диссертации / 81

201

ТЦЗ оказывал на уровень СРБ, что совпадает с данными других авторов,

согласно которым его уровень снижается до нормальных значений через 2

недели после первой инфузии препарата, а начиная с 6-й/10-й недели и по 24-

ую полностью нормализуется [276, 278-284, 409]. В широкомасштабных клинических исследованиях “OPTION”, “TOWARD”, “RADIATE” и “AMBITION”, показано, что изменение концентрации СРБ и других сывороточных маркеров воспаления зависит от уровня и продолжительности циркуляции в крови ТЦЗ [280-282]. В нашем исследовании, при терапии ТЦЗ отмечена тенденция к снижение содержания в сыворотке крови энзима являющегося одним из главных звеньев в процессах деструкции матрикса

MMП-3, что подтверждается данными P.Garnero и соавт., предполагающими,

что данный эффект носит дозозависимый характер [287].

J.Yamаna и соавт. установили особенности цитокинового профиля пациентов с РА находившихся на терапии ТЦЗ. Применение ТЦЗ значительно снижает концентрации IL-2, -7, -8, -12, TNF-α и GM-CSF [410]. В нашем исследовании

к24 неделе снижается содержание всех исследуемых цитокинов.

Наибольшее внимание, при исследовании влияния ТЦЗ на цитокиновый профиль больных РА уделяется изменению уровня IL-6. Повышение сывороточного уровня IL-6, в начале терапии ТЦЗ, связано не с увеличением продукции данного цитокина, а с нарушением его клиренса вызванного блокадой IL-6R. Однако, как и в большинстве исследований, на 24-й неделе терапии ТЦЗ, в нашей работе прослеживалась четкая тенденция к снижению концентрации IL-6, причем у ≈15% больных ее значения приближались к условной норме [281, 285].

J.Yamna и соавт. предлагают использовать в качестве индикатора хорошего ответа на терапию снижение на 40% от базального уровня IL-2, -7, -10, -12, GM-CSF, IFN-γ при терапии ТЦЗ и IL-6, -12 и MCP-1 ингибиторами

TNF-α [410]. В работе S. Kavashiri и соавт. высокопозитивные уровни IgM

РФ, определявшиеся у больных РА до назначения препарата являлись эффективным серологическим маркером для прогнозирования достижения

202

ремиссии болезни по индексу CDAI через 24 недели после начала терапии ТЦЗ [277]. Согласно результатам регрессионного анализа, из 33 биомаркеров отобраны наиболее “сильно” связанные с наличием клинического ответа на данный препарат: протеолитический фермент, участвующего в деградации хряща ММП-3, основной фактор неоангиогенеза VEGF и АЦЦП. Эти данные позволили создать МДИ, позволяющий с достаточной долей вероятности прогнозировать клинический ответ, у пациентов с РА при терапии ТЦЗ.

Таким образом, многопараметрический анализ протеомных биомаркеров является не только важным инструментом для изучения иммунопатогенетических механизмов заболевания, но и для идентификации индивидуальных профилей аутоантител, белков острой фазы воспаления,

показателей костного и хрящевого метаболизма, цитокинов, хемокинов,

ростовых факторов, что позволяет на качественно новом уровне проводить раннюю диагностику, оценку активности патологического процесса и прогноза заболевания, а также предсказывать эффективность применения ГИБП при РА.

