тема 1.76

Теоретическое обозрение материала лекции:

1.Воспалительные заболевания женских половых органов.

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают одно из первых мест в структуре гинекологических заболеваний.

Воснову классификации воспалительных заболеваний женских половых органов положено 3 принципа:

1)Этиологический фактор (возбудитель).Различают неспецифические, специфические.

2)Локализация (место поражения).Различают:

-воспалительные заболевания нижних отделов половых путей (область наружных половых органов: вульвит, уретрит, бартолинит; влагалища: кольпит, вагинит; шейки матки: эндоцервицит); -воспалительные заболевания верхних отделов половых путей (органов

малого таза - область матки: эндометрит; придатки матки: аднексит, офорит, сальпингоофорит; область клетчатки малого таза: параметрит; область тазовой брюшины: пельвиоперитонит; диффузное воспаление брюшины: перитонит); 3) Клиническое течение. Различают: острые, подострые, хронические.

Воспалительные заболевания женских половых органов по механизму возникновения: первичный, вторичный; по путям распространения инфекции: восходящий, лимфогенный, гематогенный.

В этиологии воспалительного процесса решающее значение имеют провоцирующие физиологические (менструация, роды) и искусственные ( аборты, ГСГ, гистероскопия, выскабливание слизистой оболочки матки, зондирование, введение МС и др.).

Факторы риска воспалительных заболеваний внутренних половых органов: генитальные, социальные, поведенческие и экстрагенитальные факторы. Осложнения воспалительных заболеваний: Длительно существующие воспалительные процессы ведут к образованию спаек, нарушению детородной (бесплодие, невынашивание беременности, пороки развития плода) и менструальной функции (четко выражен предменструальный синдром, альгодисменорея); расширение вен малого таза; венозный застой; тромбоз; увеличивается число оперативных вмешательств. Во время воспаления страдают не только половые органы, но и другие органы.

Воспалительные заболевания нижних отделов половых путей. Вульвитвоспаление преддверия влагалища (вульвы) /воспаление наружных женских половых органов. По характеру возбудителя: неспецифический /специфический. По механизму возникновения : первичный ; вторичный По характеру течения: острый, хронический.

Лечение: комплексное, включает применение местных и общеукрепляющих средств.

Лечение первичного вульвита заключается в устранении факторов, вызвавших заболевание. В острой стадиипостельный режим, туалет наружных половых органов теплым раствором диоксидина, перманганата калия (бледно-розового раствора 0,02% перманганата калия), раствором фурацилина 1: 5000,водным раствором 0,05%хлоргексидина, настоем цветов ромашки, календулы, зверобоя, шалфея лекарственного листьев (1 ст ложка на стакан воды) , 2- 3% раствором борной кислоты. Для снятия боли локально назначают 5% мазь с бензокаином (Анестезином). Антибактериальная терапия, общеукрепляющие, седативные и антигистаминные средства; воздержание от половой жизни на время лечения.

Можно применять физиотерапевтические процедуры (УФО патологических очагов).

После стихания воспалительных изменений в целях улучшения репаративных процессов, местно применяют мази с витаминами А, Е, солкосерил, актовегин, масло облепихи.

При хронизации процесса включают препараты, нормализующие иммунный статус.

При аллергическом вульвите - антигистаминные препараты: диазолин, тавегил, зодак (устранят мучительный зуд, уменьшат отек и воспаление); диета с исключением сладких, острых и соленых продуктов.

При недостаточной выработке эстрогена (болезни яичников, климакс), лечение проводят гормональными препаратами для местного применения: дивигель, овестин.

Показано лечение сопутствующих заболеваний (диабет, гнойничковые поражения, гельминтозы, цервицит), на фоне которых нередко развивается вульвит.

Чаще встречается вторичный вульвит. Необходимо проведение специфической терапии от типа возбудителя.

При кандидозном вульвите основными являются противогрибковые препараты.

Осложнения вульвита:

Вульвит при несвоевременном и неправильном лечении может перейти в хроническую форму с частыми рецидивами; к сращению в области половых губ (синехиям), деформации гениталий, бесплодию.

Профилактика вульвита:

соблюдение правил общей гигиены и гигиены половых органов, ношение свободного гигиенического белья; гигиена половой жизни, своевременное лечение общих заболеваний и ликвидацию очагов хронической инфекции.

