Оксигенотерапия (увлажненный кислород по 15-20 минут каждые 2-3 часа).
Интерферон в нос каждые 2 часа.
Амброксол 2 р/д.( аугментин)
Лазикс в/в или в/м.
Биогая 1 р/д.
Ингаляции с амброксолом через небулайзер.
При неэффективности - глюкокортикоиды (в/в, ингаляционно).
ЗАДАНИЕ 27.
Ребенок 12 лет, болеет 4-й день. Заболевание началось с повышения температуры до 40°С с ознобом, головной болью. Отмечались боли в грудной клетке и правой половине живота. На следующий день появился влажный кашель. Получал интерферон интраназально, парацетамол, мукалтин. Положительного эффекта отмечено не было.
Анамнез жизни, аллергологический анамнез без особенностей.
При осмотре состояние ребенка тяжелое. Мальчик бледный, вялый. Температура тела 39,4°С. Частота дыханий - 30 в минуту, частота сердечных сокращений - 105 ударов в минуту. Отмечаются цианоз носогубного треугольника в покое, покраснение правой щеки, герпетические высыпания на губах. При пальпации справа отмечается усиление голосового дрожания. При перкуссии лёгких отмечается укорочение перкуторного звука справа в нижних отделах. Аускультативно: справа дыхание бронхиальное, над местом укорочения
выслушиваются единичные крепитирующие хрипы. Бронхофония справа усилена. Живот напряжен, болезненный при пальпации в правой половине. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги.
Клинический анализ крови: эр. - 4,5 Т/л, НЪ — 116 г/л, лейк. — 18,8 Г/л, э. — 1 %, п. - 6 %, с. - 72 %, л. - 14 %, м. - 7 %, СОЭ - 28 мм/час. ЩЯ
Рентгенография грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, корни легких расширены, отмечаются гомогенные тени в проекции нижней доли правого легкого.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 27.
ДИАГНОЗ. Нижнедолевая правосторонняя внебольничная пневмония, период острое течение, ДН2.
ДИЕТА. Стол № 15, пища, обогащенная витаминами с достаточным количеством теплой жидкости в виде морсов, чая, соков.
ЛЕЧЕНИЕ.
Оксигенотерапия (увлажненный кислород по 15-20 минут каждые 2-3 часа).
Амоксиклав в\в 2р\д
Биогая 1 р\д
Амброксол 2 р/д.
ЗАДАНИЕ 28.
Девочка, 8 месяцев, поступила в клинику с жалобами матери на кашель, повышение температуры тела, одышку, беспокойство.
Заболела остро накануне, заболевание началось с повышения температуры тела до 38,0°С, кашля. В последующем появились одышка, беспокойство ребенка. Утром мать обратилась к участковому педиатру, который направил ребенка в стационар.
Ребенок от I нормально протекавшей беременности. Родился с обвитием пуповины вокруг шеи, с массой тела 3100 г. Приложен к груди на вторые сутки. В дальнейшем период новорожденности протекал без особенностей.
До настоящего заболевания дважды перенесла ОРВИ, протекавшие с лихорадкой. Однажды на высоте лихорадки отмечались судороги. С 2-х месяцев ребенок находится на искусственном вскармливании в связи с гипогалактией у матери. Масса тела ребенка 7650 г.
Объективно при поступлении: температура тела 40,2°С. Состояние ребенка очень тяжелое, заторможен, слабо реагирует на осмотр. Выражена мраморность кожных покровов, периоральный цианоз. У ребенка отмечается одышка до 54 в минуту. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, в нижних отделах по средней подмышечной линии с обеих сторон отмечается втяжение межреберий. При перкуссии над легкими справа от середины лопатки книзу определяется притупление легочного звука, слева — легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно — у места укорочения дыхание ослаблено, здесь же на высоте вдоха прослушивается небольшое количество мелкопузырчатых звучных хрипов. Слева на всем протяжении легочного поля дыхание жесткое.
Верхушечный толчок пальпаторно определяется в IV межреберье на 1 см кнаружи от сосковой линии, границы относительной тупости сердца: правая — правый край грудины, верхняя — 2 межреберье, левая — на 1 см кнаружи от сосковой линии. Тоны приглушены. Частота сердечных сокращений — 146 ударов в минуту. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, печень выступает из- под края реберной дуги на 2 см, селезенка не увеличена.
В последующем через 3 часа после поступления, у ребенка наступила потеря сознания, появились ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Повысились рефлексы с конечностей, затем присоединились клонико- тонические судороги.
Произведена люмбальная пункция: жидкость вытекала под умеренным давлением, прозрачна. При лабораторном исследовании определен цитоз до 4-6 лимфоцитов, реакция Панди — отрицательная.
Анализ крови: эритроциты - 3,8 Т/л, НЬ - 120 г/л, лейкоциты - 17,2 Г/л, эозинофилы - 4 %, палочкоядерные - 8 %, сегментоядерные - 64 %, лимфоциты - 18 %, моноциты - 6 %, СОЭ - 18 мм/час.
Рентгенограмма органов грудной клетки: легочной рисунок усилен, корни структурны, справа от 5 ребра книзу определяются очаговые тени, синусы свободные, сердце без особенностей.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 28.
ДИАГНОЗ. Очаговая правосторонняя внеболышчная пневмония, острое течение ДН2: нейротоксикоз, отек мозга.
ДИЕТА.
Долженствуюший суточный объем пиши - 1000 мл.
2/3 суточного объема - 1000 х 2/3 ~ 660 мл.
Число кормлений - 5+1 = 6.
Объем одного кормления - 660:6 =110 мл.
Молочнокислый «Малыш» 110 мл.
0930 Молочнокислый «Малыш» 110 мл.
Молочнокислый «Малыш» 110 мл.
1630 Молочнокислый «Малыш» 110 мл.
Молочнокислый «Малыш» 110 мл.
2330 Молочнокислый «Малыш» 110 мл.
ЛЕЧЕНИЕ.
Оксигенотерапия (увлажненный кислород по 15-20 минут каждые 2-3 часа).
Терапия нейротоксикоза с отеком головного мозга:
Дигокснн в в 1 р/д.
Лазикс в в 1 р/д.
Преднизолон в в 1 р/д.
Седуксен в/м 1 р/д.
Анальгин в/м.
Цефотаксим в/в 2 р/д.
Амикашш в/м 2 р/д.
Амброксол 2 р/д.
Биогая1 р/д.
В/в препараты вводятся на гипертоническом растворе глюкозы (20 %).
ЗАДАНИЕ 29.
Мальчик, 6 месяцев, поступил в клинику с жалобами матери на повышение температуры тела, выделения из носа, кашель, одышку, снижение аппетита.
Заболел три дня назад, когда появился кашель, слизистые выделения из носа, повышение температуры тела до 37,6°С. Родители к врачу не обращались, ставили горчичники. В первые дни заболевания состояние ребенка нарушено не было, однако отмечалась некоторая вялость, снижение аппетита. В последующем температура тела повысилась до 38,7°С, усилился кашель, появилась одышка, значительно ухудшилось состояние ребенка. Мать обратилась к врачу, который направил ребенка в клинику.
Из дополнительного анамнеза известно, что за неделю до заболевания ребенка, мать перенесла ОРВИ.
Ребенок от второй нормально протекавшей беременности, нормальных родов. Масса тела при рождении 3700 г. Период новорожденности протекал без особенностей, до настоящего времени ребенок ничем не болел. Мальчик находится на искусственном вскармливании, масса тела 7200 г.
При осмотре: общее состояние ребенка очень тяжелое, он вялый, температура тела 38,9°С, резко выражена одышка (68 дыханий в минуту), в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, при вдыхании отмечается втяжение податливых мест грудной клетки, «игра» крыльев носа. Дыхание поверхностное, стонущее. Отмечает пена на губах. Выражен общий цианоз. Грудная клетка втянута. При перкуссии в верхних отделах определяется коробочный оттенок легочного звука, в задне-медиальных отделах с обеих сторон - некоторое его укорочение. Перкуторная проекция обоих корней легких расширена. При аускультации с обеих сторон на всем протяжении легочных полей, больше в зоне укорочения, - обильное количество влажных разнокалиберных хрипов. В области язычка левого легкого прослушиваются крепитирующие хрипы. Верхушечный толчок пальпаторно определяется в IV межреберье слева, слабый. Перкуторные границы сердца: правая - правый край грудины, верхняя - II ребро, левая - на 2,5 см кнаружи от левой сосковой линии. Тоны значительно приглушены, тахикардия 172 ударов в минуту. Вены шеи набухшие, нижние конечности холодные на ощупь.
