тема 1.76

-ВАГС (врожденный женский гермафродитизм).

Лечение: применение глюкокортикоидов (преднизолон, дексаметазон); пластическая операция – клиторэктомия, рассечение урогенитального синуса, формирование влагалища.

Гипотиреоз:

Лечение: препараты щитовидной железы (тиреоидин, лиотиронин, (Трийодтиронин 50 Берлин –Хеми), левотироксин натрия (L-тироксин), витаминотерапия, глюкокортикоиды. На фоне лечения менструальная функция восстанавливается.

Маточная форма первичной аменореи развивается вследствие аномалий развития матки или в результате повреждения базального слоя эндометрия во время внутриматочных вмешательств.

Вторичная истинная патологическая аменорея.

От уровня поражения различают: гипоталамическую, гипофизарную, яичниковую и маточную формы.

Лечение: при наличии опухоли гипофиза – оперативное лечение; в остальных случаях назначают препарат, снижающий уровень пролактинаБромокриптин (Парлодел), роналин под контролем пролактина. Для восстановления менструаций используют кломифен (Клостилбегит), кломифенцитрат, гонадотропин хорионический.

Синдром Морганьи – СтюартаМореля (фронтальный гиперостоз)- это заболевание с аутосомнодоминантным типом исследования, сопровождается поражением гипотоламогипофизарной области.

Лечение: симптоматическое.

Вторичная истинная аменорея.

Синдром Шихана (послеродовый гипопитуиитаризм)

Лечение: анаболические гормоны, витаминотерапия, циклическая терапия эстрогенами и гестагенами, глюкокортикоиды, при необходимостигормоны щитовидной железы.

Синдром Симмондса.

Лечение: при обнаружении опухолиоперативное лечение или лучевая терапия; при инфекционном процессеспецифическая этиотропная терапия; остальных случаяхзаместительная терапия.

Болезнь ИценкоКушинга.

Лечение: ингибиторы синтеза гормоновв коркового вещества надпочечников (хлодитан), при отсутствии эффектарентгеноблучение гипоталамогипофизарной области; в тяжелых случаяхадреналэктомия с последующей заместительной терапией преднизолоном.

Акромегалия, гигантизм.

Лечение: рентгеноблучение области гипофиза, при отсутствии эффектаудаление опухоли. При гигантизменазначают большие дозы эстрогенов.

Яичниковая вторичная истинная аменорея.

Формы:

-преждевременная яичниковая недостаточность (СИЯ в 35-37 лет, преждевременный климакс);

-синдром склерокистозных яичников (ССЯ) (синдром Штейна-Левенталя);

-аменорея связанная с андрогенпродуцирующими опухолями яичников;

-аменорея вследствие повреждения яичников ионизирующим излучением или удаление яичников (посткастрационный синдром).

Лечение синдрома преждевременной яичниковой недостаточности (СИЯ, преждевременного климакса)- заместительная гормональная терапия эстрогенами и гестагенами до возраста естественной менопаузы;

Синдром склерокистозных яичников (ССЯ) (синдром Штейна-Левенталя)

Лечение: хирургическое лечение (клиновидная микрорезекция яичников) либо консеративное лечение синтетическими прогестинами , кломифеном, фолликулостимулирующими гормонами – урофоллитропин (Метродин ВЧ)

Аменорея, связанная с андрогенпродуцирующими опухолями яичников.

Лечение: хирургическое.

Маточная форма вторичной истинной патологической аменореи.

Лечение:патогенетическое, направленное на восстановление менструальной функции. Консервативное лечениепосле исключения органических поражений (опухолей)- режим дня, рациональное питание, витаминотерапия, физиотерапетическое воздействиеэндоназальный электрофорез с тиамином, гальанический воротник по Щербаку.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК):

ДМК ювенильного периода -12-17 лет

ДМК репродуктивного периода 18-45 лет (овуляторные и ановуляторные) – на фоне ановуляции, обусловленной персистенцией фолликулов..

ДМК пременопаузального (климактерического периода)- 4655 лет– обусловленные инволюционными нарушениями .

Оуляторные (двухфазные кровотечения)- гиперменструальный синдром или меноррагиигиперменорея, полименорея, тахипройоменорея.

