диссертации / 62

291

При выборе последовательности применения методов диагностики ИПН мы исходили в первую очередь из их доступности – входящие в СДИПН традиционные клинические, лабораторные и инструментальные исследования могут использоваться в большинстве хирургических стационаров различной мощности. Выбор СРБ и ПКТ на последующих этапах диагностики ИПН объясняется их неинвазивностью и достаточно высокой информативностью. Но, к сожалению, эти диагностические тесты остаются достаточно дорогими и возможность их использования есть не во всех клиниках. КТ-исследование с анализом анизотропии тканей поджелудочной железы является наиболее информативным для диагностики ИПН, но использование метода ограничено доступностью как компьютерной томографии, так и предлагаемой методики. Кроме того, при выполнении КТ существуют известные ограничения в виде тяжести общего состояния больного с панкреонекрозом, допустимой кратности выполнения исследования и др. ТИАБ обладает наибольшей специфичностью среди сравниваемых доступных методов, то есть позволяет при наличии микрофлоры в окрашенном мазке достоверно установить диагноз инфицированного панкреонекроза. В связи с инвазивностью данного метода его следует использовать в случаях, когда исчерпаны все другие неинвазивные диагностические возможности. Кроме того, ТИАБ, также как и СДИПН, хорошо зарекомендовали себя в условиях дефицита времени, существующего при предполагаемом инфицировании панкреонекроза у большинства больных.

В результате использования «Клинического алгоритма диагностики инфицированного панкреонекроза» нами отмечено некоторое улучшение в сроках диагностики панкреатической инфекции, а также связанной с этим оптимизации лечебной тактики. Уменьшилось количество ранних «открытых» операций с 15,5%

случаев (1995-2000 гг.) до 6,7% (2008-2009 гг.) (P=0,017; двухсторонний точный критерий Фишера), клинически значимо уменьшилось число поздних (несвоевре-

менных) операций с 10,4% (1995-2000 гг.) до 4,7% (2008-2009 гг.) (P=0,068; двух-

сторонний точный критерий Фишера). Уменьшилось также число случаев системных осложнений (СПОН, сепсис) у больных с ТОП в различные периоды ис-

292

следования с 34,7% (1995-2000 гг.) до 23,5% (2008-2009 гг.) (P=0,032; двухсто-

ронний точный критерий Фишера).

Известно, что в случае верификации инфицированного панкреонекроза показано хирургическое лечение. В настоящее время остается открытым вопрос оптимальной хирургической тактики при инфицированном панкреонекрозе, так как приводимые в литературе данные о результатах применения различных способов лечения довольно противоречивы, а эффективность их недостаточна. Особенно остро стоит проблема лечения наиболее тяжелой формы ОП – распространенного неограниченного инфицированного панкреонекроза, когда гнойно-некротический процесс захватывает в забрюшинном клетчаточном пространстве три и более анатомических области (парапанкреатическую клетчатку, паранефрон, параколон). Пациенты с распространенным неограниченным ИПН являются самым тяжелым контингентом в лечении ТОП. На этот контингент приходится максимум летальных исходов, что связано с колоссальным объемом гнойно-некротического процесса в забрюшинной клетчатке и поджелудочной железе. Выполнение ранних операций на высоте интоксикации и панкреатогенного шока приводит к летальному исходу в ближайшем послеоперационном периоде. В то же время необоснованно длительная задержка хирургического пособия при ИПН приводит к генерализации инфекционных осложнений и развитию сепсиса. Выбор метода хирургического лечения тяжелого острого панкреатита зависит от клинического течения заболевания и характера поражения поджелудочной железы. Требование к хирургической санации при инфицированном панкреонекрозе может быть сформулировано как адекватная некрсеквестрэктомия и полноценное дренирование, которое может быть достигнуто у отдельных больных с помощью альтернативных (миниинвазивных) методик, но в некоторой части требующих «открытых» вмешательств и санаций в программируемом режиме.