Бартолинит- воспаление большой вестибулярной железы в толще больших половых губ (бартолиновой/ бартолиниевой железы) .

Лечение бартолинита: в остром периоде постельный режим; назначают антибиотик широкого спектра действия (с учетом чувствительности возбудителя); симптоматические средства; местно: пузырь со льдом к месту воспаления железы/ охлаждающий пакет для уменьшения острого воспаления; аппликации противовоспалительных мазей (диоксометилтетрагидропиримидин+ хлорамфеникол (Левомиколь); УВЧ на область пораженной железы.

При образовании абсцесса бартолиновой железы –показано хирургическое лечение (при гнойном воспалении – вскрытие абсцесса с формированием искусственного протока путем подшивания краев слизистой оболочки железы к краям кожного разреза (марсупиализация). После операции швы в течение нескольких дней обрабатывают антисептическими растворами.

излечивается. Хронический бартолинит при отсутствии лечения приводит к формированию рецидивирующей (протекающей с периодами выздоровления и обострения) кисты; в таком случае железу приходится полностью удалить. Профилактика бартолинита:

соблюдать правила личной гигиены, половой жизни, применять барьерные методы контрацепции (презервативы) при половых контактах;

избегать переохлаждения;

избегать купания в загрязненных водоемах;

отказаться от ношения тесного белья и одежды;

регулярно посещать гинеколога (2 раза в год).

Кольпит (вагинит)- воспаление слизистой оболочки влагалища. Кольпит часто сочетается с вульвитом, эндоцервицитом. Различают неспецифический, специфический кольпит. При снижении эндокринной функции яичников бывает пубертатный и старческий кольпит-сенильный кольпитна фоне снижения эстрогенов . По характеру течения различают

кольпит: острый и хронический. Осложнение кольпита:эндометрит, эрозия шейки матки и бесплодие.

Лечение: комплексное, направлено на борьбу с инфекцией и устранение сопутствующих заболеваний.Этиотропная терапия заключается в назначении антибактериальных препаратов, воздействующих на возбудителя заболевания.

Применяют общее и местное лечение. Местное лечение заключается в туалете наружных половых органов и спринцевании влагалища теплыми

в день не более 3-4 дней.

Широкое распространение получили для лечения кольпитов комплексные препараты противомикробного, противопротозойного и противогрибкового действия.

При анаэробной и смешанной инфекции эффективны повидонйод ( Бетадин), метронидазол (Клион, Флагил), клиндамицин (Далацин), орнидазол (Тиберал).

Местное лечение комбинируется с общей антибиотикотерапией с учетом чувствительности возбудителя.

При проведении антибактериальной терапии назначают эубиотики, восстанавливающие естественную флору и кислотность влагалища.

Рекомендуется соблюдать половой покой до полного излечения; обследование и лечение полового партнера.

При грибковом кольпите назначают противогрибковый препаратнистатин, леворин. Вначале производят спринцевание влагалища раствором гидрокарбонгата натрия (1 чайная ложка на 1 лит воды), раствором буры на глицерине, после осушают влагалище стерильными тампонами, затем вводят тампон с эмульсией (стрептоцидоввая, синтомициновая) или влагалищные свечи (их вводит пациентка самостоятельно). Тампоны/ свечи водят на ночь, а утром удаляют.

При сенильном кольпите местно используются эстрогены, способствующие повышению биологической защиты эпителия (Овестин) в свечах, мазях.

Эндоцервицит- воспаление слизистой оболочки цервикального канала (слизистой оболочки канала шейки матки). Различают неспецифический, специфический эндоцервицит.

Лечение включает этиотропные препараты, ликвидацию предрасполагающих факторов (нейроэндокринных, обменных и других функциональных нарушений), терапию сопутствующих заболеваний.

Применяют антибактериальные, противотрихомонадные, противогрибковые, противовирусные, противохламидийные и другие средства (в зависимости от результатов микробиологического и специальных методов исследованияПЦР, ДНКзонд, иммуноферментный анализ и др.)

Местное лечение противопоказано из-за развития восходящей инфекции.

Вульвовагинальный кандидоз.

Различают 3 клинические формы урогенитального кандидоза:

кандидоносительство, острый урогенитальный кандидоз, хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз. Его особенностями являются частое рецидивирование процесса, длительное течение, возможность распространения на другие органы и системы с развитием генерализованных форм кандидоза.