Живот увеличен в объеме, участвует в акте дыхания, мягкий. Печень пальпируется на 2,5 см ниже пупка по сосковой линии, плотноватая и доходит почти до середины левого подреберья, несколько болезненная. Селезенка выступает из-под левого подреберья на 1,5 см.
Анализ крови: эритроциты - 4,2 Т/л, НЬ - 126 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 12,3 Г/л, эозинофилы - 5 %, палочкоядерны - 7 %, сегментоядерные - 62 %, моноциты - 10 %, лимфоциты - 16 %, СОЭ - 28 мм/час.
Анализ мочи: удельный вес - 1010, следы белка, эритроциты - 1-2 в поле зрения, лейкоциты - 4-6 в поле зрения, эпителий плоский - 2-3 в поле зрения, оксалаты - в небольшом количестве.
Рентгенограмма органов грудной клетки: верхние отделы легочных полей повышены в прозрачности, корни усилены, в нижних отделах с обеих сторон определяется усиление сосудистого рисунка, мелкоочаговые тени. Края легких подвижны, синусы свободные. Границы сердца расширены в поперечнике.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 29.
ДИАГНОЗ. Очаговая двусторонняя внебольничная пневмония, острое течение, ДНЗ; сердечно-сосудистая недостаточность III ст., отек легких.
ДИЕТА.
Долженствующий суточный объем пищи -1 ООО мл.
1/2 суточного объема - 1000:2 = 500 мл.
Число кормлений - 5+2 = 7.
Объем одного кормления - 500:7 * 70 мл.
Молочнокислый «NAN» 70 мл.
Молочнокислый «NAN» 70 мл.
Молочнокислый «NAN» 70 мл.
Молочнокислый «NAN» 70 мл.
Молочнокислый «NAN» 70 мл.
Молочнокислый «NAN» 70 мл.
Молочнокислый «NAN» 70 мл.
ЛЕЧЕНИЕ.
Терапия отека легких:
Кислород с пеногасителем.
Дигоксин в/в.
Лазикс в/в.
Преднизолон в/в.
Амоксиклав в\в 2р\д
Амикацин в\в 2р\д
10 % раствор глюкозы - 10 мл, кокарбоксилаза, витамин С в/в медленно 1 р/д.
Панангин 3 р/д.
Рибоксин 3 р/д.
Амброксол 2 р/д.
Биогая 1 р/д.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
ЗАДАНИЕ 30.
Мальчик С., 10,5 месяцев, поступил в клинику с жалобами матери на задержку физического развития ребенка, появление у него цианоза лица и конечностей при крике.
Мальчик родился массой тела 3500 г, длиной тела 52 см. Трижды перенес ОРВИ, бронхит.
При осмотре: общее состояние ребенка средней тяжести, масса тела 9500 г. Кожные покровы бледные, определяется пульсация сосудов шеи. Аускультативно в легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. При осмотре области сердца выявлен приподнимающий верхушечный толчок в 5 межреберье слева от среднеключичной линии на 2 см. При пальпации области сердца во втором межреберье слева определяется систолическое дрожание. Границы сердца: левая - по передней аксиллярной линии, правая - по правой парастернальной линии, верхняя - 1 ребро. Над сердцем с оптимумом во втором межреберье слева от грудины выслушивается грубый, "машинный" систоло-диастолический шум, который проводится в левую половину грудной клетки и на спину. Живот мягкий, печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги. Стул 2 раза в сутки, кашицеобразный, желтый. Мочеиспускания не нарушены.
ЭКГ: гипертрофия левых отделов.
Рентгенограмма органов грудной клетки: легочной рисунок усилен. Сердце расширено влево и вверх, выбухает дуга легочной артерии.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 30.
ДИАГНОЗ. Врожденный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения - открытый артериальный проток, НО.
ДИЕТА.
Долженствующий суточный объем пищи - 1000 мл.
Число кормлений: 5.
Объем одного кормления - 1000:5 = 200 мл.
06.00 Грудное молоко 200 мл.
10 % гречневая каша 200,0; А желтка; яблочный сок 50 мл.
14.00 Овощной суп-пюре на мясном бульоне 150 мл;
мясное пюре 50,0; яблочное пюре 50,0.
Кефир 170 мл; творог 30,0.
22.0 Грудное молоко 200 мл.
ЛЕЧЕНИЕ.
1. Кардонат внутрь 3 р/д.
2. Аспаркам внутрь 3 р/д.
3. Витамины.
4. Консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении.
ЗАДАНИЕ 31.
Девочка, 6 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку при ходьбе, подъеме на лестницу, кашель. В родильном доме у нее были выявлены изменения со стороны сердца. Девочка часто болеет ОРЗ, бронхитами, пневмониями.
При осмотре: общее состояние ребенка средней тяжести. Девочка бледная. Аускультативно: в легких жесткое дыхание, частота дыханий - 30 в минуту. Определяется срединный сердечный горб. Границы сердца: левая - на 2 см влево от левой среднеключичной линии, правая - на 2 см вправо от правого края грудины, верхняя - III ребро. Верхушечный толчок разлитой, смещен вниз. В Ш-1У межреберьях определяется систолическое дрожание, там же - грубый систолический шум, проводящийся на всю предсердечную область и на спину. Отмечается акцент II тона над легочной артерией, частота сердечных сокращений 120 ударов в минуту. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберного края. Отеков на голенях нет. Стул оформлен, мочеиспускания не нарушены.
ЭКГ: гипертрофия левых и правых отделов.
Рентгенограмма органов грудной клетки: легочной рисунок усилен. Сердце расширено в поперечнике, выбухает дуга легочной артерии.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 31.
ДИАГНОЗ. Врожденный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения - дефект межжелудочковой перегородки, Н2а.
ДИЕТА. Стол № 10.
ЛЕЧЕНИЕ.
Сердечные гликозиды, диуретики, кардиотропные препараты.
Дигоксин в/в 1 р/д.
Фуросемид внутрь 2 р/д.
В/в медленно: глюкоза 10 % раствор, витамин С, кокарбоксилаза 1 р/д.
Кардонат внутрь 3 р/д.
Аспаркам внутрь 2 р/д.
Консультация кардиохирурга для решения вопроса о сроках оперативного
лечения.
ЗАДАНИЕ 32.
Ребенок. 9 месяцев, поступил в клинику с жалобами на одышку с первых месяцев жизни. Родился с массой 2800 г. С рождения ребенок два раза болел пневмонией. Мать ребенка на втором месяце беременности перенесла грипп.
При осмотре: общее состояние ребенка тяжелое. Масса тела 8500 г, В покое отмечается одышка с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыхании 60 в минуту. Псркуторно над легкими легочной звук, укороченный и межлонаточной области; аускультативно: здесь же выслушиваются необильные мелкопузырчатые влажные хрипы. Границы сердца: правая - на 3 см вправо от правого края грудины, левая - на 2 см влево от левой среднеключичной линии. Отмечается акцент II тона над легочной артерии. Во 11-1II межреберьях слева у грудины выслушивается грубый систолический шум. Частота сердечных сокращений 160 ударов в минуту. Живот мягкий, печень пальпируется на уровне пупка. Стул оформлен, 1 раз в сутки. Мочеиспускания не нарушены.
ЭКГ: гипертрофия правых отделов, блокада правой ножки пучка Гиса.
Рентгенограмма органов грудной клетки: легочной рисунок усилен, в межлопаточном пространстве определяются очаговые тени. Сердце расширено вправо, выбухает дуга легочной артерии.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 32.
ДИАГНОЗ. Врожденный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения - дефект межпредсердной перегородки, Н2б. Очаговая двусторонняя пневмония, ДН2.
ДИЕТА.