Наша клиника придерживается дифференцированной тактики лечения больных с ТОП в зависимости от распространенности, ограниченности некротической деструкции, факта инфицирования, реальных возможностей консерватив-

293

ных и хирургических методов лечения. При этом все инфицированные формы панкреонекроза независимо от степени распространенности некротического процесса и выраженности полиорганной недостаточности являются показанием для проведения хирургического вмешательства. Оценивая эффективность хирургического лечения панкреонекроза мы использовали критерии, позволяющие исключить из исследования больных, смерть которых наступила вне прямой связи с используемыми хирургическими методами. Этими критериями явились: 1) панкреатогенный шок и некорректируемый СПОН, явившихся причиной смерти больного в ближайшие 3 суток после первой операции; 2) профузное аррозивное кровотечение, либо ДВС-синдром, приведшие к геморрагическому шоку с летальным исходом; 3) «эксвизитные» причины, когда смерть больного наступила после полной ликвидации гнойно-некротического процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве. В этих случаях мы также как и С.Г. Шаповальянц с соавт. (2010) при аутопсии выявляли грануляции и рубцы на месте гнойного очага, а причиной смерти являлись: распространенный острый инфаркт миокарда, массивная тромбоэмболия ветвей легочной артерии, острое нарушение мозгового кровообращения, обширная нозокомиальная пневмония и др. [150].

В течение прошедших 17 лет наши взгляды на хирургическое лечение тяжелого острого панкреатита претерпевали естественную эволюцию. В начале изучаемого периода в целом преобладали «открытые» операции, выполняемые путем лапаротомии и (или) люмботомии. Начиная с 1998 года, когда было выполнено первое пункционное дренирование ОЖО под УЗ-контролем, нами все шире начали использоваться миниинвазивные методы хирургического лечения. Пункции и дренирование под УЗ-контролем начали использоваться раздельно и вместе с другим миниинвазивным методом – лечебной лапароскопией, шире начала использоваться ЭПСТ при билиарном панкреатите. Причем в первом изучаемом периоде (1995-2000 гг.) из миниинвазивных вмешательств преобладала лечебная лапароскопия, во втором периоде (2001-2005 гг.) значительно чаще начали использоваться чрескожные вмешательства под УЗ-контролем. Третий период (2006-2009

294

гг.) ознаменовался внедрением тактики комбинированного этапного хирургического лечения панкреонекроза, которая предполагает последовательное использование первого миниинвазивного этапа и открытых хирургических вмешательств (2 этап) при неэффективности миниинвазивного лечения. В четвертом периоде (2010-2011 гг.) наши тактические подходы в хирургическом лечении ТОП остались прежними, с той лишь разницей по сравнению с третьим периодом, что в связи в внедрением разработанных нами Методических рекомендаций по диагностике и лечению ОП [75] миниинвазивный этап в ряде случаев начинался в других хирургических стационарах Гомельской области.

Нами проведено исследование эффективности этапного комбинированного хирургического лечения панкреонекроза по сравнению с традиционными «открытыми» операциями. Обоснованием этапной комбинированной хирургической тактики явились данные, что однократного оперативного пособия при распространенном остром некротизирующем панкреатите недостаточно и санация гнойнонекротических очагов должна осуществляться путем этапных некрсеквестрэктомий. Миниинвазивный этап позволяет проводить постепенное, щадящее вмешательство на гнойно-некротические очаги. При этом первоочередное значение отдается дренированию этих зон, а не радикальному удалению, сопряженному с рядом осложнений, имеющих прямую связь с летальным исходом (кровотечение, образование свищей, развитие сепсиса). Минимальный характер вмешательства на первом этапе хирургического лечения позволяет стабилизировать состояние больных, уменьшить агрессию на органы-мишени (сердце, легкие, почки). Данная технология имеет важное значение при распространенном ИПН. Миниинвазивный этап в этих условиях является определенным этапом предоперационной подготовки тяжелого больного к более обширному вмешательству.

О преимуществах тактики последовательного применения чрескожных и традиционных хирургических вмешательств при распространенном неограниченном панкреонекрозе свидетельствует клинически значимое снижение числа тяжелых неограниченных гнойно-септических осложнений: СПОН, сепсис, ДВС-

295

синдром – в 71,4% случаев в контрольной группе, 48,6% – в основной группе (P=0,058; двухсторонний точный критерий Фишера). Выявлено статистически значимое различие между группами по числу аррозивных кровотечений и дигестивных свищей. Частота развития аррозивных кровотечений в первой группе составила 34,3%, во второй группе – 10,8% (P=0,023; двухсторонний точный критерий Фишера), дигестивных свищей 25,7% и 5,4% соответственно (P=0,022; двухсторонний точный критерий Фишера). Частота развития тяжелого сепсиса у больных контрольной группы – 54,3%, основной – 29,7%, что является клинически значимым (P=0,055; двухсторонний точный критерий Фишера). Летальность в контрольной группе составила 40,0% (14 из 35 пациентов, включенных в исследование), в основной группе – 16,2% (шесть больных из 37) (P=0,035; двухсторонний точный критерий Фишера).

