диссертации / 56

21

Во второй половине секреторной фазы цикла фибробласты под воздействием прогестерона трансформируются в децидуальные клетки,

которые выглядят как большие клетки с темным очерченным ядром.

Гистамины, простагландины, лейкотриены, фактор роста плаценты (ФРП),

прогестерон индуцированный блокирующий фактор (ПИБФ), ИЛ-1 и

ангиотензин-II также вовлечены в индукцию децидуальной трансформации стромальных фибробластов. Эти факторы секретируются иммунокомпетентными клетками. Количество клеток CD8+ (Т-супрессор)

заметно увеличивается в период от 4-го до 7-го дня после пика ЛГ (ЛГ+4 –

ЛГ+7), в то время как количество макрофагов CD68+ увеличивается от 10-го до 13-го дня после пика ЛГ (ЛГ+10 – ЛГ+13) [141].

Количество лимфоцитов в эндометрии с необычным фенотипом

(СD56+ СD38+ СD2+) повышается после 7-го дня от пика ЛГ (ЛГ+7) в

процессе имплантации [47]. Вариации числа и состава клеток белой крови могут сопровождать развитие разных вариантов бесплодия, что в свою очередь подчеркивает значение этих клеток в репродукции. Женщины,

страдающие необъяснимым бесплодием, имеют значительно меньшее число стромальных СD56+, CD68+, СD38+ и СD8+ в лютеиновую фазу цикла по сравнению с контрольной группой беременных, что отражает неадекватную материнскую иммуносупрессию и/или неблагоприятный ответ организма матери на внедрение трофобласта [90].

Т-клеточные иммунные механизмы так же принимают непосредственное участие в контроле имплантации и гестации в целом, в

частности, речь идет о клетках Т-хелперах (Тх1, Тх2) и секретируемых ими цитокинах. В организме эти клетки активируются по очереди. Считают, что реакции обусловленные клетками Тх2, способствуют сохранению беременности, в то время как реакции, обусловленные клетками Тх1, не совместима с беременностью.

22

Установлено, что клетки Тх1 вырабатывают цитокины: ИФН-γ, ИЛ-2,

ФНО-α,β. Эти цитокины способны оказывать абортивное действие, вызывая апоптоз трофобласта [49].

Клетки Тх2 обеспечивают гуморальный иммунитет и вырабатывают цитокины ИЛ-4, 5, 6, 9, 10, 13. Эта группа цитокинов способствует поддержанию иммуннитета [138].

Тем не менее, участие иммунной системы в поддержке имплантации дальнейшей гестации требует контроля активности стероидными гормонами,

через их рецепторный аппарат функции имунокомпетентных клеток.

В случаях, если рецепторы половых стероидов не достаточно представлены в слизистой матки, нормальный уровень яичниковых гормонов не может обеспечить необходимых условий для развития плодного яйца, что приводит к прерыванию беременности после имплантации [16].

Таким образом, ключевыми гормонами в регуляции имплантации являются: гонадотропины, стероидные гормоны, а так же паракринные агенты ПП14, ПИБФ, интегрины, цитокины, ингибины, активины, которые в свою очередь находятся под контролем женских половых стероидов.

Основным гормоном пролонгации гестации является прогестерон.

1.3. Критерии прогноза эффективности программы ЭКО.

Современные схемы ЭКО воспроизводят параметры гормональной регуляции нормальной овуляции и имплантации. В схеме ЭКО используется агонист гонадолиберина, который «отключает» продукцию собственных гонадотропинов. На этом фоне вводят ЛГ и ФСГ. Дозы рассчитаны таким образом, чтобы в результате получить 10-20 полноценных зрелых яйцеклеток. Избыточное количество яйцеклеток необходимо для эмбриологических целей. Наиболее распространенной схемой стимуляции суперовуляции, является так называемый длинный протокол, рис.1.1

23

Рисунок.1.1 "Длинный" протокол стимуляции суперовуляции с использованием агониста Гн-РГ.

Процедуры и фармакологическое обеспечение длинного протокола:

1.УЗИ на 4-7 день м.ц. (для общей оценки состояния органов малого таза).

2.Десенситизация - УЗИ на 19-23 день м.ц., отсутствие противопоказаний при толщине эндометрия 8-10 мм – начало ежедневных подкожных инъекций дифферелина (аналог гонадолиберина) в дозе 0,1-0,05 мг 18 дней.

3.Суперовуляция - на 3-5 день м. ц. (продолжая инъекции дифферелина),

начало стимуляции суперовуляции гонадотропинами гоналом Ф, пурегоном

или менопуром (ЛГ и ФСГ) 150-300 МЕ/сут п/к или в/м 8 дней.