Долженствующий суточный объем пищи - 1000 мл.
1/2 суточного объема - 1000:2 = 500 мл.
Число кормлений - 5+2 = 7.
Объем одного кормления - 500:7 « 70 мл.
Молочнокислый «NAN» 70 мл.
Молочнокислый «NAN» 70 мл.
Молочнокислый «NAN» 70 мл.
Молочнокислый «NAN» 70 мл.
Молочнокислый «NAN» 70 мл.
Молочнокислый «NAN» 70 мл.
Молочнокислый «NAN» 70 мл.
Оксигенотерапия.
Аугментин в/в 2 р/д.
Амикин в/м 2 р/д.
Дигоксин в/в 1 р/д.
Лазикс в/в 1 р/д.
Верошпирон внутрь 3 р/д.
В/в медленно: глюкоза 10% раствор, витамин С, кокарбоксилаза 1 р/д.
Кардонат 3 р/д.
Аспаркам внутрь 2 р/д.
Амброксол внутрь 2 р/д.
Консультация кардиохирурга для решения вопроса о сроках оперативного
лечения.
ЗАДАНИЕ 33.
Мальчик Д., 4 месяца, поступил в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на учащенное дыхание, синюшность кожи, резкое беспокойство.
Родился с массой тела 3200 г от третьей, нормально протекавшей беременности. Матери - 38 лет, отцу - 39 лет. На втором месяце жизни у ребенка во время крика стала появляться синюшность лица, чуть позже - одышка при кормлении, усилилась синюшность. Две недели назад у ребенка ночью внезапно участилось дыхание, отмечалось резкое беспокойство, посинение лица. Через 5-6 минут мальчик стал успокаиваться, уснул. Нынешнее ухудшение наступило остро один час назад.
Объективно: состояние тяжелое. Ребенок беспокоен, стонет, временами кричит. Дыхание учащено, кожные покровы цианотичны. Ребенок плохо удерживает голову. Перкуторно над легкими легочный звук, аускультативно - пуэрильное дыхание. Частота дыханий 70 в минуту. Правая граница относительной сердечной тупости определяется на 3 см кнаружи от правого края грудины. Отмечается ослабление II тона над легочной артерии. Во И-1У межреберьях слева у грудины выслушивается грубый систолический шум. Частота сердечных сокращений - 160 ударов в минуту. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Стул кашицеобразный, желтый, 2 раза в сутки. Мочеиспускания не нарушены.
ЭКГ: гипертрофия правых отделов сердца.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 33.
ДИАГНОЗ. Врожденный порок сердца – с обеднением малого круга кровообращения тетрада Фалло, Н2а, одышечно- цианотический приступ.
ДИЕТА. Долженствующая масса=6200
Долженствующий суточный объем пищи - 1/7 х 6200 = 900 мл.
Число кормлений - 6+1 = 7.
Объем одного кормления - 900:7 «130 мл.
06.00 Молочнокислый «NAN» 130 мл
09.00 Молочнокислый «NAN» 130 мл
12.00 Молочнокислый «NAN» 130 мл
15.00 Молочнокислый «NAN» 130 мл
18.00 Молочнокислый «NAN» 130 мл
21.00 Молочнокислый «NAN» 130 мл
24.00 Молочнокислый «NAN» 130 мл
ЛЕЧЕНИЕ.
Седативные, беда-адреноблокаторы, кардиотропные препараты
Оксигенотерапия.
Седуксен в/м.
Инфузионная терапия - в/в капельно:
20 % раствор глюкозы 40 мл с 4 ЕД инсулина
Обзидан в/в медленно на 20 % растворе глюкозы
Кардонат внутрь 3 р/д.
Аспаркам внутрь 3 р/д.
Ноотропил 3 р/д.
Витамины.
Положение больного с приведенными к груди ногами.
Консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении.
Данному ребенку необходимо оперативное лечение, но после консультации с кардиохирургом. В случае ухудшения состояния: Оксигенотерапия. Седуксен. Инфузионная терапия-в/в капельно: 20 % раствор глюкозы 40 мл с 4 ЕД инсулина. Кардонат. Аспаркам. Ноотропил. Витамины. Консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении.
ЗАДАНИЕ 34.
Девочка, 11 лет, поступила в клинику с жалобами на появление гримасничанья, разбросанность движений. С 10 лет стала более нервной, жаловалась на головную боль. Установить точно начало заболевания трудно. Примерно две недели назад в школе впервые обратили внимание на изменившееся поведение девочки, она стала неаккуратно писать, стала раздражительной.
При осмотре: общее состояние девочки удовлетворительное, имеются излишние движения. Девочка ни на одно мгновение не остается в покое. Пальценосовую и коленно-пяточную пробу выполнить не может. Положительные симптомы Черни, Йогихеза, Гордона, Филатова, а также симптом «дряблых плеч».
Со стороны легких изменений нет. Границы сердца в норме. Тоны сердца приглушены, на верхушке сердца выслушивается короткий систолический шум без зоны проведения. При физической нагрузке отмечаются одышка и тахикардия. Живот мягкий, безболезненный, печень - у края реберной дуги. Отеков нет.
Анализ крови: лейкоциты - 6 Г/л, СОЭ - 8 мм/час.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 34.
ДИАГНОЗ. Острая ревматическая лихорадка, очаговый миокардит, хорея, Н1 степени
ДИЕТА. Стол № 10.
Этиотропная терапия: бензил пенициллин в\м, НПВС, нимессулид, преднизалон, кардиотрофические препараты.
Пенициллин в/м 3 р/д.
Супрастин 3 р/д.
Вольтарен 3 р/д.
В/в медленно: кокарбоксилаза, витамин С, глюкоза 10 % раствор -10 мл.
Кардонат 3 р/д.
Панангин внутрь 3 р/д.
Фенибут 3 р/д.
Ново-пассит 3 р/д.
Удлиненный сон до 14-16 часов.
ЗАДАНИЕ 35.
Девочка, 6 лет, поступила в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на слабость, утомляемость, боли в суставах, повышение температуры тела до 38,3°С. Три недели назад она перенесла ангину, лечилась сульфаниламидами, чувствовала себя хорошо и через десять дней начала посещать детский сад. Накануне у девочки появились резкие боли в коленных суставах, из-за которых она не смогла ходить, у нее повысилась температура тела.
Общее состояние больной тяжелое, девочка бледная, положение в постели вынужденное. Физическое развитие соответствует возрасту. Коленные и голеностопные суставы отечны, кожа над ними гиперемированная, движения в них резко ограничены, слизистая оболочка дужек зева слегка гиперемированная, миндалины гипертрофированные П-1П степени, рубцово-измененные. Перкуторно - над легкими ясный легочной звук, аускультативно - в легких везикулярное дыхание. Частота сердечных сокращений - 150 ударов в минуту, частота дыханий - 28 в минуту. Границы сердца в поперечнике расширены: вправо - на 1 см, влево - на 2 см, тоны сердцка глухие, выслушивается короткий систолический шум в 5 точке. Живот мягкий, печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет.
Анализ крови: эритроциты - 3,6 Т/л, НЪ - 124 г/л, лейкоциты - 12,3 Г/л, эозинофилы - 2 %, палочкоядерные - 8 %, сегментоядерные - 70 %, лимфоциты - 16 %, моноциты - 4 %, СОЭ - 48 мм/час.
Сиаловые кислоты - 320 оптических единиц, серомукоид - 0,6 оптических единиц, СРВ +++.
Анализ мочи без патологии.
Рентгенограмма органов грудной клетки: сердце расширено в поперечнике, синусы свободные.
ЭКГ: снижение зубцов Т и Р, смещение сегмента 8Т ниже изолинии.
ЭхоКГ: снижение сократительной способности миокарда (ФВ = 55 %).
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 35.
ДИАГНОЗ. Острая ревматическая лихорадка 3 степени, диффузный миокардит, ревматический артрит (полиартрит) Н2а. ЧДД повышено (тахипное), ЧСС повышена (тахикардия), Гепатомегалия. контуры сердца расширены в поперечнике. Лейкоцитоз, повышенное СОЭ. Сиаловые кислоты повышены.
ДИЕТА. Стол № 10.
