диссертации / 100

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ДИОРДИЕВ АНДРЕЙ ВИКТОРОВИЧ

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

У ПАЦИЕНТОВ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

14.01.20 – АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание учѐной степени

доктора медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Айзенберг Владимир Львович

Москва – 2014

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ЦП - церебральный паралич ПОКД - послеоперационная когнитивная дисфункция

ЧСС – частота сердечных сокращений МО и УО – минутный и ударный объѐмы сердца СИ и УИ – сердечный и ударный индексы

ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление ЧД – частота дыхания АД - артериальное давление

АД ср. - среднее артериальное давление

SрO2 – насыщение артериальной крови O2 по данным пульсовой оксиметрии ИВЛ - искусственная вентиляция легких ЦНС – центральная нервная система ОЦК – объѐм циркулирующей крови МК - мозговой кровоток ВЧД - внутричерепное давление об.% - объѐмные проценты ЭКГ – электрокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

BIS - биспектральный индекс

PetCO2 - парциальное давление СО2 на выдохе МАК – минимальная альвеолярная концентрация ВАШ – визуально-аналоговая шкала

CHEOPS - шкала боли детского госпиталя Восточного Онтарио НПВС – нестероидные противовоспалительные средства ОА - общая анестезия СНА - сбалансированная нейроаксиальная анестезия

СПА - сбалансированная периферическая анестезия

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр

Введение ……………………………………………...…………………………..5

Глава 1. Анестезия у детей с ЦП (современное состояние вопроса) …….....12

1.1.Определение, эпидемиология, этиология и классификация ЦП …...…12

1.2.Соматические особенности пациентов ……………………...………….18

1.3.Особенности многокомпонентной анестезии. Ингаляционная и неингаляционная анестезия. Регионарные блокады в комплексе сбалансированной анестезии у пациентов с ЦП …………………...……………………………….22

1.4.Послеоперационное обезболивание у детей с ЦП ………………..…....45

1.5.Когнитивная дисфункция: факторы риска и негативные эффекты ане-

стезии ……..…………………………...…………………………………………53

1.6.Заключение ………………………………………….……………………58

Глава 2. Общая характеристика больных и клинического материала. Объѐм и методы исследований ………………….………………………………………..59

2.1.Характеристика пациентов …………………………………………..…..60

2.2.Методы и объѐм исследований …….………...……………………..…...63

Глава 3. Реакция показателей центральной гемодинамики на физическую нагрузку у детей с ЦП ………………………..……………….…….….……….80

3.1.Результаты антропометрического исследования …………………..…..81

3.2.Оценка результатов исследования центральной гемодинамики ……...82

3.3.Заключение …..………..…………………………………………….........92

Глава 4. Эффективность и безопасность общей анестезии во время ортопедических операций у детей с ЦП ………………………………….…………...95

4.1.Особенности техники и клиническая картина общей внутривенной ане-

стезии у детей с ЦП ……………………………………………..…..................96

4.2.Адекватность общей анестезии на основе пропофола и фентанила у де-

тей двух возрастных групп ………………………………………………...….108

4.3.Заключение ……………………………………………………………...113

Глава 5. Сбалансированная нейроаксиальная анестезия во время ортопедических операций у детей с ЦП ………………………………………………..115

5.1. Особенности техники и клинической картины сбалансированной

3

нейроаксиальной анестезии у детей с ЦП …………………………………....115

5.2.Сравнительная характеристика сбалансированной нейроаксиальной анестезии у детей разного возраста ...……………………………………...…136

5.3.Заключение ………………………………………………………….......141

Глава 6. Сбалансированная периферическая регионарная анестезия у детей с ЦП ………………………………………………………………...…………….143

6.1.Особенности техники и клиническая картина сбалансированной периферической регионарной анестезии у детей с ЦП …………………………..145

6.2.Сравнительная характеристика сбалансированной периферической регионарной анестезии у детей разного возраста ………………………….......165

6.3.Заключение ………………………………………………………….......169

Глава 7. Сравнительная оценка адекватности методик общей анестезии, сбалансированной нейроаксиальной и периферической анестезий у детей двух возрастных групп ………………………………………………………………171

