диссертации / 62

101

Группы больных были сопоставимы по основным показателям. Большинство больных в группах были работоспособного возраста. Их количество статистически значимо не различалось в трех группах и составило 76,5%, 74,7%, 72,3%

и70,9% соответственно (P>0,05, χ2). Время от начала заболевания до поступления в стационар колебалось от 1,5 часов до 4 недель. Из первой группы 88 больных (45,6%), 176 пациентов из второй группы (58,5%), 173 из третьей группы (58,6%)

и81 (54,0%) пациент с тяжелым острым панкреатитом из четвертой группы были переведены в областную клиническую больницу из других стационаров города и области (статистически значимое увеличение по сравнению с первым периодом во второй и третий периоды, P1-2=0,005, P1-3=0,005, χ2). Соотношение числа больных со стерильными и инфицированными формами панкреонекроза показывает клинически значимое снижение удельного веса пациентов с инфицированным панкреонекрозом с 36,8% в первый период, 34,2% – во второй период, 31,9% – в третий период и до 31,3% – в четвертый период (P1-2=0,599, P1-3=0,261, P1-4=0,123, χ2) (табл. 12). Таким образом, углубленному анализу были подвергнуты результаты лечения 939 больных с тяжелым острым панкреатитом, находившихся на лечении в учреждении «Гомельская областная клиническая больница» с 1995 по 2011 год. В ведении 295 больных 3 группы (2006-2009 гг.) и 150 больных 4 группы (2010-2011 гг.) использовалась оптимизированная лечебно-диагностическая тактика. В четвертый период начали действовать разработанные нами региональные «Методические рекомендации по диагностике и лечению острого панкреатита» [75] и оптимизированная лечебно-диагностическая тактика начала использоваться в других стационарах Гомельской области. Полученные результаты лечения больных с тяжелым острым панкреатитом за четвертый ( 2010-2011 гг.) и третий период (2006-2009 гг.) сравнивались с результатами лечения больных с ТОП двух контрольных групп: первый период (1995-2000 гг.) – применялась общепринятая лечебно-диагностическая тактика; второй период (2001-2005 гг.) – разработка оптимизированной лечебно-диагностической тактики.

102

2.2 Общая характеристика методов исследования

Диагноз тяжелого острого панкреатита устанавливали на основании клини- ко-анамнестических данных и результатов комплексного лабораторного и инструментального обследования.

В комплекс лабораторных исследований включали: общий анализ крови (выполнялся на автоматическом гематологическом анализаторе «Micros-60» (Labix Diagnostics, Великобритания) и мочи; определение содержания общего белка крови путем биуретовой реакции; билирубина и его фракций методом ЕндрасикаГрофа, активности щелочной фосфатазы, трансаминаз, лактатдегидрогеназы кинетическим методом на анализаторе ФП-900 (LabSystems, Финляндия); глюкозы крови, мочевины – ферментативным методом; активности амилазы крови и мочи

– методом Каравея; С-реактивного белка – латекс-тестом (с 2008 года – турбидиметрическим методом (Orion Diagnostic, Финляндия); электролитов крови – на анализаторе Еlectrolyt Analyzer-9180 (Roche, Швейцария); показателей газового состояния крови – на анализаторе ABL-50 (Radiometer, Дания). Факторы свертывающей и противосвертывающей систем крови определяли на гемокоагулометре «Солар» (ЗАО «Солар», Беларусь).

Для определения уровня эндогенной интоксикации проводили расчет лейкоцитарного индекса интоксикации, используя стандартную формулу Я.Я. КальфКалифа:

ЛИИ = (4Ми + ЗЮ + 2П + С) х (Пл +1) / (Э + 1) х (Л+Мо)

при норме = 1 усл. ед.,

где: Пл – плазматические клетки, Ми – миелоциты, Ю – юные нейтрофилы, П – палочкоядерные нейтрофилы, С – сегментоядерные нейтрофилы, Э – эозинофилы, Л – лимфоциты, Мо – моноциты.

В целях определения количественного и качественного состава микрофлоры осуществляли следующий объем исследований: бактериоскопические исследования путем приготовления мазков окрашенных по методикам Грама и Рома-

103

новского-Гимзы; посевы забранного материала на питательные среды; определение чувствительности бактерий к антибиотикам методом стандартных дисков на плотной питательной среде; подсчет количественного состава бактерий (количество микробных тел/мл). Забор материала для бактериологических исследований осуществлялся из брюшной полости, участков деструкции панкреатической и парапанкреатической ткани, панкреатических абсцессов.

Основные инструментальные методы диагностики острого панкреатита: динамическое ультразвуковое исследование, рентгенологическое исследование грудной клетки и обзорная рентгенография живота, фиброгастродуоденоскопия, ЭРХПГ. В последние годы в арсенале диагностики используется компьютерная томография, тонкоигольные пункции острых жидкостных образований, локализованных в разных отделах забрюшинной клетчатки, которые выполняются под УЗконтролем с обязательным микробиологическим исследованием пунктата.