ЛЕЧЕНИЕ. Антибиотики нпвс середечные гликозиды кардиотрофические препараты мочегонные
Пенициллин в/м 3 р/д.
Вольтарен внутрь 3 р/д.
Преднизолон внутрь 3 р/д.
Дигоксин в/в.
Фуросемид внутрь.
В/в медленно: кокарбоксилаза, витамин С, глюкоза 10 % раствор.
Кардонат 3 р/д.
Панангин внутрь 3 р/д.
ЗАДАНИЕ 36.
Девочка. 5 лег. в январе этого года перенесла ОРВИ, протекавшую на фоне высокой температуры тела, с токсикозом, тахикардией. Спустя одну неделю у девочки появились слабость, недомогание, одышка при физической нагрузке, быстро наступало утомление.
Объективно: общее состояние ребенка средней тяжести. Частота дыханий - 30 в минуту, частота сердечных сокращений - 120 в минуту. Границы сердца: левая - на 2 см влево от средне-ключичной линии, правая - у правого края грудины. Врач при выслушивании сердца обратил внимание на глухость сердечных тонов, аритмию сердечной деятельности, систолический шум с максимумом в области верхушки и в V точке. Печень — на 2 см ниже края реберной дуги.
Рентгенограмма органов грудной клетки: контуры сердца расширены в поперечнике.
Анализ крови: эритроциты - 3,9 Т/л, НЪ - 118 г/л, лейкоциты - 6,6 Г/л, эозинофилы - 2 ° о. палочкоядерные - 2 %, сегментоядерные - 43 %, лимфоциты - 45 V моноциты — 8 %, СОЭ - 6 мм/час.
Уровень креатининфосфокиназы в сыворотке крови — 160 ед./л.
ЭКГ: частые желудочковые экстрасистолы, сегмент $Т снижен в стандартных и грудных отведениях.
ЭхоКГ: снижение сократительной способности миокарда (ФВ = 50 %), расширение полости левого желудочка.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 36.
ДИАГНОЗ острый (диффузный) миокардит с поражением проводящей системы сердца : желудочковая экстрасистолия , Н2а. На это указывает: слабость, недомогание, одышка при физической нагрузке, быстро наступает утомление, ЧДД повышено (тахипное), ЧСС повышена (тахикардия), глухость сердечных тонов, аритмия сердечной деятельности, систолический шум с максимумом в области верхушки и в V точке. Гепатомегалия. контуры сердца расширены в поперечнике. Лейкоцитоз, повышенное СОЭ
ДИЕТА. Стол № 10.
ЛЕЧЕНИЕ.
Цефтриаксон в/м 2 р/д.
Ортофен внутрь 3 р/д.
В/в медленно: кокарбоксилаза, витамин С, глюкоза 10 % раствор -10 мл.
Кардонат 3 р/д.
Панангин внутрь 3 р/д.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ
ЗАДАНИЕ 37.
Мальчик, 12 лет поступил н клинику с жалобами па периодическое возникновение тошноты, чувство жжении п вздутия а верхней половине живота после приема пищи, раннее насыщение н отрыжку кислым. Вышеуказанные симптомы беспокоят пациента около полугола. В течение последнего месяца симптоматика усилилась.
Родители указывают на то, что ребенок часто употребляет газированные напитки, И школе у пациента имеются стрессовые ситуации. Известно, что мам* ребенка страдает гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
При объективном осмотре пациент нранилыюго телосложении, удовлетвори пел ьмого питания. Ребенок эмоционально лабильный. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы чистые, розовые. Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Миндалины нс увеличены. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, ритмичные. Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области. Печень у края реберной дуги. Селезенка нс пальпируются. Стул оформленный, регулярный.
В общем анализе крови: эритроциты - 3,9 Т/л, НЬ - 130 г/л, лейкоциты - 6,0
ФЭГДС: складки слизистой оболочки желудка сохранены; в просвете определяется умеренное количество секрета, слизь, желчь; слизистая оболочка желудка эритематозно изменена; признаки дуодено-гастрального рефлюкса.
Внутрижелудочная рН-метрия - умеренная гипсрацидность.
Быстрый урсазный тест - отрицательный.
УЗИ внутренних органов - патологии нс выявлено.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 37.
ДИАГНОЗ. Функциональная диспепсия.
ДИЕТА. Диета № 5.
ЛЕЧЕНИЕ.
Мотилиум 2 р/д.
Фосфалюгель 3 р/д.(омепразол_)
Персеи 3 р/д.
Щелочная минеральная вода до еды по 100 мл 3 р/д.
ЗАДАНИЕ 38.
Мальчик, 14 лет, поступил в клинику с жалобами на боль в животе, которые чаще возникают утром натощак или через 2-3 часа после приема пищи. Отмечаются снижение аппетита, тошнота, периодическая рвота, приносящая ему облегчение.
Жалобы беспокоят ребенка около двух последних недель. Ранее симптомы наблюдались в течение двух лет с обострением в осенне-весенний период. Известно, что мать ребенка страдает язвенной болезнью желудка.
При объективном осмотре состояние ребенка средней степени тяжести. Пациент правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 36,5°С. Кожные покровы чистые, бледные. Язык обложен белым налетом, влажный. Миндалины не гипертрофированы. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, ритмичные. Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации определяется выраженная болезненность в эпигастрии, пилородуоденальной области. Печень не выступает из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.
В общем анализе крови: эритроциты - 3,8 Т/л, НЬ - 140 г/л, лейкоциты — 7,0 -,
Проба Грегерсена с калом - отрицательная.
ФЭГДС: складки слизистой оболочки желудка сохранены; в просвете определяется умеренное количество секрета, слизь; слизистая отечная, эритематозно изменена; слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки эритематозная, отечная; на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки . определяется язвенный дефект до 0,8 мм в диаметре, с воспалительным валом вокруг, дно язвы покрыто фибрином.
Внутрижелудочная рН-метрия - выраженная гиперацидность.
Быстрый уреазный тест - резко положительный.
Уреазный дыхательный тест с меченными 13С атомами углерода —
положительный.
УЗИ внутренних органов - патологии не выявлено.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 38.
ДИАГНОЗ. Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки 1 стадии, в стадии обострения, ассоциированная с хеликобактером пилори, хронический эритематозный гастродуоденит с повышением кислотнообразующей функцией.
ДИЕТА. Диета № 1.
ЛЕЧЕНИЕ.
Трехкомпонентная антихеликобактерная терапия 7-10 дней:
Кларитромицин 2р/д.
Амоксициллин 2 р/д.
Омепразол 2 р/д.
После завершения эрадикационной терапии:
Омепразол 2 р/д.
Сукральфат Зр/д.
Облепиховое масло 3 р/д.
Ново-пасит 3 р/д.
Энтерол 3 р/д.
дуспаталин- при болевом абдоминальном синдроме.
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
ЗАДАНИЕ 39.
Вова Д., 8 лет, поступил в клинику с жалобами на отеки лица, голеней, общую слабость, головную боль, изменение цвета мочи («мясных помоев»), периодические боли в животе.
Заболел неделю назад, когда появились одутловатость лица, головная боль. Через три дня отеки отмечались уже на лице и голенях, наросла общая слабость, количество отделяемой мочи уменьшилось, и моча приобрела темно-красный цвет.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок страдает хроническим тонзиллитом. Последнее заболевание ОРВИ зарегистрировано за 2 недели до настоящего.
При поступлении в стационар, помимо наличия отеков, выявлены бледность кожных покровов, артериальное давление - 140/70 мм рт. ст.. Отмечается гипертрофия небных миндалин II степени, миндалины рыхлые.
Уровень остаточного азота в сыворотке крови - 20 ммоль/л.
Уровень мочевины в сыворотке крови - 5,2 ммоль/л.
Анализ мочи: белок 1,2 г/л, эритроциты покрывают все поле зрения.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 39.
ДИАГНОЗ. Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений без нарушения функции почек. Хронический тонзиллит.
РЕЖИМ. Постельный — 2 недели.
ДИЕТА. Диета №7 а — на 2 недели (ограничение соли, мяса, жидкости), затем диета №7.
ЛЕЧЕНИЕ.