203

ВЫВОДЫ

1. Среди лабораторных маркеров ревматоидного артрита наилучшими

показателями диагностической специфичности и отношения правдоподобия положительного результата обладают антитела к циклическому

цитруллинированному пептиду, диагностической чувствительности -

антитела к модифицированному цитруллинированному виментину. При раннем ревматоидном артрите IgA ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду и модифицированному

цитруллинированному виментину демонстрируют меньшую

диагностическую чувствительность по сравнению с поздними стадиями

заболевания. Одновременная оценка концентраций IgM/IgA

ревматоидных факторов, антител к циклическому цитруллинированному пептиду и модифицированному цитруллинированному виментину значительно увеличивает диагностическую чувствительность исследования. 2. Повышение уровня аутоантител в сыворотках больных ревматоидным артритом, ассоциируется с клинико-лабораторными показателями активности и рентгенологическим прогрессированием заболевания. При раннем ревматоидном артрите содержание IgM ревматоидного фактора коррелирует с числом припухших суставов; антител к циклическому цитруллинированному пептиду - с числом болезненных суставов; антител к модифицированному цитруллинированному виментину – с С-реактивным белком. При развернутом ревматоидном артрите концентрация IgM

ревматоидного фактора коррелирует с С-реактивным белком; IgA

ревматоидного фактора - со скоростью осаждения эритроцитов; антител к циклическому цитруллинированному пептиду - с числом болезненных суставов. Уровень IgM ревматоидного фактора на II-IV рентгенологических стадиях заболевания достоверно превышает таковой на I-ой. Увеличение концентраций антител к циклическому цитруллинированному пептиду и

204

модифицированному цитруллинированному виментину ассоциируется с

развитием эрозивного поражения суставов.

3.Увеличение сывороточных концентраций белков острой фазы воспаления отражает активность ревматоидного артрита. На ранней стадии заболевания DAS28 коррелирует с уровнем кальпротектина, а при ревматоидном артрите длительностью более 6 месяцев с С-реактивным белком.

4.Прогрессирование ревматоидного артрита сопровождается повышением сывороточных уровней маркеров костного и хрящевого метаболизма. На IV рентгенологической стадии заболевания возрастают

уровни RANKL и СОМP. На ранней стадии ревматоидного артрита с

показателями клинико-лабораторной активности положительно

коррелирует концентрация RANKL, на развернутой - матриксной металлопротеиназы-3.

5.Прогрессирование ревматоидного артрита сопровождается

особенностью развернутой и поздней стадий заболевания является тесная взаимосвязь синтеза антивоспалительных, Th2 цитокинов, хемокинов - с

продукцией макеров деструкции костной /хрящевой ткани, а уровней провоспалительных, Th1, Th2 цитокинов, колонистимулирующих факторов

- с активностью ревматоидного артрита.

6. Терапия инфликсимабом, ритуксимабом, тоцилизумабом вызывает у пациентов с ревматоидным артритом достоверное снижение скорости осаждения эритроцитов и С-реактивного белка. Применение ритуксимаба и тоцилизумаба сопровождается снижением уровня IgM/IgA ревматоидных факторов и антител к модифицированному цитруллинированному

205

виментину, а инфликсимаба - только уровня IgM ревматоидного фактора.

Тоцилизумаб и ритуксимаб индуцируют уменьшение концентраций всех функциональных классов цитокинов, в отличие от инфликсимаба не влияющего на уровни Th17 цитокинов, стромальных и ангиогенных факторов.

8. Сывороточные уровни С-реактивного белка, IgM ревматоидного фактора,

антител к цитруллинированным белкам, провоспалительных,

антивоспалительных, Th1, Th2 цитокинов и колонистимулирующих факторов соответствуют концентрациям данных биомаркеров в синовиальной жидкости, отражая тем самым развитие хронического воспалительного поражения суставов при ревматоидном артрите.

9. Позитивный по антителам к цитруллинированным белкам клинико-

лабораторный субтип ревматоидного артрита, в отличие от негативного по данному показателю субтипа , характеризуется более высокими уровнями аутоантител (IgM/IgA ревматоидных факторов), провоспалительных (TNF-

α, IL-15), антивоспалительных (IL-1rа,-2,-5,-9-10,-12, эотаксина) цитокинов,

колонистимулирующего фактора GM-CSF и хемокина MCP-1.