4.Триггер финального созревания ооцитов. Для получения достаточного количества яйцеклеток, однократно вводят (ХГ) – хорионический гонадотропин 10000 МЕ в/м (прегнил или овитрель).

5.Трансвагинальная пункция яичников под общим в/в наркозом,

производится через 34-36 часов после инъекции ХГ.

24

6.Трансфер - через 1-4 суток после пункции осуществляется перенос эмбрионов в полость матки.

7.Поддержка функции желтого тела – гестагены (прогестерон или дидрогестерон).

Эффективность экстракорпорального оплодотворения в среднем составляет 30-50% [1]. Точная информация о предстоящем исходе программы крайне ценна. В настоящее время критерии прогноза эффективности ЭКО можно разделить на две группы:

1.Анамнестические:

Возраст;

Длительность бесплодия;

Беременности и роды в анамнезе;

Количество неудачных попыток ЭКО в анамнезе;

Курение;

Ожирение;

2.Клинико-лабораторные:

Фолликулярный резерв яичников;

Качество эмбрионов;

Морфофункциональное состояние эндометрия;

Рецепторный статус эндометрия;

Доплерометрия маточных артерий.

Значимость анамнестических признаков не является абсолютной, а из

лабораторных критериев самым востребованным является морфология

эндометрия (что отражено в протоколе ЭКО) – если его толщина не больше 6

25

мм начинать протокол не рационально. Тем не менее, важность этого критерия в литературе активно обсуждается.

Rogers P. и Murphy S. [112] исследовали морфологическую картину эндометрия у пациенток, получавших заместительную гормонотерапию (28

дней) по поводу недостаточности желтого тела. С помощью сканирующей электронной микроскопии биоптатов эндометрия были выявлены 7

морфологических характеристик эпителия у 23 пациенток. Так как у женщин с наличием этих анатомических маркеров в последующих циклах ЭКО и ПЭ наступала беременность, авторы заявили об отсутствии корреляции между всеми изученными морфологическими характеристиками эндометрия и его акцепторной активностью [14, 79, 123, 145].

Несмотря на очевидную заинтересованность эндометрия в процессе имплантации, большинство исследований свидетельствует об отсутствии абсолютной зависимости, между благополучным исходом ЭКО и толщиной эндометрия [13, 115, 117].

Следовательно, вопрос о маркере/ах прогноза эффективности программ ВРТ остается открытым. Для поиска потенциальных кандидатов на эту роль необходимо проанализировать текущую научную информацию о физиологии репродуктивной системы.

1.4. Прогестерон как основное координирующее звено процесса

пролонгации гестации.

Прогестерон - синтезируется желтым телом, плацентой и корой надпочечников. В период половой зрелости при нормальной функции яичников прогестерон поступает в кровь женщины во второй фазе менструального цикла, когда после овуляции формируется желтое тело. По мере нарастания функциональной активности желтого тела выработка им прогестерона увеличивается, а к концу менструального цикла, в связи с

26

обратным развитием желтого тела, снижается. Это способствует периодическому отторжению слизистой оболочки матки (эндометрий).

Наступление беременности, сопровождающееся сохранением функциональной активности желтого тела, характеризуется постепенно повышающейся выработкой прогестерона. Начиная с 4 месяца беременности,

основным местом образования прогестерона становится плацента, из которой он поступает в организм женщины в возрастающих количествах.

Прогестерон выполняет в организме широкий спектр функций, в том числе:

способствует переходу эндометрия из пролиферации в состояние секреции;

стимулирует децидуализацию;

активирует метаболизм эстрадиола (в эстрон и эстриол);

расслабляет маточную мускулатуру, увеличивая потенциал покоя миометрия и предупреждая экспозицию белков межклеточных контактов (connexin D43) на поверхности утеромиоцита;

уменьшает сократимость маточных труб;

увеличивает вязкость цервикальной слизи;

стимулирует выделение лютеинизирующего гормона в малых дозах и угнетает в больших [21].

В разные периоды жизни женщины прогестерон оказывает неодинаковое действие на репродуктивную систему, поскольку количество гестагенных рецепторов зависит от уровня эстрогенов, который также подвержен возрастным колебаниям [3]. Недостаток прогестерона и эстрадиола в организме является одной из частых причин бесплодия, нарушения менструального цикла и спонтанного прерывания беременности [120].