Аноуляторные (однофазные) кровотечения -метроррагии

Лечение гиперменструального синдрома: в зависимости от причины, вызвавшей нарушение, заключается в терапии основного заболевания (противовоспалительное лечение, коррекция процессов свертывания крови, хирургическое вмешательство при опухолях, гормональное лечение). Симптоматические средствасокращающие и гемостатические (котарнина хлорид, эрготал, экстракт водяного перца, хлорид кальция, питуитрин, маммофизин)

Лечение ДМК: гемостаз и последующая профилактика рецидивов кровотечения.

При ювенильном маточном кровотечении:

1 этап: срочная остановка кровотечения: назначаются симптоматические, кровоостанавливающие средства , утеротонические средства, общеукрепляющая, антианемическая терапия;

В целях повышения тонуса матки и одновременно антиэстрогенного влияния назначают аутомамминизациюсоллюкс, диатермию, дарсонвализацию на правую молочную железу.

При снижении гемоглобина до 90-100 г/л, гематокрита до 30-25% проводят гормональный гемостаз или чистыми эстрогенами (10 тыс .ЕД с

интервалом в 2 часа до остановки кровотечения, 3-4 раза в день с последующим снижением дозы до 5-10 тыс. ЕД в течение 10 дней и назначением гестагенов), или эстрогенгестагенными препаратами (ригевидон, марвелон и др.) по 1 таблетке 2- 4 раза день с последующим снижением дозы до 1 таблетки в течение 15-20 дней. Противопоказаниями являются: наличие гиперкоагуляции ; возраст моложе 12 лет; нарушение функции печени; ревматизм, активная фаза.

Остановка ювенильного кровотечения в отдельных случаях может быть достигнута с помощью хирургического гемостаза . Соскоб подвергают гистологии. Хирургический гемостаз проводится в условиях специализированного детского гинекологического отделения.

Хирургическое лечение показано также при отсутствии эффекта от проводимой гемостатической терапии, при рецидивирующих ювенильных кровотечениях у больных с гипоталамическим синдромом, при подозрении по данным УЗИ на выраженные органические изменения эндометрия.

2 этап лечения заключается в восстановлении нормальной менструальной функции. Может проводиться амбулаторно. Он включает комплекс мероприятий:

1)устранение этиологических факторов, способствующих появлению ювенильных маточных кровотечений: нормализация труда и отдыха, лечение сопутствующих хронических заболеваний, коррекцию питания; 2)нормализация функции гипоталамогипофизарнояичниковой системы: физиотерапия, санаторнокурортное лечение, фитотерапия, иммуномодулирующая общеукрепляющая, антианемическая , циклическая витаминотерапия.

3)корригирующая гормональная терапия.

У женщин репродуктивного периода и переходного периода- хирургический гемостазраздельное диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопии с последующей гистологией, после него гормональный гемостазкомбинированные препараты. Параллельно назначают антианемическую и кровоостанавливающую терапию. Гормональный гемостаз разрешается в исключительных случаях, когда предыдущее выскабливание проводили 2-3 месяца назад, отсутствуют гиперпластические процессы эндометрия в предыдущем соскобе, исключена беременность и связанные с ней осложнения. Гормональный гемостаз

предпочтительно проводить эстрогенгестагенными препаратами или нормостероидами .

Необходимо учитывать противопоказания для назначения гормональных препаратов: нарушение функции печени, склонность к тромбообразованию, активная фаза ревматизма, органические заболевания сосудов мозга, рак молочной железы и т.д.

Лечение ДМК в период пременопаузы: эхоскопия, диагностическое выскабливание. Если кровотечение сочетается с подострым или острым воспалительным процессом, диагностическое выскабливание проводят только после противовоспалительной терапии. Одновременно проводят симптоматическое лечение сокращающими, гемостатическими, гемостимулирующими и седативными средствами, витаминотерапию.

Вспомогательный метод при выскабливании – криодеструкция эндометрия.

Современный хирургический методлазерная вапоризация и электроэксцизия эндометрия.

При маточном кровотечении в постменопаузе - предпочтительнее оперативное лечениегистероскопическая абляция эндометрия, аднексэктомия, экстирпация матки с придатками по показаниям.

Профилактика рецидивов ювенильных маточных кровотечений: рациональное питание, общеукрепляющая терапия, витаминотерапия, санация очагов инфекции, лечение анемии.