УЗИ выполнялось всем пациентам с острым панкреатитом, использовались серошкальные эхосканеры, работающие в режиме реального времени Acuson 128XP/10 (GE, США), Aloca SSD-500 (Aloca, Япония), Sonoline 660S (Sonoline,

Германия). Сканеры оснащены электронными датчиками на 3,5 и 7,5 МГц с возможностью крепления биопсийного адаптера под пункционные иглы 17-22 G. Ведущими ультразвуковыми признаками острого панкреатита являлись: увеличение размеров головки, тела и хвоста ПЖ свыше: головка – 3,0 см, тело – 2,2 см, хвост

– 2,8 см; неоднородность эхоструктуры и неровность контуров ПЖ; визуализация ОЖО в разных отделах забрюшинной клетчатки. К основным эхографическим признакам, позволяющим дифференцировать отечный и некротизирующий панкреатит, относили: выраженную неоднородность тканей, формирование инфильтратов, забрюшинных ОЖО, тромбоз в системе воротной вены. Косвенными признаками некротического процесса являлись: наличие свободной жидкости в сальниковой сумке с толщиной «полоски» более 4-5 мм (оментобурсит) и (или) брюшной полости (в латеральных каналах и полости малого таза), плевральных полостях [144].

104

ФГДС осуществляли фибродуоденоскопами GIF-XQ10 (Olympus, Япония). Всем больным с острым панкреатитом производили осмотр большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Кроме того, при ФГДС обращалось внимание на состояние желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие косвенных признаков панкреатита. ЭРХПГ при панкреонекрозе выполнялась по строгим показаниям – при наличии у пациента синдрома механической желтухи и (или) холангита с учетом визуализации при УЗИ расширенного в диаметре общего желчного протока. При наличии конкрементов холедоха, явлений холангита выполнялась эндоскопичекая папиллотомия, литоэкстракция с использованием корзинки Дормиа.

Диагностическая и лечебная лапароскопия выполнялась в большинстве случаев у больных с тяжелым острым панкреатитом. При видеолапароскопии производился учет и оценка следующих интраоперационных признаков ОП: наличие и характер выпота, пятна стеатонекроза, очаги серозного и геморрагического пропитывания забрюшинной клетчатки, состояние брюшины, печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных путей, желудка, тонкой и толстой кишки. При проведении видеолапароскопии использовался инструментарий «Karl Shtorz», «MGB» (Германия). Показаниями к лапароскопии являлись: 1) перитонит неясной этиологии; 2) панкреонекроз по клиническим и лабораторным данным, требующий окончательной верификации диагноза; 3) необходимость санации и дренирования брюшной полости при панкреатогенном перитоните. Полученный во время лапароскопии перитонеальный экссудат у пациента с острым панкреатитом исследовался на содержание амилазы, и проводилось его бактериологическое исследование.

Показаниями к проведению КТ забрюшинного пространства и брюшной полости у больных с панкреонекрозом в основном были: 1) сохранение ССВР и СПОН или ухудшение состояния пациента в динамике комплексного лечения в связи с подозрением на инфекционные осложнения, требующие хирургического лечения; 2) сохранение симптомов ССВР после проведенного чрескожного дренирования или хирургического вмешательства в связи с подозрением на неадекватное

105

дренирование ОЖО и (или) некротических масс в очаге деструкции. С августа 2007 г. в связи с установкой в УГОКБ компьютерного томографа «GE LightSpeed Pro 16» (GE, США) были расширены показания к КТ-исследованиям, которые начали выполняться всем больным с панкреонекрозом с целью определения клиникоморфологической формы заболевания, оптимизации дальнейшего лечения. За период с августа 2007 по декабрь 2009 г. КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнено 194 больным с ТОП, проведено 244 КТисследования. Методика КТ-исследования заключалась в следующем: подготовка пациента начиналась с предварительного контрастирования органов желудочнокишечного тракта по общепринятой схеме (пероральный прием 200-250 мл 3%- ного водорастворимого рентгенконтрастного вещества вечером накануне исследования и такого же его количества непосредственно перед исследованием). КТ проводилась срезами с шагом 5 мм. После получения нативных томограмм всем больным выполнялась дополнительная серия срезов во время контрастного усиления путем внутривенного введения 40-60 мм 76%-ного раствора урографина или

«Омнипак-300».