Лечение: Используют как специфические, так и неспецифические методы. Применяют противогрибковые препараты. Различают системный (per os, внутривенно и др.) и локальный (вагинальные глобул, кремы, растворы) пути введения антимикотических средств. Системные антимикотические препараты воздействуют на системные резервуары гриба, локальные препараты повышают их биодоступность.

Лечение неосложненного вульвовагинального кандидоза: локальная терапия в течение 607 дней; флуконазол per os 150 мг однократно или натамицин per os по 4 таблетки 5 дней; предотвращение рецидивов; за 6 дней до менструации и в течение 6 дней после нееместные антимикотические средства интравагинально.

Лечение осложненного вульвовагинального кандидоза: локальная терапия в течение 14 дней; флуконазол per os троекратно по 150 мг в день; при тяжелом течении: флуконазол ежедневно по 150 мг в течение 1 месяца и локальная терапия в течение 1 месяца.

Для лечения используют препараты, содержащие флуконазол (Дифлюкан, Дифлазон, Микосист, Флюкостат, Форкан). Натамицин (Пимафуцин) – противогрибковый антибиотик широкого спектра действия, который может быть использован во время беременности на ранних сроках и во время лактации (не оказывает тератогенного действия).

Для лечения вагинитов грибкового и смешанного генеза применяют комбинированные препараты: нифурател(Макмирор), тернидазол+ неомицина сульфат+ гистатин+ преднизолон метасульфобензоата натрия (Тержинан), Метронидазол+ миконазол ( Клион-Д), метронидазол+ миконазол (Неопенотран).

К неспецифическим методам терапии относятся натрия тетраборат

(Натрия тетрабората раствор в глицерине 20%), генциановый фиолетовый др. Эти препараты не оказывают фунгицидного и фунгистатического действия.

Клиникомикологический контроль излеченности вульвовагинального кандидоза осуществляют через 7 дней после проведенной терапии. При рецидивирующем вагинальном кандидозе целесообразно выполнять клиникомикробиологический контроль в течение 3 последовательных результатах пациентку снимают с диспансерного учета.

Бактериальный вагиноз- инфекционное невоспалительное заболевание, характеризуется дисбиозом генитального тракта, отсуствием воспалительных изменений во влагалище; изменяется микробиоценоз влагалища.

Лечение. С целью восстановления нормального микробиоценоза влагалища применяют интравагинально мнтронидазол 0,75% - гель, метронидазолвагинальные таблетки, клиндамицин (Клиндамицина фосфат)- 2% вагинальный крем, метронидазол (Метрогил) перорально орнидазол или метронидазол (Трихопол). Затем на 2-4 недели назначают эубиотики, биогенные стимуляторы, витамины и другие средства, способствующие нормализации микробиоценоза влагалища и кишечника.

Во время лечения и контрольного наблюдения необходимо применять барьерные методы контрацепции (т.к. существует возможность передачи бактериального вагиноза половым путем). Лечение бактериального вагиноза более эффективно при использовании двухэтапного метода, включающего пероначальное назначение метронидазола, а затем препаратов лактобацилл с целью активации клеточного и гуморального иммунитета и коррекции вагинальных дисбиотических нарушений.

Воспалительные заболевания верхнего отдела половых органов.

Эндометрит- воспаление слизистой оболочки матки (поражение функционального, так и базального слоя эндометрия). Различают: неспецифический, специфический. По характеру течения: острый, подострый и хронический. Осложнения эндометрита: распространение инфекции на трубы и яичники, может развиться перитонит, и даже сепсис. Последствия этих осложнений — спайки матки, органов малого таза, кишечника, бесплодие, внематочная беременность и др. Сальпигноофорит (аднексит)-воспаление придатков матки. По характеру течения: острый, подострый, хронический; одно- и двусторонний. Возбудители острого аднексита- анаэробная инфекцияпептококки, хламидии. Осложнения: нарушение менструального цикла, бесплодие, спаечные процессы, внематочная беременность и др.

Параметрит- воспаление околоматочной клетчатки. Воспаление всей клетчатки малого таза называется пельвиоцелллюлитом. Пельвиоперитонит- воспаление брюшины малого таза. Пути распространения: каналикулярный, лимфогенный, гематогенный. По характеру экссудата различают: серознофибринозный и гнойный пельвиоперитонит.