Цефтриаксон в/м 2 р/д.
Курантил внутрь 3 р/д.
гепарин п/к 4 р/д.
Фуросемид внутрь 2 р/д.
Эналаприл внутрь 3 р/д.
Витамины В, С, А, Е внутрь.
ЗАДАНИЕ 40.
Игорь С., 5 лет, поступил в клинику на третий день заболевания с жалобами на обширные отеки в области лица, туловища и нижних конечностей, бледность, общую слабость, снижение аппетита. Заболевание началось через три недели после перенесенной ангины.
При поступлении общее состояние ребенка средней тяжести, ребенок в контакт вступает неохотно. Выражены отеки мягких тканей лица, туловища и нижних конечностей. Отеки тестообразные, легко смещаемые. Небные миндалины увеличены II степени, рыхлые. Регионарные лимфатические узлы увеличены. Со стороны сердца и легких - патологии не выявлено. Артериальное давление - 105/60 мм рг.ст. Живот несколько увеличен в объеме, брюшная стенка пастозна. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускания редкие, небольшими порциями, диурез - 150 мл в сутки.
Анализ крови: эритроциты - 4,2 Т/л, НЪ - 150 г/л, лейкоциты - 15,2 Г/л, эозннофнлы - 1 %, палочкоядерные - 6 %, сегментоядерные - 63 %, лимфоциты -
моноциты - 1 %, СОЭ - 38 мм/час.
Уровень остаточного азота в сыворотке крови - 24,2 ммоль/л.
Уровень общего белка в сыворотке крови - 37,0 г/л.
Протеннограмма: альбумины - 36,5%, глобулины: а1 - 6,5 %, а2 - 28 %, (3 - %. А/Г - 0,58. .
Уровень холестерина в сыворотке крови - 9,22 ммоль/л.
Анализ мочи: белок 3,7 г/л, эритроциты — 0-1 в поле зрения, лейкоциты — 3-4 в поле зрения.
Суточная потеря белка - 3 г.
Глазное дно в норме.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 40.
ДИАГНОЗ. Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом период начальных проявлений без нарушения функции почек. Хронический тонзиллит.
РЕЖИМ. Постельный - 2 недели.
ДИЕТА. Диета №7а - на 2 недели (ограничение соли, мяса, жидкости), затем стол № 7, обогащенный белком (творог 100 г).
ЛЕЧЕНИЕ.
Цефтриаксон в/м 2 р./д.
Супрастин внутрь 3 р/д.
Курантил внутрь 3 р/д.
Преднизолон внутрь 3 р/д.
Лазикс в/в 1 р/д.
Верошпирон внутрь 3 р/д.
Эссенциале внутрь 2 р/д.
Альбумин в/в 1 р/д.
Витамины В, С, А, Е внутрь.
ЗАДАНИЕ 41.
Мальчик, 5 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в животе, боли при мочеиспускании, повышение температуры тела до 40°С.
Заболел через 3 дня после ОРЗ. Ребенок страдает запорами.
При осмотре: общее состояние ребенка тяжелое. Мальчик вялый, бледный. Аппетит отсутствует. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, чистые, частота сердечных сокращений - 110 ударов в минуту. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Отмечаются положительные мочеточниковые точки, симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Артериальное давление - 110/70 мм рт. ст.
Анализ крови: эритроциты - 3,9 Т/л, лейкоциты - 10,8 Г/л, СОЭ — 35 мм/час.
Уровень остаточного азота в сыворотке крови - 19 ммоль/л.
Анализ мочи: белок 0,033 г/л, лейкоциты — 1/4 поля зрения, эритроциты — единичные в поле зрения.
Диурез - 700 мл.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 41.
ДИАГНОЗ. Острый пиелонефрит, активная фаза, без нарушения функции почек.
ДИЕТА. Диета № 5, обильное питье (20-50 мл/кг: щелочная минеральная вода, компот, 5 % чай и др.).
ЛЕЧЕНИЕ.
Цефотаксим 2 р/д, курсом до 10-14 дней «ступенчатая терапия»,
затем Фурамаг 3 р/д в течение 2-х недель.
Инфузионная терапия в/в капельно:
Реособилакт 5 мл/кг.
Дуфалак 1 р/д.
АНЕМИИ У ДЕТЕЙ
ЗАДАНИЕ 42.
Мальчик, 9 мес., поступил в клинику с жалобами матери на бледность кожных покровов, слабость, вялость, снижение аппетита.
Бледность кожи и вялость нарастали постепенно с 4-х месячного возраста. За последний месяц бледность заметно усилилась, ребёнок стал беспокойным.
Мальчик от второй беременности, первых родов. Родился с массой тела 1900 г, с двух месяцев находится на искусственном вскармливании. Прикорм манной кашей введен с 5 мес. Переболел ОРВИ.
При осмотре общее состояние ребенка средней тяжести, масса тела 7700 г, длина тела 64 см, кожа бледная, сухая, волосы тонкие. Видимые слизистые оболочки бледные, сосочки языка выражены слабо. Тургор тканей, мышечный тонус снижены. В легких везикулярное дыхание, 34 в мин. Тоны сердца приглушены, на верхушке сердца и в пятой точке выслушивается систолический шум. Частота сердечных сокращений 132 удара (увеличено) в минуту. Живот мягкий. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, селезёнка - на 1 см.(гепатоспленомегалия)
Анализ крови: эритроциты - 2,8 Т/л, НЪ - 70 г/л, ЦП - 0,75, ретикулоциты - 3 %, анизоцитоз, пойкилоцитоз, лейкоциты - 9,8 Г/л, эозинофилы - 2 %, палочкоядерные - 4 %, сегментоядерные - 20 %, лимфоциты - 64 %, моноциты - 10 %, СОЭ - 4 мм/ч, тромбоциты - 250 Г/л.
Уровень сывороточного железа - 5 мкмоль/л.(снижен)
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 42.
ДИАГНОЗ. Железодефицитная анемия средней тяжести (поздняя анемия недоношенных). Гипохромная. Регенераторная. (Есть признаки анемические и сидеропенические)
Причина-родился недоношенный. (поздняя начинается после 3-х месяцев)
ДИЕТА. Объем питания-1 литр 5 раз в день
6.00 смесь «Малыш» 200 г.
10.00 гречневая каша 10 % на овощном отваре 200 г, 1/2 желтка, яблочный сок 50 мл.
14.00. овощной суп-пюре на мясном бульоне 170 г, мясной фарш 30 г, яблочное пюре 50 г.
- поликомпонентное овощное пюре 170 г, творог 30 г.
- смесь «Малыш» 200 г или кефир.
ЛЕЧЕНИЕ.
Мальтофер2 р/д.
Витамины С, Вь Вг, В6 внутрь.
Витамин Е.
Биогая 1 р/д.
ЗАДАНИЕ 43.
Ребенок, 14 лет, доставлен в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на резкую слабость, головокружение, одышку, желтушность кожи и склер, подъём температуры тела до 38°С. Мальчик считает, что заболел накануне, когда после туристического похода (прошел 10-12 км) почувствовал слабость, появились резкие боли в животе и однократная рвота. Затем повысилась температура тела, появилась желтуха.
В прошлом ребенок дважды перенёс гепатит. Периодически у него отмечалась субиктеричность кожи и склер.
При осмотре общее состояние ребенка очень тяжёлое. Мальчик заторможенный, вялый. Отмечается выраженная желтушность кожи и склер. Перкуторно - над легкими ясный легочной звук, аускультативно - в легких везикулярное дыхание. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца напряжены, на верхушке сердца выслушивается систолический шум. Частота сердечных сокращений - 150 ударов в минуту, артериальное давление - 90/60 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный при пальпации в левом подреберье. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, печень чувствительная при пальпации. Селезенка - на уровне пупка, плотная, болезненная.
Анализ крови: эритроциты - 2,0 Т/л, НЬ - 48 г/л, ЦП - 0,9, ретикулоциты - 7 %, лейкоциты - 21,0 Г/л, миелоциты - 1 %, палочкоядерные - 14 %, сегментоядерные - 54 %, лимфоциты - 23 %, моноциты - 8 %, СОЭ - 30 мм/ч.