Глава 8. Послеоперационный период у детей, перенѐсших реконструктивные хирургические вмешательства. Анализ ранних послеоперационных когни-

тивных дисфункций у детей с ЦП …………………………...…...…….…….178

8.1.Оценка результатов исследования интенсивности послеоперационного болевого синдрома и эффективности анальгезии у пациентов двух возрастных групп после общей анестезии …………………………………………....178

8.2.Интенсивность послеоперационного болевого синдрома и эффективность анальгезии у пациентов двух возрастных групп после сбалансированной нейроаксиальной анестезии .…………………………………………......184

8.3.Сравнительная оценка эффективности и безопасности различных методик послеоперационной анальгезии ………………………………………….191

8.4.Анализ ранних когнитивных дисфункций у детей с церебральным параличом после сбалансированной регионарной анестезии …………………195

Заключение ………………………….……………………………………..….199

Выводы ……………………………………………….…………………….….216

Практические рекомендации ………………………………….……………217

Библиография ………………………………………...………………….…..219

4

Введение

Актуальность исследования. В структуре детской инвалидности в развитых странах ведущее место занимает детский церебральный паралич,

распространѐнность которого в мире составляет 1,7 - 7 на 1000 младенцев с нормальным весом при рождении [265, 267]. Тенденция к увеличению забо-

леваемости церебральным параличом (ЦП) связана с активным внедрением в здравоохранение программ, направленных на выхаживание недоношенных младенцев, родившихся с низкой (менее 1500 грамм) и экстремально низкой

(до 500 грамм) массой тела. Известно, что у недоношенных детей частота ЦП составляет 1%, при этом у новорождѐнных с массой тела менее 1500 грамм распространѐнность ЦП увеличивается до 15-25%, а при экстремально низ-

кой массе тела менее 1000 грамм – достигает 25-50% [237, 253]. В настоящее время в России зарегистрировано более 13 миллионов инвалидов, из них бо-

лее 500 тысяч – дети. В структуре первичной детской инвалидности ЦП за-

нимает – 24,2%.

До середины двадцатого века многие дети, страдающие церебральным параличом, не доживали до зрелого возраста. Сегодня, благодаря внедрению в практику новейших методов лечения и постоянному совершенствованию медицинского обслуживания, реабилитационных и вспомогательных техно-

логий, от 65% до 90% детей могут рассчитывать на нормальную взрослую жизнь [131, 145]. Такое увеличение продолжительности жизни зачастую со-

провождается увеличением медицинских и функциональных проблем, неко-

торые из которых возникают в относительно раннем возрасте. Вместе с тем у большинства пациентов подверженных ЦП наблюдается преждевременное истощение компенсационных резервов организма. Такое положение вещей определено дополнительным напряжением практически всех систем орга-

низма, требующих в 3-5 раз больше энергии [99, 262]. Задержки в развитии,

которыми часто сопровождается ЦП, приводят к тому, что органы и системы ребѐнка вынуждены работать со значительной перегрузкой [53, 301]. Как

5

следствие, функция сердечно-сосудистой и дыхательной систем существенно страдают.

Степень инвалидизации при ЦП может быть уменьшена с помощью ре-

конструктивных хирургических вмешательств. Вместе с тем анестезиологи-

ческое обеспечение этих операций характеризуется рядом особенностей, ко-

торые изучены недостаточно. Не выяснены причины и характер нарушений центральной гемодинамики во время анестезии. Не разработаны четкие пока-

зания к использованию методик как общей, так и регионарной анестезии. На сегодняшний день для интраоперационного обезболивания у детей с цере-

бральным параличом доминирует концепция многокомпонентной общей анестезии, требующая, как правило, использования миорелаксантов и искус-

ственной вентиляции лѐгких. Это увеличивает риск периоперационных ды-

хательных и гемодинамических расстройств. Естественно нельзя признать принципиально правильным наличие одного метода обезболивания для раз-

личных видов операций, особенно ортопедохирургических. Регионарные блокады, как компонент сбалансированной анестезии целесообразно исполь-

зовать во время операций у детей с ЦП. Однако, описанные в специальной литературе показания и противопоказания к использованию регионарных блокад у этой категории пациентов содержат ряд противоречивых сведений или изложены недостаточно. Главное, отсутствуют данные, позволяющие су-

дить о влиянии различных методик анестезии на функционирование цен-

тральной гемодинамики в интраоперационный период.