Таким образом, мы считаем, что хирургическое лечение при тяжелом остром панкреатите должно состоять из нескольких этапов. Первый этап – дренирование стерильных или инфицированных острых жидкостных скоплений парапанкреатической клетчатки под ультразвуковым контролем; второй этап – лапаротомия и (или) люмботомия с этапными некрсеквестрэктомиями – при неэффективности первого этапа хирургического лечения распространенного инфицированного панкреонекроза. Комбинирование миниинвазивного лечения с выполнением «открытых» хирургических вмешательств по показаниям позволяет улучшить результаты лечения больных с тяжелым острым панкреатитом.

Предложенный нами способ 3D-реконструкции КТ-изображений, а также трехмерной КТ-фистулографии при панкреонекрозе позволяет лучше визуализировать зону панкреатической деструкции, определить оптимальную тактику хирургического лечения. Методика позволяет улучшить объективное представление о форме и поверхности секвестров парапанкреатической клетчатки в дренируемой полости за счет улучшения возможностей сегментации – выделение зоны интереса в общем объеме изображения с сохраняющейся возможностью манипуляций с данными по объему, используя ротацию и увеличение лоцированных структур.

296

Разработанная нами методика трехмерного моделирования распространенного панкреонекроза позволила оптимизировать выбор оперативного доступа к очагу панкреатической инфекции, определение объема некрсеквестрэктомии, способов дренирования парапанкреатической и забрюшинной клетчатки. Трехмерное компьютерное виртуальное моделирование перед операцией позволяет более точно определить пространственные соотношения органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

В целом, оптимизация хирургического лечения больных с тяжелым острым панкреатитом, разработка и внедрение тактики этапного комбинированного хирургического лечения позволили снизить послеоперационную летальность среди пациентов с панкреонекрозом. По нашим данным послеоперационная летальность среди больных с ТОП в период 1995-2000 гг. составила 27,5% (умерли 36 из 131 оперированного больного); в период 2001-2005 гг.– 17,6% (умерли 42 из 239) (P=0,033; двухсторонний точный критерий Фишера); в период 2006-2009 гг. – 13,9% (умерли 28 из 201) (P=0,003 с первым периодом, двухсторонний точный критерий Фишера); в период 2010-2011 гг. – 12,4% (умерли 13 из 105) (P=0,006 с

первым периодом, двухсторонний точный критерий Фишера).

Итак, целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с тяжелым острым панкреатитом путем разработки принципов комплексного компьютерного прогнозирования, профилактики, диагностики и лечения инфицированного панкреонекроза. В таблице 65 приведены итоговые результаты лечения больных с тяжелым острым панкреатитом в нашей клинике за семнадцатилетний период (1995-2011 гг.).

Использование оптимизированной лечебно-диагностической тактики на основе раннего компьютерного прогнозирования, целенаправленной профилактики, более точной компьютерной диагностики ИПН и этапного комбинированного хирургического лечения позволило статистически значимо улучшить результаты лечения больных с ТОП.

297

Таблица 65 – Результаты лечения больных с тяжелым острым панкреатитом и инфицированным панкреонекрозом за период с 1995 по 2011 г. #

Примечания

# использовался двухсторонний точный критерий Фишера

* различия статистически значимы с первой группой (P<0,05)

**различия статистически значимы со второй группой (P<0,05)

***различия статистически значимы с третьей группой (P<0,05)

****различия статистически значимы с четвертой группой (P<0,05)

298

Общая летальность среди пациентов с тяжелым острым панкреатитом снизилась с 21,2% (умер 41 пациент из 193 больных с ТОП за период 1995-2000 гг.) к 9,8% (29 больных из 295, период 2006-2009 гг.; P=0,0006, двухсторонний точный критерий Фишера) – 10,0% (15 больных из 150, период 2010-2011 гг.; P=0,005,

двухсторонний точный критерий Фишера). Отмечена клинически значимая тенденция в снижении общей летальности среди больных с инфицированным панкреонекрозом с 36,6% (умерли 26 больных из 71 больного с ИПН) за период 19952000 гг. до 25,5% (24 пациента из 94, период 2006-2009 гг.; P=0,171, двухсторон-

ний точный критерий Фишера) – 23,4% (11 больных из 47, 2010-2011 гг.; P=0,150, двухсторонний точный критерий Фишера).

