данными, получен-

ными перед операцией. Показатели центральной гемодинамики и газового состава крови у больных на этапах анестезии и операции представлены в табл.33 и на рис. 7 и 8, а данные кислотно-основного состояния и метаболиз-

ма в табл. 34 и на рис. 9.

100