Вопросы, связанные с наличием болевых ощущений, часто остаются незамеченными медицинскими работниками ввиду того, что пациенты с ЦП не могут описать степень болей и место их локализации. Они могут быть усугублены спастическим состоянием мышц [94, 144]. Боль может быть следствием проводимого лечения и является серьѐзной проблемой послеопе-

рационного периода, и она связанна не только с оперативным вмешатель-

ством, но и с мышечными спазмами, усиливающимися в послеоперационный период [173, 262]. Попытки обеспечить обезболивание только препаратами

6

центрального действия вызывают дополнительные трудности. Разработка и внедрение методик регионарной анестезии позволит обеспечить длительное обезболивание в отсутствии спастичности мышц оперированной конечности.

Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) стала вопросом повышенного внимания у анестезиологов. Известно, что наибольшее нейро-

токсическое действие препараты для анестезии оказывают на развивающийся мозг [32]. Но возникает ряд вопросов насколько представляет опасность для развития детей применение анестетиков. Особенно это касается больных с врождѐнными неврологическими заболеваниями, у которых когнитивные нарушения после анестезии могут прогрессировать или протекать более дли-

тельно. У пациентов с ЦП поражены те же невральные структуры, на кото-

рые действуют и препараты для анестезии. Они оказывают дополнительное нейротоксическое действие и могут увеличивать дефицит когнитивных функций. Появляется вероятность того, что в результате оперативного вме-

шательства у больных улучшится работа опорно-двигательного аппарата, но снижение когнитивных функций в результате операции и анестезии умень-

шит возможности для их обучения и социальной адаптации. Поэтом решение этих проблем играет важную роль в выборе анестезии пациентам с ЦП.

Таким образом, разработка техники и чѐтких показаний к использова-

нию сбалансированной регионарной анестезии у детей с церебральным пара-

личом, изучение клинического течения анестезии и еѐ влияние на централь-

ную гемодинамику, определение степени послеоперационных когнитивных дисфунций и разработка оптимальных методов послеоперационного обезбо-

ливания является весьма актуальной проблемой, продиктованной как необ-

ходимостью решения ряда научных проблем, так и острейшими нуждами здравоохранения.

Цели и задачи исследования. Целью настоящих исследований являет-

ся оптимизация эффективности и обеспечение безопасности периоперацион-

ного обезболивания у детей с церебральным параличом на основе сбаланси-

рованной регионарной анестезии.

7

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие

задачи:

1.Определить условия и технические возможности проведения регионарных нейроаксиальных и периферических блокад в комплексе сбалансирован-

ной анестезии у пациентов с ЦП. Определить показания и противопоказа-

ния для данного вида обезболивания.

2.Изучить характер компенсаторных реакций центральной гемодинамики у детей разных возрастных групп в состоянии покоя и при стандартной фи-

зической нагрузке с целью прогнозирования нарушений центральной ге-

модинамики во время оперативных вмешательств и анестезии.

3.Описать клиническое течение общей анестезии с ИВЛ у детей с ЦП, опре-

делить еѐ эффективность и характер нарушений гемодинамического про-

филя во время и после операции.

4.Охарактеризовать клиническое течение и адекватность сбалансированной анестезии на основе нейроаксиальных и периферических регионарных блокад при оперативных вмешательствах у детей со спастическим пара-

личом. Оценить показатели центральной гемодинамики с учѐтом предло-

женных объѐмов инфузионной терапии.

5.Оценить послеоперационный период с точки зрения адекватности регио-

нарной анальгезии, профилактики осложнений и качества жизни опериро-

ванных детей в сравнении с больными, получившими системные анальге-

тики.