Перитонит-диффузное воспаление брюшины является результатом прогрессирующего пельвиоперитонита или разрыва гнойника, образовавшегося в придатках.

Общие принципы лечения воспалительных заболеваний верхнего отдела половых органов.

Лечение -стационарное!

При назначении лекарственных препаратов учитывают характер возбудителя, стадию воспалительного процесса, иммунологической резистентности микроорганизма, наличия сопутствующих заболеваний. Главная роль в лечении воспалительных заболеваний внутренних половых органов принадлежит антибактериальной терапии.

При лечении острых процессов используют антибиотики пенициллинового ряда; цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефоперазин); аминогликозиды (гентамицин, амикацин); тетрациклины ( доксициклин). При выраженном воспалительном процессе антибактериальные препараты рекомендуется вводить парентерально, а после клинического улучшения их назначают внутрь. Общая длительность лечения антибактериальными препаратами составляет 7-14 суток.

При тяжелом течении воспалительного процесса, в случае выраженной интоксикации необходимо проводить дезинтоксикацию организма с помощью инфузионной терапии .

Назначают десенсибилизирующие препараты для уменьшения симптомов воспаления; нестероидные противовоспалительные препараты.

Для повышения иммунитета назначают гаммаглобулин, левамизол, тималин, лейкинферон; витамины группы В, С, Е, адаптогены.

Кроме общих принципов лечения воспалительных процессов для каждой нозологической формы заболевания существуют свои особенности.

Лечение:

При хроническом эндометрите и хроническом сальпингоофорите решают следующие задачи: достижение обезболивающего и противовоспалительного эффекта, повышение активности компенсаторнозащитных механизмовв, профилактика обострения процесса, восстановление нарушенных функций

репродуктивной системы, ликвидация вторично возникших полисистемных расстройств и сопутствующих заболеваний.

Гормональная терапия проводится с учетом формы эндокринного расстройства, возраста больной, экстрагенитальной патологии.

В хронической стадии хронического эндометрита и хронического сальпингоофорита антибиотики не назначают. Антибиотикотерапия показана:

-если антибиотики не назначали или использовали неправильно в острой стадии процесса;

-при обострении воспалительного процесса, когда имеются объективные симптомы: экссудация, повышение температуры тела, СОЭ и количества лейкоцитов, появление С- реактивного белка.

Возможно введение лекарственных препаратов, в частности антибиотиков, непосредственно в очаг воспаления- в толщу эндометрия.

Проводят агрессивную иммунотерапию Пирогеналом или гоновакциной ( по стандартным схемам) с целью обострения хронизации процесса, установления микробного возбудителя и назначения антибиотиков.

В связи с частым присоединением анаэробов рекомендуется применять метронидазол.

Лечение сальпингоофорита (острого и хронического) проводят антибиотиками с длительным периодом полураспада: амоксициллин- 3 ч, ампициллин- 5 ч, бакампициллин5ч. При подозрении на анаэробную флору применяют метронидазол: перорально по 400-500 мг 3 раза день в течение 7- 8 дней; в тяжелых случаяхвнутривенно по 1- 1,5 г/сут в течение 5-8 дней. При аднексите хламидийной этиологии назначают препараты тетрациклинового ряда, рифампицин, эритромицин, комбинацию сульфаниламидных препаратов. Длительность лечения – не менее 8-10 дней. При наличии микоплазменной инфекции применяют тетрациклин, гентамицин, левомицетин, доксициклин.

Из седативных средств показаны настойка пустырника, настойка и экстракт валерианы. Используют антигистаминные препаратыдимедрол, супрастин. Применяют витамины.

Эффективность терапии острого аднексита повышается с применением лапароскопии, которая помогает уточнить характер патологических изменений, позволяет провести лизис спаек, вскрыть или удалить гнойные тубоовариальные образования. При наличии тубоовариального образования лечение возможно и через своды влагалищапроводят пункцию с последующим ведением антибиотиков или же оперативное удаление.

Хронический сальпингоофорит требует как медикаментозного, так и немедикаментозного лечения.

Кметодам лечения хронического сальпингоофорита относят плазмаферез

иУФоблучение крови. Плазмаферез оказывает детоксикационное , реоиммунокорригирующее действие.