Уровень билирубина в сыворотке крови: общий - 62 мкмоль/л, прямой - 8,2 мкмоль/л, непрямой - 53,8 мкмоль/л.
Длительность кровотечения и свертываемость крови нормальные.
Эритроцитометрия - 65 % эритроцитов имеют диаметр 5,5-6 мкм.
Осмотическая резистентность: минимальная - 0,62 % раствор ЫаС1 максимальная - 0,32 % раствор №С1.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 43.
ДИАГНОЗ. Наследственная гемолитическая микросфероцитарная анемия
Минковского-Шоффара в фазе гемолитического криза, тяжелой степени.
ДИЕТА. Диета № 5, обильное питье.
ЛЕЧЕНИЕ.
Инфузионная терапия:
глюкоза 10 % раствор - 10 мл/кг с инсулином,
реополиглюкин - 15 мл/кг,
кокарбоксилаза..
Урсофальк 3р\д
Фолиевая кислота 3 р/д.
При неэффективности - спленэктомия.
ЗАДАНИЕ 44.
Ребенок, 10 лет, доставлен в клинику с жалобами на бледность, резкую слабость, головокружение. Подобные жалобы беспокоят в течение последних трех дней. Ранее периодически отмечалась желтушность кожных покровов.
При осмотре общее состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы бледные, склеры желтушны. Отмечаются башенный череп, готическое небо, гипертелоризм. Перкуторно - над легкими ясный легочный звук, аускультативно - в легких везикулярное дыхание. Частота дыханий - 24 в минуту. Границы сердца возрастные, тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке сердца выслушивается систолический шум. Живот мягкий, печень на 3 см ниже реберной дуги, селезенка - на 4 см. Стул оформлен.
Анализ крови: эритроциты - 2,2 Т/л, НЪ - 66 г/л, ЦП - 0,9, ретикулоциты - 0,2 %, лейкоциты - 3,9 Г/л, тромбоциты - 15:1000.
Уровень билирубина в сыворотке крови: общий - 124 мкмоль/л, непрямой - 106 мкмоль/л.
Эритроцитометрия: средний диаметр эритроцитов - 5 мкм.
Осмотическая резистентность: минимальная 1 0,68 % раствор ЫаС1, максимальная — 0,3 % раствор ИаС1.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 44.
ДИАГНОЗ. Наследственная гемолитическая микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара, тяжёлая форма, арегенераторный криз.
ДИЕТА. Диета № 5.
ЛЕЧЕНИЕ.
Инфузионная терапия:
глюкоза 10 % раствор - 10 мл/кг с инсулином, реополиглюкин - 15 мл/кг, кокарбоксилаза.
Эритроцитарная масса 10 мл/кг в/в 1 р/д.
Урсофальк 3 р\д
Фолиевая кислота 3 р/д.
Преднизолон Зр/д.
Спленэктомия.
ЗАДАНИЕ 45.
Ребенок, I мес„ поступил в клинику с жалобами матери на желтушность кожи и склер.
Ребенок родился от первой беременности с массой тела 2900 г, оценка по шкале Ангар 8-9 баллов. Желтуха появилась на вторые сутки после рождения. 0 последующие дни желтуха нарастала. Группа крови ребенка и матери 0(1), КЬ положительный. На второй день жизни у ребенка в сыворотке крови выявлен уровень билирубина 84 мкмоль/л за счет непрямого. Жел туха была расценена как физиологическая. Проведено лечение фототерапия. С пя того дня жизни отмечено уменьшение желтухи, и к одиннадцатому дню она заметно уменьшилась, хотя полностью не исчезла. Ребенок выписан из родильного дома на двенадцатый день в удовлетворительном состоянии. Дома ребенок сосал активно, прибавлял в весе, однако сохранялось легкое желтушное окрашивание кожи.
В возрасте 3-х недель у ребенка диагностирован катаральный отит, в этот период он лихорадил. На третий день заболевания желтуха заметно усилилась, в связи с чем ребенок был госпитализирован.
При осмотре: общее состояние ребенка средней тяжести, кожные покровы интенсивно желтушные, носовое дыхание затруднено, слизистое отделяемое из носа. Аускультативно - в легких нуэрильное дыхание. Тоны сердца ритмичны, на верхушке сердца выслушивается систолический шум. Живот мягкий, печень выступает на 3 см ниже реберной дуги, селезенка - на 3 см. Стул окрашен, моча светло-желтого цвета.
Анализ крови: эритроциты - 2,2 Т/л(понижены), НЬ - 70 г/л(понижены), ретикулоциты - 8 %(ретикулоцитоз-повышены), лейкоциты - 11,3 Г/л, нормоцигы - 10:100, СОЭ - 18 мм/ч.(повыш)
Осмотическая резистентность эритроцитов: минимальная - 0,65 % раствор ЫаС1, максимальная - 0,38 % раствор ЫаС1.
Уровень билирубина в сыворотке крови - 160 мкмоль/л за счет непрямой фракции.(повышен)
Эритроцитометрия - преобладает средний диаметр эритроцитов 5,5-6 мкм.
В моче обнаружены уробилин, желчные пигменты не обнаружены.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 45.
ДИАГНОЗ. Наследственная гемолитическая микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара, тяжелая степень, гемолитический криз.
ДИЕТА.
Долженствующая масса тела - 2900 г + 600 г =3500 г.
Суточный объем пищи - 3500 мл х 1/5 = 700 мл.
Число кормлений – 7 раз через 3 часа
Объем одного кормления - 700 : 7 = 100 мл.
06.00 Грудное молоко 100 мл
09.00 Грудное молоко 100 мл
12.00 Грудное молоко 100 мл
15.00 Грудное молоко 100 мл
18.00 Грудное молоко 100 мл
21.00 Грудное молоко 100 мл
24.00 Грудное молоко 100 мл.
ЛЕЧЕНИЕ.
Инфузионная терапия:
глюкоза 10% раствор - 10 мл/кг с инсулином, реополиглюкин -15 мл/кг, кокарбоксилаза.
Урсофальк 3р\д желчегонный препарат
При неэффективности - спленэктомия. (по возможности дотянуть до 6 лет)
Диагноз: фолиево-дефицитная анемия. Средней степени тяжести.
Причина: Вскармливание козьим молоком, ребенку 1 год есть признак ифолиево дияфицит анемии без поражения нервной системы. В анализе крови эритроциты с тельцами Жоли, кольцами Кэбота.
Диета: Диета #4 исключение козье молока. Начать нормальный адекватный режим питания по возрасту. Восполнить дефицит фолиевой кислоты. Витамины С и В
Мальчик 5 лет, приехал из Ирана, поступил в гематологическую клинику с жалобами на бледность, желтушное окрашивание кожных покровов. Из анамнеза известно, что у родителей ребенка периодически отмечается желтуха.
Объективно: ребенок вялый, выраженная бледность и желтушность кожи и слизистых оболочек. Мальчик пониженного питания, значительно отстает в росте, «башенный» череп, зубы редкие. Перкуторно - над легкими ясный легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены, на верхушке сердца – короткий систолический шум. Живот увеличен в объеме, печень на 5 см ниже края реберной дуги, селезенка на 8 см ниже края реберной дуги. Стул и мочеиспускание не нарушены.
В анализе крови: эритроциты – 2,8 Т/л, Нв – 64 г/л, ЦП – 0,69, ретикулоциты – 2,1%, тромбоциты – 80 Г/л, лейкоциты – 4,4 Г/л, эозинофилы – 1%, юные – 5%, палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 38%, лимфоциты – 43%, моноциты – 6%, СОЭ – 40 мм/час, значительное количество мишеневидных эритроцитов, пойкилоцитоз.
В биохимическом анализе крови: общий билирубин – 42 мкмоль/л, прямой – 2 мкмоль/л, непрямой – 40 мкмоль/л.
Цитохимическая реакция на НвF – резко положительная в 41% эритроцитов.
Ответ: таласемия. Диф диапгноз с Гемолитическая анемия глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ
ЗАДАНИЕ 46.
Ребёнок, 7 лет, поступил в клинику с жалобами на высокую температуру тела, боль в животе, суставах, рвоту, стул с прожилками свежей крови.