Все больные с ДМК находятся на диспансерном учете в женской консультации.

Сестринский уход при кровотечении:

Наблюдение за пациенткой, измерение АД, исследование пульса, наблюдение за кожными покровами, регистрация количества потерянной крови.

Профилактика рецидивов дисфункциональных кровотечений: Стимуляция овуляции, поскольку наблюдается ановуляция, реже недостаточность желтого тела .

Женщинам с неполноценной лютеиновой фазой назначают синтетические прогестины в контрацептивном режиме в течение 3 циклов.

Противоанемическая терапия

Неотложная доврачебная помощь при обильном маточном кровотечении в постменопаузе:

уложить пациентку

обеспечить соблюдение строгого постельного режима

надеть перчатки

внутривенно ввести 10 мл 10% раствора кальция хлорида или аминокапроновой кислоты,

траниксампо 1 таб 3-4 раза в день,

препараты, сокращающие маткуокситоцин 5 ЕД в/в на физ.растворе;

кровоостанавливающие сборы: корень кровохлебки, тысячелистник, пастушья сумка, экстракт водяного перца; подключить систему для внутривеннокапельного ведения с кровезаменителем

пузырь со льдом на низ живота

измерять АД

своевременно вызвать врачагинеколога/ дежурного врача, лаборанта

определить группу крови пациентки

срочно заказать одногрупповую донорскую кровь

накрыть стерильный стол, приготовить инструменты к операциидиагностическому выскабливанию полости матки (кровотечения в пременопаузе или постменопаузе являются показанием к раздельному диагностическому выскабливанию для исключения онко!

с приходом врача выполнять все назначения врача (не исключена подготовка к полостной операции).

Профилактика НМЦ: своевременное лечение гинекологических заболеваний, профилактика искусственных абортов.

Лечение ДМК состоит из трех этапов.

Первый этап. В его задачу входит остановка кровотечения с помощью хирургического, гормонального и негормонального гемостаза. Хирургический гемостаз представляет собой раздельное диагностическое выскабливание матки и цервикального канала.

После диагностического выскабливания кровотечение останавливается, а по результатам гистологического исследования (биопсии эндометрия) проводится дифференциальная диагностика с органической патологией матки или наличием беременности.

Гормональный гемостаз — это основной метод при лечении ДМК в любом возрастном периоде женщины. При этом методе применяются оральные контрацептивы с различным содержанием гормонов: комбинированные, монофазные, оральные.

Негормональный гемостаз — применение медикаментозных средств, способствующих остановке кровотечения:

1)утеротонические средства (окситоцин, эрготал);

2)препараты, повышающие контрактильную способность миометрия (кальция хлорид, кальция глюконат, АТФ, кокарбоксилаза);

3)препараты, стимулирующие коагуляционные способности крови

(этамзилат, трансаминовая кислота, аминометилбензойная кислота);

4) витамины (аскорбиновая кислота, рутин, викасол, витамин Е, витамины группы В).

Негормональный гемостаз, как правило, используется в сочетании с гормональными методами.

Второй этап — профилактика рецидивов, коррекция сопутствующих осложнений. Профилактику рецидивов ДМК и коррекцию сопутствующих осложнений осуществляют гормональными методами, включающими назначения эстроген-гестагенных препаратов или чистых гестагенов.

Третий этап — сохранение фертильности и наступления овуляции у женщин, желающих наступления беременности. Женщинам, желающим наступления беременности, назначается стимуляция овуляции.

Альгодисменорея

Лечение. Устраняют причины, вызвавшие альгодисменорею, применяется противовоспалительное, симптоматоческое, хирургическое, гормональное лечение.

Основными лечебными препаратами являются ингибиторы простагландинового синтеза, которые назначают за 2-3 дня до ожидаемой менструации перорально либо в виде ректальных свечей; используют антиоксиданты (Витамин Е),седативные средства, иглорефлексотерапию, возможно лечение эстрагенгестагенными препаратами по контрацептивной схеме или чистыми гестагенами во 2 фазу менструального цикла дидрогестерон (Дюфастон) .

Вторичная альгодисменорея

Лечение: направлено на устранение органической патологии.

Задание студентам: Составить свой конспект лекции, используя предложенный материал, подготовиться к семинарскопрактическому занятию.