2.3 Методы прогнозирования панкреатической инфекции

Комплексная оценка степени тяжести состояния больных панкреонекрозом на основе клинических симптомов и лабораторных исследований, проводилась по интегральным системам-шкалам С.И. Третьяка с соавт. (2001) [142], Д.А. Тагановича (2007) [135]. Выбор этих шкал был обоснован тем, что эти интегральные системы определения ТОП получили наибольшее распространение в здравоохранении Беларуси (табл. 12). Показатели интерпретируются следующим образом: при сумме баллов от 0 до 2 – легкий острый панкреатит; от 2,1 до 3 – средне-тяжелый; от 3,1 до 6 – тяжелый; более 6 баллов – крайне тяжелый панкреатит (потенциально смертельные формы).

106

Таблица 12 – Динамическая шкала оценки тяжести состояния больных с острым панкреатитом (С.И. Третьяк с соавт., 2001) [142]

107

Д.А. Таганович в 2007 году также предложил шкалу прогнозирования тяжести течения ОП, основанную на анализе клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных данных больных, оцениваемых в первые сутки лечения в стационаре. Диагностическая точность правильного распознавания тяжелого острого панкреатита по этой шкале – 90,4% (табл. 13) [135].

В современной панкреатологии наибольшее распространение получили шкалы Ranson (1974) и Imrie (1984). Эти шкалы позволяют оценивать тяжесть состояния больных с острым панкреатитом в течение первых 48 часов пребывания больного в стационаре, а также производить сравнительный анализ результатов лечения в межцентровых исследованиях. Однако ретроспективные данные изученных нами историй болезни не позволили провести объективный сравнительный анализ между группами больных с использованием шкал Ranson и Imrie по причине отсутствия значений некоторых показателей в медицинских картах (лактатдегидрогеназа, кальций сыворотки крови; кислотно-щелочное состояние, как правило, изучалось у больных только в период нахождения в отделении интенсивной терапии и реанимации). Объективную оценку тяжести состояния больных

сострым панкреатитом по этой же причине производили с использованием модифицированной балльной системы APACHE II (М-APACHE II) (А.П. Радзиховский

ссоавт., 1997) [107] (табл. 14).

108

Таблица 13 – Шкала определения тяжести течения острого панкреатита в течение первых суток пребывания в стационаре (Д.А. Таганович, 2007) [135]

109

Таблица 14 – Модифицированная балльная система APACHE II (М-APACHE II) [107]

В отличие от системы Ranson, данная шкала имеет существенное преимущество – позволяет оценивать степень тяжести состояния больного острым панкреатитом ежедневно в динамике заболевания и комплексного лечения. По сравнению с APACHE II модифицированная шкала APACHE II (М-APACHE II) проще, содержит меньше критериев, информативность ее для оценки тяжести состояния аналогична таковой для APACHE II [107]. Кроме того, при ретроспективном анализе «медицинских карт стационарного пациента» было выявлено, что в подавляющем большинстве случаев отсутствует полный перечень показателей шкалы APACHE II. Эти общепринятые шкалы объективизации степени тяжести острого панкреатита использованы с целью сравнительного анализа разных групп больных и результатов применения сопоставляемых между собой методик.

110

Для разработки «Системы прогнозирования и диагностики инфицированного панкреонекроза» (СПИДИПН) с помощью пакета STATISTICA 6.0 (StatSoft, США) была создана электронная таблица, которая формировались на основании проведения ретроспективного и проспективного анализа историй болезни больных с острым панкреатитом. Нами также использовались данные из следующих программ обработки статистической информации, использующиеся в УГОКБ:

1)с 1995 по 2003 г. – автоматизировано-информационная система «Статистика ГОКБ. Ввод» (версия на языке CLARION), АРМ «Статистика ГОКБ. Отчеты МКБ-9» (на языке DOS-приложения CLIPPER 5.2); разработчик: инженернотехнический отдел УГОКБ;

2)с 2004 по 2007 г. – автоматизировано-информационная система «Статистика. Ввод», АРМ «Статистика. Отчеты» (на языке Windows – приложения Delphi 7); разработчик: Ю.Г. Корешков;

3)с 2008 г. – автоматизировано-информационная система «Стационар УГОКБ» (Windows-ориентированное 32-разрядное приложение, реализованное средствами Delphi 7; таблицы базы данных имеют формат DBase IV); разработчики: Ю.Г. Корешков и Т.Г. Хавлина.

В сформированных электронных таблицах содержались результаты обследования и лечения 789 больных с тяжелым острым панкреатитом. Электронные таблицы объединены в единую базу данных с помощью программы Database. NET, version 7.4.4686.24, Тайвань (база данных «Тяжелый острый панкреатит» – регистрационное свидетельство № 5761001030 о включении в Государственный регистр информационного ресурса) [44].

Электронные таблицы базы данных «ТОП» формировались путем внесения данных из анкет, заполняемых на каждого больного с тяжелым острым панкреатитом (Приложение 1). В электронные таблицы вносили информацию по 85 показателям: данные паспортной части, данные лабораторных и инструментальных методов исследования, подробная характеристика интраоперационных находок и объем выполненных операций, характер послеоперационного лечения, послеопе-