6.Изучить ранние когнитивные нарушения у детей, перенѐсших ортопеди-

ческие операции под сбалансированной регионарной анестезией.

7.На основе результатов исследований разработать методические подходы к анестезиологическому обеспечению ортопедохирургических вмеша-

тельств у детей с данной неврологической патологией.

Научная новизна состоит в том, что впервые определена возможность и усовершенствована техника методов регионарной анестезии с помощью УЗ

– сканирования и применения электростимуляционных катетеров для боль-

8

ных с церебральным параличом. Впервые оценена эффективность и безопас-

ность сбалансированной регионарной анестезии у детей с ЦП. Установлен базисный уровень показателей центральной гемодинамики и проведѐн анализ еѐ реакций на физическую нагрузку у пациентов разного возраста. Впервые изучены варианты нарушений центральной гемодинамики во время общей и сбалансированной регионарной анестезии у детей со спастическим парали-

чом. Впервые изучены ранние когнитивные дисфункции у детей после про-

ведѐнных операций под сбалансированной регионарной анестезией. Опреде-

лены методические подходы к расчѐтами инфузионной терапии и потребно-

стям в фармакологических средствах при ортопедических операциях под сбалансированной регионарной анестезией. Разработаны методы послеопе-

рационного продлѐнного обезболивания для детей с помощью центральных или периферических катетеров.

Теоретическая значимость и практическая ценность работы.

1. Выдвинутые в диссертации положения формируют новые представ-

ления о возможностях использования регионарной анестезии у детей с ЦП.

2. Разработка метода сбалансированной регионарной анестезии для де-

тей позволила расширить возможности для проведения длительных и трав-

матичных операций у данной категории больных.

3. Получена новая научная информация о влиянии спастического пара-

лича на центральную гемодинамику у детей разных возрастных групп и по-

казана возможность коррекции выявленных нарушений инфузионной тера-

пией.

4. Изучено влияния различных схем интра-и послеоперационного обез-

боливания на течение послеоперационного периода. Представлены измене-

ния когнитивных функций в до- и послеоперационный период.

5. Разработанные методики анестезии для детей, страдающих ЦП поз-

воляе улучшить качество анестезиологической помощи во время оператив-

ных вмешательств. Предложенные методы сбалансированной регионарной анестезии могут применяться врачами-анестезиологами в практике много-

9

профильных больниц. Материалы работы включены в программу повышения квалификации врачей-анестезиологов, изложены в 2 методических рекомен-

дациях (2010, 2012 г. г.) и одной монографии. Предложенные методы сбалан-

сированной регионарной анестезии внедрены в практику отделений анесте-

зиологии и реанимации НПЦ детской психоневрологии г. Москвы и Москов-

ской областной детской клинической травматолого-ортопедической больни-

цы. Материалы диссертации введены в программу усовершенствования вра-

чей по детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены:

1. На IV Российском конгрессе "Педиатрическая анестезиология и ин-

тенсивная терапия" (г. Москва 2007 г.).

2. На VI международном симпозиуме "Актуальные вопросы черепно-

челюстнолицевой хирургии и нейропатологии" (г. Москва, 2008 г.).

3. На V Российском конгрессе "Педиатрическая анестезиология и ин-

тенсивная терапия" (г. Москва 2009 г.).

4. На заседании общества анестезиологов и реаниматологов г. Москвы

(2011 г.).

5. На VI конгрессе педиатров России (г. Москва 2011 г.).

6. На конференциях детских анестезиологов-реаниматологов ДЗ г.

Москвы (2009, 2012 г. г.).

7.На X научно-практической конференция "Безопасность больного в анестезиологии и реанимации" (г. Москва, 2012 г.).

8.На II ежегодной междисциплинарной научно-практической конфе-

ренции с международным участием "Детский церебральный паралич и дру-

гие нарушения движения у детей" (г. Москва, 2012 г.).

9.На XX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»

(г. Москва, 2013).

10.На X юбилейной всероссийской научно-методической конференции

смеждународным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в

10