27

Частота невынашивания беременности в популяции колеблется от 10 до

20-25%, а в группе беременных после экстракорпорального оплодотворения

(ЭКО) достигает 30% [1]. Поскольку одной из основных причин не вынашивания в I триместре беременности в ходе ВРТ является недостаточность желтого тела, обусловленная длительной десенситизацией гипофиза и аспирацией фолликулярной жидкости вместе с клетками гранулезы, целесообразность назначения препаратов прогестерона после переноса эмбрионов не подвергается сомнению [103]. В связи с тем, что длительное применение инъекций масляного раствора прогестерона сопряжено с дискомфортом и риском возникновения осложнений в виде образования олеом, постинъекционных абсцессов и др., возник вопрос о возможности применения в программах вспомогательной репродукции не инъекционных аналогов прогестерона, а именно дидрогестерона.

Успешное применение дидрогестерона для лечения угрозы прерывания беременности продолжается уже не один десяток лет [32]. К достоинствам препарата относят его лекарственную форму (пероральный путь введения)

при достаточном гестагенном влиянии [94]. Его молекулярная структура очень сходна по своему строению с природным прогестероном и имеет уникальные особенности, которые повышают его пероральную доступность.

В молекуле дидрогестерона конфигурация на С9 и С10 расположена наоборот по сравнению с прогестероном. Кроме того, существует дополнительная двойная связь С6-С7 [126], которая преобразует молекулу в структуру, максимально подходящую для связывания с РП, повышает его активность, тогда как прогестерон, структура которого обеспечивает более легкое связывание с различными рецепторами, менее избирателен (рис. 1.2).

28

Рисунок. 1.2. Молекулярное строение (а) прогестерона и (б)

дидрогестерона.

Благодаря высокой биодоступности и прогестагенной активности дидрогестерона, для обеспечения одного и того же эффекта необходима его доза в 10-20 раз меньше, чем доза микронизированного прогестерона.

Благодаря чему, дидрогестерон безопасен для матери и эмбриона при длительном применении, так как не вызывает признаков вирилизации у матери и маскулинизации у плода женского пола [139]. Таким образом,

структурные различия молекул прогестерона и дидрогестерона, с одной стороны, и индивидуальные колебания аффинитета рецепторов прогестерона конкретных женщин, с другой, могут обеспечить персонализованный подход к назначению гормональной терапии с целью повышения ее эффективности

[21].

1.4.1 Молекулярный механизм действия женских половых стероидов.

Половым стероидам присущи многие физиологические функции с

преимущественно геномными аспектами действия [68].

29

Согласно классической теории действия стероидов, гормоны связываются со специфическими рецепторами, которые являются внутриклеточными транскрипционными факторами и вызывают положительный или отрицательный эффект на экспрессию генов-мишеней

[36]. Молекулярный механизм взаимодейсвия стероида с клеткой-мишенью изображен на рисунке 1.3.

Рисунок.1.3 Молекулярный механизм действия гормона в клетке-мишени [9].

Дополнительно к геномному эффекту стероиды проявляют различные внегеномные свойства [60, 72]. Впервые быстрый эффект стероидов был обнаружен в 1942 году Гансом Селье, который описал проявление незамедлительного анестетического действия прогестерона, при его интраперитонеальной аппликации крысам [128].

30

Впоследнее время все чаще стали появляться публикации,

доказывающие, что начальным этапом реализации гормонального сигнала на биологический ответ клетки является специфическое "узнавание" и

связывание гормона с плазматической мембраной (ПМ) впервые обоснованное академиком П.В. Сергеевым [28].

Академиком П.В.Сергеевым в 1987 году были опубликованы основные положения мембраннорецепторной теории действия стероидных гормонов. В

соответствии с этой теорией:

1)стероид узнается плазматической мембраной клетки-мишени;

2)плазматическая мембрана связывает и осуществляет перенос лиганда

вклетку;

3)включает систему вторичных посредников, в распознавании и транслокации гормона принимают участие мембраны субклеточных органелл;

4)в превращении химического гормонального сигнала в биологический ответ клетки-мишени первостепенное значение имеют процессы транскрипции и трансляции.

Помимо классических тканей мишеней объектами действия эстрадиола и прогестерона являются практически все ткани и органы, которые различаются по плотности рецепторов и степени выраженности в них эффектов половых стероидов [22]. Иллюстрацией такому заявлению служит то, что гормонзаместительная терапия у женщин в постменопаузе носит выраженный остеопротекторный характер, значительно снижает риск развития кардио - васкулярных заболеваний и предупреждает развитие отдельных патологий ЦНС (болезнь Альцгеймера) [33, 55, 147]. Молекулы рецепторов эстрадиола и прогестерона выделены в 70-е годы. Клонирован рецептор эстрадиола в 1985 году [127] и рецептор прогестерона – в 1987г. [109]. Позже стало известно о гетерогенности рецепторов половых