За десять дней до настоящего заболевания ребенок перенес ангину. Температура тела снизилась на третий день болезни, жалоб ребёнок не предъявлял. За день до поступления в клинику у ребенка появились боли в суставах, температура тела повысилась до 39°С. Данные анамнеза: ребенок с пяти лет часто болеет ангинами (2-3 раза в год), перенес скарлатину.
При осмотре: общее состояние ребенка тяжёлое. Отмечаются схваткообразные боли в животе, черты лица заострены, глаза испуганы. На коже конечностей выявляется петехиально-папулёзная сыпь. Отмечается небольшая отёчность левого коленного сустава и болезненность при движениях в нём. Симптомы жгута, щипка - отрицательные. В легких везикулярное дыхание, 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, чистые, 90 в мин. При пальпации живота определяется разлитая болезненность. Печень и селезёнка не пальпируются. Стул с прожилками свежей крови. Мочеиспускание не нарушено.
Анализ крови: эритроциты - 3,3 Т/л, НЬ - 108 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 12,0 Г/л, палочкоядерные - 6 %, сегментоядерные - 65 %, лимфоциты - 16 %, моноциты - 7 %, эозинофилы - 6 %, СОЭ - 31 мм/ч, тромбоциты Н 250 Г/л.
Длительность кровотечения по Дьюку - 2,5 минуты.(в норме)
Время свертывания крови по Ли Уайту - 8 минут.(в норме)
Анализ мочи: белок - нет, лейкоциты - 2-3 в поле зрения.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 46.
ДИАГНОЗ. Геморрагический васкулит, абдоминальная форма, острое течение. Анемия лёгкой степени.
ДИЕТА. Диета № 1, гипоаллергенная диета.
ЛЕЧЕНИЕ.
Ровамицин 2 р/д.
Кларитин 1 р/д.
Курантил 3 р/д.
Гепарин 4 р/д подкожно в околопупочную область.
Преднизолон в/в, затем внутрь.
Инфузионная терапия: реополиглюкин 10 мл/кг,
0,9% раствор натрия хлорида 100,0 мл
Атоксил (или энтеросгель).
Криоплазма в/в.
Динамическое наблюдение педиатра и хирурга.
При неэффективности: плазмаферез.
1. Геморрагический васкулит, абдоминальная форма, острое течение. Анемия лёгкой степени. На это указывает: жалобы на высокую температуру тела, боль в животе, суставах, рвоту, стул с прожилками свежей крови (абдоминальный синдром). За десять дней до настоящего заболевания ребенок перенес ангину. Температура тела снизилась на третий день болезни, жалоб ребёнок не предъявлял, так же ребенок с пяти лет часто болеет ангинами (2-3 раза в год), перенес скарлатину (иммунные нарушения, предшествующие возникновению заболевания). У ребенка появились боли в суставах, температура тела повысилась до 39°С (нарушение в суставах-артрит). Схваткообразные боли в животе, черты лица заострены, глаза испуганы. (абдоминальный синдром) На коже конечностей выявляется петехиально-папулёзная сыпь (геморрагическая сыпь). Отмечается небольшая отёчность левого коленного сустава и болезненность при движениях в нём (артрит). Симптомы жгута, щипка – отрицательные. эритроциты – 3,3 Т/л, Hb – 108 г/л анемия. лейкоциты – 12,0 Г/л, лейкоцитоз. СОЭ – 31 мм/ч повышено тромбоциты - 250 Г/л.
2. Основные патогенетические механизмы геморрагического васкулита, абдоминальной формы, включают: иммунные нарушения, которые за 1-3 нед. до клинических проявлений заболевания удается выявить действие какого-либо антигена (вирусного, бактериального, медикаментозного, пищевого и др.). В организме на этот антиген вырабатываются антитела, которые с антигеном образуют иммунные комплексы. Они оседают на стенках мелких сосудов, в них развивается «асептическое» воспаления – васкулит, после повышается проницаемость сосудов, а в микроциркуляторном русле образуются микротромбы из форменных элементов крови, что приводит к образованию геморрагий и инфильтрации органов, в том числе и брюшной полости. А для предотвращения тромбообразования в них проникает белок-антикоагулянт антитромбин III (предшественник гепарина) и следовательно его уровень в крови будет снижаться
3. Дополнительные методы: длительность кровотечения по Дьюку-2,5 минуты(в норме). Время свертывания крови по Ли Уайту-8 минут(в норме). Анализ мочи: белок - нет, лейкоциты - 2-3 в поле зрения
4. Диета № 1, гипоаллергенная диета
5. Постельный режим до полного исчезновения геморрагических элементов. Антиагреганты (курантил) от 3 нед-6 мес. Антикоагулянты (Гепарин) от 3 нед-6 нед. Т.к. тяжелая форма (Преднизолон в/в, затем внутрь). Антибиотик (Ровамицин). Антигистаминные препараты (Кларитин). НПВС (ибупрофен) 1-2 нед. Инфузионная терапия: реополиглюкин 10 мл/кг, 0,9% раствор натрия хлорида 100,0 мл. Энтеросорбенты (Атоксил или энтеросгель). Криоплазма в/в. Динамическое наблюдение педиатра и хирурга. При неэффективности: плазмаферез.
ЗАДАНИЕ 47.
Ребёнок, 9 лет, поступил в клинику по поводу продолжающего в течение двух дней носового кровотечения. Из анамнеза известно, что рос и развивался ребёнок нормально. Склонность к проявлению геморрагий и носовых кровотечений отмечается у мальчика с двух лет. У отца ребенка легко появляются «синяки» на коже, но по поводу этого он никогда не обследовался.
При осмотре ребёнок бледный, на коже конечностей и туловища отмечаются множественные несимметрично расположенные геморрагии различной величины и давности. На слизистой оболочке щёк и мягкого нёба определяются немногочисленные кровоизлияния. Симптомы жгута, щипка - положительные. В легких везикулярное дыхание, 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, чистые. Частота сердечных сокращений - 78 в минуту. Печень пальпируется в подреберье, селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в сутки, оформлен, мочеиспускание не нарушено.
Анализ крови: эритроциты - 3,1 Т/л(снижены), НЬ - 96 г/л(снижены), ЦП - 0,9, лейкоциты - 8,1 Г/л (немного снижены), палочкоядерные -6%, сегментоядерные - 58 %, лимфоциты - 27 %, моноциты - 6 %, эозинофилы - 3 %, ретикулоциты - 2,2 %, СОЭ - 20 мм/ч, тромбоциты – 20 (тромбоцитопения, ниже критического числа Франка)
Длительность кровотечения по Дьюку - 18 минут (удлинена)
Время свертывания крови по Сухареву начало — 3 минуты, конец - 5,5 минут (норма)
Время свертывания крови по Ли Уайту - 8 минут. (норма)
Ретракция кровяного сгустка через 24 часа не наступила. (нарушена)
Протромбин - 90 %.(норма)
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 47.
ДИАГНОЗ. Иммунная тромбоцитопения (болезнь Верльгофа), влажная, хроническое течение, геморрагический диатез, острая постгеморрагическая анемия. Носовое кровотечение.
ДИЕТА. Диета № 5.
ЛЕЧЕНИЕ.
Иммуноглобулин в/в (Запёог).
При неэффективности иммуноглобулина - преднизолон .
Аминокапроновая кислота в/в 1 р/д.
Дицинон в/м 2 р/д .
Тампонада носа с гемофобином.
Решить вопрос о спленэктомии (в дальнейшем, при неэффективности консервативной терапии в течение 6 мес.).
ЗАДАНИЕ 48.
Мальчик, 6 лет, поступил в клинику с жалобами на геморрагические высыпания на коже, которые появились четыре дня назад. Из анамнеза известно, что ребенок рос и развивался нормально, но часто болел простудными заболеваниями. Склонности к появлению геморрагий раньше не было, носовыми кровотечениями не страдает. Наследственность не отягощена. Десять дней назад ребенок заболел ОРВИ, получал димедрол, парацетамол. Температура тела нормализовалась, но появились кровоизлияния на коже туловища и конечностей диаметром до 1-2 см, на лице, шее - мелкоточечная геморрагическая сыпь.