10. Созданные многопараметрические лабораторные индексы, основанные на определении уровней аутоантител, острофазовых белков, маркеров костного и хрящевого метаболизма, цитокинов, обладают значительно более высокой клинической информативностью для ранней диагностики,

оценки активности патологического процесса и прогнозирования ответа на терапию геено-инженерными биологическими препаратами при ревматоидном артрите, по сравнению с классическими униплексными показателями.

206

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Обнаружение в сыворотках больных повышенных уровней IgM/IgA РФ и/или АЦЦП, рекомендуется использовать в качестве лабораторных критериев диагностики РА. Определение АМЦВ является полезным дополнительным серологическим тестом у IgM/IgA РФ- и/или АЦЦП-

негативных пациентов. Для диагностики раннего РА наиболее полезным является применение МДИ на основе измерения концентраций СРБ, АЦЦП,

IL-6, IFN-γ, IP-10 и GM-CSF.

2.МДИ включающий определения уровней IL-1β,-6-15, TNF-α MCP-1и FGF-2

рекомендуется применять в качестве дополнительного иммунологического теста при оценке активности РА.

3.Повышение уровней АЦЦП, АМЦВ, sRANKL, СОМP в сывороке крови при РА следует рассматривать как лабораторный маркер развития тяжелого деструктивного поражения суставов.

4.Для прогнозирования эффективности терапии РА - ИНФ, РТМ и ТЦЗ целесообразно использовать МДИ созданные на основе измерения базальных уровней: СРБ, IL-12, -9, -17; IgM РФ, IL-1ra,-10, G-CSF, VEGF и

АЦЦП, ММП-3, VEGF соответственно.

207

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

210

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Harris E.D. Rheumatoid Arthritis: pathophysiology and implication for therapy // N. Engl. J. Med.-1990. - Vol. 322. - P. 1277-1289.

2.Ревматология. Национальное руководство. / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А.

Насоновой, М.: ГЭОТАР-Медиа - 2008. – 737 с.

3.McInnes I.B., Schett G. The pathogenesis of rheumatoid arthritis // N. Engl. J. Med. - 2011. - Vol. 365. - P. 2205-2219.

4.Samuels J., Ng Y.S., Coupillaud C. et al. Impaired early B cell tolerance in patients with rheumatoid arthritis // J. Exp. Med. – 2005. - Vol. 201. - P. 16591667.

5.Brennan F.M., McInnes I.B. Evidence that cytokines play a role in rheumatoid arthritis // J. Clin. Invest. – 2008. - Vol. 118. - P. 3537-3545.

6.Kim J.M., Weisman M. H. When does rheumatoid arthritis begin and why do we need to know? // Arthritis Rheum. – 2000. – Vol. 43 (3). P. 473-484.

7.Carrasco R., Barton A. Biomarkers of outcome in rheumatoid arthritis // Rheumatology Reports. – 2010. – Vol. 2 (1). P. 26-38.

8.Mease P.J. The potential roles for novel biomarkers in rheumatoid arthritis assessment // Clin. Exp. Rheumatol. – 2011. - Vol. 29. – P. 567-574.

9.Chandra P.E., Sokolove J., Hipp B.G. et al. Novel multiplex technology for diagnostic characterization of rheumatoid arthritis [Электронный ресурс] // Arthritis Research&Therapy. – 2011. – Vol.13 (3). - Режим доступа: http://arthritis-research.com/content/13/3/r102.

10.Taylor P., Gartemann J., Hsieh J. et al. A systematic review of serum biomarkers anti-cyclic citrullinated peptide and rheumatoid factor as tests for rheumatoid

arthritis [Электронный ресурс] // Autoimmune Dis. – 2011. Vol. – 2011. -

Режим доступа: http://dx.doi.org/10.4061/2011/815038.

11. Aletaha D., Neogi T., Silman A. et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria // Arthritis Rheum. – 2010. - Vol. 62. - P. 2569–2581.