Обязательно применение физиотерапии. При длительности заболевания более 2 лет и ненарушенной функции яичников используют микроволны сантиметрового диапазона или магнитотерапию; В период ремиссии, если имеется стойкий болевой синдром, применяют

ультразвук в импульсном режиме, диадинамические и синусоидальные модулированные флюктуирующие токи с последующим использованием магнитного поля высокой или ультравысокой частоты (больным старше 35 лет), можно (осторожно) применять лечебные грязи (а так же при гипофункции яичников). Если заболевание длится более 2 лет, применяют УЗ в импульсном режиме или электрофорез цинка.

При хроническом эндометрите и хроническом сальпингоофорите возможно развитие дисбактериоза, поэтому необходимо использовать препараты, устраняющие нарушения микробиоценоза кишечника и влагалища .

Для снятия боли используют массаж, при этом проводится сочетанный массаж живота и поясничнокрестцовой области.

Целесообразно назначение циклической витаминотерапии: в 1 фазу циклафолиевая кислота, во 2 фазу цикла – аскорбиновая кислота, витамин Е. Курс витаминотерапии 3 месяца.

Для лечения хронического сальпингоофорита широко используют бальнеотерапию: как природные (сероводородные, родоновые, йоодобромные ванны), так и преформированные (УЗ, магнитное поле, лазерное излучение, электро- и фонофорез) физические факторы в условиях курортов Мацеста,Белокуриха, Саки.

При гипофункции яичников рекомендуется применение сероводородных, углекислых, мышьяковистых, хлоридно-натриевых вод. При гиперэстрогенной функции яичников используют радоновые и йодобромные воды.

Лечение параметрита: лечение зависит от стадии заболевания; при начальных стадиях заболеваний лечение такое же, как при остром сальпингооофорите, щадящая диета.

Назначают антибактериальные, десенсибилизирующие, общеукрепляющие препараты, симптоматическое (свечи с белладонной, анальгин). В инфильтративной фазе заболевания больной показаны постельный режим, холод на низ живота. В фазе рассасывания назначают биостимуляторы,

тепловые, световые, электропроцедуры. При хроническом параметрите применяют тампоны и «трусики» из парафина или озокерита, вагинальную диатермию. Рассасыванию инфильтрата способствуют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин).

При нагноении инфильтрата производят пункцию через свод влагалища. Наличие гноя в пунктате является показанием к скрытию абсцесса и дренированию параметрия.

Тактика медицинской сестры при пельвиоперитоните: вызывает бригаду скорой и неотложной помощи, т.к. больные пельвиоперитонитом подлежат немедленной госпитализации в стационар. В условиях стационара медицинская сестра готовит необходимый инструментарий, стерильный материал для осмотра шейки матки в зеркалах, взятие мазков из урогенитального тракта, пункции брюшной полости через задний свод влагалища (с одновременным ведением антибиотиков) или во время лапароскопии. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 4 часов и более больная должна быть подвергнута оперативному лечению. Во время операции удаляют гной, производят дренирование брюшной полости с кольпотомией; вводят дренажи, микроирригаторы для внутрибрюшных капельных инфузий и постоянной эвакуации патологического экссудата по типу перитонеального диализа.

Лечение пельвиоперитонита: комплексное. Больной необходимо создать психический и физический покой, постельный режим, внимательный уход; назначают успокаивающие, снотворные средства. Проводят инфузионную терапию. Внутривенно вводят изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, гемодез, белковые препараты (гидролизат казеина, альбумин, аминопептид), донорскую кровь, плазму. Общий объем вводимой жидкости в сутки 2-3 л. Пищалегкоусвояемая.

Антибактериальная терапия: доза определяется индивидуально, зависимости от тяжести процесса. Одновременно с антибиотиками назначают нистатин, леворин. Широко применяют антигистаминные препараты. Из симптоматических средствсвечи с белладонной, анальгин. Хороший болеутоляющий эффект дает холод на низ живота, влагалищная гипотермия. Применяют спазмолитические, кровоостанавливающие средства, при анемии – гемостимулирующую терапию. Поддерживают функцию сердечнососудистой системы, печени, почек. При неэффективности лечения или при угрозе разрыва пиосальпинкса показано оперативное лечение.