При осмотре на коже конечностей и туловища отмечаются несимметрично расположенные множественные геморрагии различной величины и давности. На слизистой оболочке щёк, мягкого неба, коже лица и шее определяются мелкоточечные кровоизлияния. Симптомы жгута, щипка — положительные. В легких везикулярное дыхание, 24 в мин. Тоны сердца ритмичные, чистые. Частота сердечных сокращений — 98 в минуту. Печень пальпируется в подреберье, селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в сутки, оформлен, мочеиспускание не нарушено.
Анализ крови: эритроциты - 3,9 Т/л, НЪ — 130 г/л, СОЭ — 20 мм/ч, лейкоциты - 6,1 Г/л, палочкоядерные - 6 %, сегментоядерные — 58 %, лимфоциты — 27 %, моноциты - 6 %, эозинофилы - 3 %, ретикулоциты - 0,8 %, тромбоциты - 37 Г/л.
Длительность кровотечения по Дьюку - 16 минут.
Время свертывания крови по Сухареву: начало - 3 минуты, конец — 5 минут.
Протромбин - 90 %.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 48.
ДИАГНОЗ. Иммунная тромбоцитопения (болезнь Верльгофа), сухая, острое течение, геморрагический криз.
ДИЕТА. Диета № 5.
ЛЕЧЕНИЕ.
Иммуноглобулин в/в (8апс1о2).
Аминокапроновая кислота в/в 1 р/д.
Дицинон в/м 2 р/д.
ЗАДАНИЕ 49.
Мальчик Р», 7 л с г. поступил в клинику с жалобами на наличие кровотечения из полости рта»
Из анамнеза выяснено, что у ребенка в 2-х летнем возрасте наблюдалось массивное кровотечение из поврежденной уздечки верхней губы.
При осмотре; ребенок бледный, вялый. Из десны третьего молочного зуба на нижней челюсти отмечается умеренное кровотечение. Зуб имеет глубокую кариозную полость, которая травмирует острыми краями слизистую оболочку десны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, 18 в мин» Тоны сердца ритмичные, 92 в мин. Над верхушкой сердца и в 5- й точке выслушивается нежный систолический шум. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется в подреберье, селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в сутки, оформлен, мочеиспускание не нарушено.
В анализе крови: эритроциты - 2,7 Т/л, НЬ - 75 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 7,0 Г/л, эозинофилы - 2 %, палочкоядерные - 5 %, сегментоядерные - 59 %, лимфоциты - 25 %, моноциты - 9 %, СОЭ - 15 мм/ч, тромбоциты - 270,0 Г/л, ретикулоциты -
2,5 %
Время свертывания крови по Ли-Уайту - 30 минут.
Длительность кровотечения по Дьюку - 2 минуты.
Активность VIII фактора - 4 %.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 49.
ДИАГНОЗ. Гемофилия А, средней тяжести, кровотечение из десны, острая постгеморрагическая анемия, кариес верхнего 3 зуба справа.
ДИЕТА. Диета № 5 в охлажденном и протертом виде.
ЛЕЧЕНИЕ.
Концентрат VIII фактора в/в струйно медленно 3 раза в сутки. 60-80% -долженствующий уровень
За 30 минут до экстракции. Подготовка к экстракции зуба: введение концентрата VIII фактора за 30 мин. до экстракции и затем каждые 12 часов до эпителизации лунки зуба (долженствующий уровень VIII фактора 60-80%).
ЗАДАНИЕ 50.
Мальчик, 2 года, поступил в клинику по поводу непрекращающегося в течение двух дней кровотечения из ранки языка. Мальчик играл, упал и прикусил язык. Мать обратилась в поликлинику. Здесь ребёнку приложили местно 3 % раствор перекиси водорода, дали внутрь викасол и хлористый кальций. Кровотечение после этих мероприятий не прекратилось.
При осмотре: общее состояние ребёнка удовлетворительное. Отмечается бледность кожных покровов и наличие обширного подкожного кровоизлияния на задней поверхности левого бедра. Левый коленный сустав шаровидной формы, кожа над ним гиперемированна, движения в нем ограниченные, болезненные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, 32 в мин. Тоны сердца ритмичные, 116 в мин. Над верхушкой сердца и в 5-й точке выслушивается нежный систолический шум. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в сутки, оформлен, мочеиспускание не нарушено.
Анализ крови: эритроциты - 3,1 Т/л, НЪ - 100 г/л, ЦП - 0,9, ретикулоциты - 8 %, тромбоциты - 70:1000 (217 Г/л), лейкоциты - 12 Г/л; эозинофилы - 2 %, палочкоядерные - 4 %, сегментоядерные -51%, лимфоциты - 40 %, моноциты — 3
Время свертывания крови: начало - 5 минут, конец - 17 минут.
Время свертывания крови по Ли-Уайту - 40 минут.
Длительность кровотечения по Дьюку - 3минут.
Ретракция кровяного сгустка - 100 %.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 50.
ДИАГНОЗ. Гемофилия А, тяжёлая, гемартроз правого коленного сустава, кровотечение из лунки зуба; острая постгеморрагическая анемия.
ДИЕТА. Диета № 5 в охлажденном виде.
ЛЕЧЕНИЕ
Концентрат VIII фактора в/в струйно медленно 3 раза в сутки (долженствующий уровень VIII фактора 40-50%).
Местное лечение: тампонада лунки зуба гемостатической губкой.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
ЗАДАНИЕ 51.
Ребенок, 10 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, ночной энурез, жажду, сухость во рту. Подобные жалобы появились 1 месяц назад после ОРВИ.
При осмотре: общее состояние ребенка средней тяжести. Отмечается сухость кожных покровов и слизистых оболочек. В углах рта определяется ангулярный стоматит. Кожа - в расчесах. Аускультативно - в легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, печень на 1 см ниже реберной дуги. Стул оформлен. Ребенок за сутки выделил 2 литра мочи.
Уровень глюкозы в сыворотке крови —11,8 ммоль/л.
Ацетон мочи - отрицательный.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 51.
ДИАГНОЗ. Сахарный диабет тип 1, впервые выявленный.
ДИЕТА. Диета № 9. Оптимальное количество приемов пищи на протяжении суток - 3 основных и 3 дополнительных.
ЛЕЧЕНИЕ.
Инсулин короткого действия (Актрапид НМ, Хумулин Регуляр, Инсуман Рапид) п/к перед приемом пищи (4-6 раз в день).
Доза инсулина при первой инъекции 2-4 ЕД (для школьников). Суточная потребность в инсулине - дебют диабета - 0,5-0,6 ЕД/кг.
ЗАДАНИЕ 52.
Мальчик. 10 лет. достелен в клинику без сознания. Со слов матери состояние ребенка ухудшилось 3 дня назад, когда он стал вялым, ухудшился аппетит, утром отмечалась однократная рвота. Один час назад ребенок потерял сознание.
В течение последнего месяца у ребенка отмечались повышенный аппетит, жажда. Появился энурез. Бабушка ребенка страдает диабетом.
При осмотре: общее состояние ребенка тяжелое. Мальчик без сознания. Кожа бледная, сухая. Дыхание шумное, частот дыханий - 32 в минуту. Отмечается мышечная гипотония. Ощущается запах ацетона изо рта. Перкуторно - над легкими коробочный оттенок легочного звука, аускульттивно — в легких единичные сухие хрипы. Тоны сердца глухие, тахикардия. Артериальное давление — 90 40 мм рт.ст. Живот мягкий, печень на 2 см ниже края реберной дуги. В течение 10 часов ребенок не мочился.
Уровень глюкозы в сыворотке крови - 22.4 ммоль/л.
Ацетон в моче резко положительный. рН крови - 6,9.
Уровень калия в сыворотке крови — 3.0 ммоль/л.
Уровень натрия в сыворотке крови - 120 ммоль/л.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 52.
ДИАГНОЗ. Сахарный диабет тип 1, впервые выявленный, тяжелая форма, состояние декомпенсации, кетоацидотическая кома.
ДИЕТА. После возвращения сознания назначается питье: соки, минеральная щелочная вода.
В дальнейшем назначается диета № 9.
ЛЕЧЕНИЕ.