299

ВЫВОДЫ

1.Разработанная компьютерная система прогнозирования инфицированного панкреонекроза на основе интеллектуального анализа общедоступных клиниколабораторных и инструментальных методов исследования позволяет выделить группу больных с повышенным (>50%) риском развития инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита. Созданная система продемонстрировала следующие прогностические показатели: чувствительность – 86,7% (95%ДИ 81,2- 92,2), специфичность – 94,0% (90,1-97,9), ППЦ – 88,6% (83,4-93,8), ОПЦ – 92,9% (88,5-97,3), общую точность – 91,4% (86,6-96,2). Данная система явилась наиболее точной среди сравниваемых шкал (различия с M-APACHE II, P=0,005; шкала С.И. Третьяка с соавт., P=0,003; шкала Д.А. Тагановича, P=0,005) для определения риска инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита.

2.Проведение ранней комплексной профилактики, включающей использование стандартных и дополнительных лечебных мероприятий среди больных группы риска по развитию инфицированного панкреонекроза, позволило статистически значимо уменьшить удельный вес больных с инфекционными осложнениями тяжелого острого панкреатита с 37,0% до 24,1%.

3.Разработанная компьютерная система поддержки принятия решений при диагностике инфицированного панкреонекроза продемонстрировала хорошие диагностические характеристики: чувствительность – 82,2% (75,7-88,7), специ-

фичность – 88,0% (82,5-93,5), ППЦ – 78,7% (71,7-85,7), ОПЦ – 90,1% (84,9-95,3),

общую точность – 85,9% (80,0-91,8). Данная система обладает наиболее высокой среди сравниваемых шкал (M-APACHE II, P=0,001; ССВР 3-4, P=0,005; Infection Probability Score, P=0,03) диагностической точностью. Уровень С-реактивного белка (общая точность при пороге разделения 96 мг/л – 66,7% (51,9-81,5)), значения прокальцитонинового теста (общая точность при пороге разделения 2,4 нг/мл

–69,2% (55,0-83,4)), показатели анизотропии ткани поджелудочной железы по данным КТ-изображений (общая точность от 78,2% до 98,6%)), результаты тон-

300

коигольной аспирационной биопсии (общая точность – 89,6% (82,5-96,7)) показали диагностическую информативность для верификации инфицированного панкреонекроза. Выбор дополнительного метода исследования определяется его информативностью, доступностью, инвазивностью и дефицитом времени, существующим при предполагаемом инфицировании панкреонекроза.

4.Использование разработанного клинического алгоритма диагностики инфицированного панкреонекроза позволило достичь более своевременной диагностики инфекционных осложнений панкреонекроза, что привело к статистически значимому уменьшению частоты ранних открытых операций с 15,5% до 6,7%, частоты системных осложнений (тяжелый сепсис, СПОН) - с 34,7% до 23,5%.

5.Внедрение дифференцированной комбинированной этапной хирургической тактики позволило оптимизировать хирургическое лечение больных с панкреонекрозом, статистически значимо снизить послеоперационную летальность среди больных с тяжелым острым панкреатитом с 27,5% до 12,4%.

6.Принципами оптимизированной лечебно-диагностической тактики у больных с тяжелым острым панкреатитом должны являться: раннее компьютерное прогнозирование инфекционных осложнений панкреонекроза, адекватная профилактика в группе риска, целенаправленная диагностика при неэффективном консервативном и миниинвазивном хирургическом лечении, дифференцированное комбинированное этапное хирургическое лечение в группе с идентифицированными инфекционными осложнениями заболевания.

7.Разработка и внедрение принципов комплексного прогнозирования, профилактики, диагностики и хирургического лечения инфицированного панкреонекроза позволили улучшить результаты лечения больных с тяжелым острым панкреатитом путем снижения летальности с 21,2% до 10,0%.