72. Опухоли и кисты средостения. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

К истинным первичным новообразованиям относятся опухоли и кисты, источником развития которых являются: 1) ткани средостения (нервная и соединительная ткань, жировая клетчатка, сосуды, железисто-лимфоидная ткань вилочковой железы); 2) ткани и клетки, дистопированные в средостение в процессе эмбриогенеза.

Неврогенные опухоли делятся на две группы:

1) опухоли симпатической нервной системы (невробластома, ганглионевробластома, ганглионеврома);

2) опухоли оболочек нервов (невринома, нейрофиброма).

У детей в средостении наиболее часто возникают опухоли ганглионарных узлов симпатической нервной системы. Опухоли симпатической нервной системы имеют различную степень зрелости. К наименее зрелым относятся невробластомы и ганглионевробластомы, т. е. опухоли, состоящие из эмбриональных, малодифференцированных клеток. Все остальные неврогенные опухоли состоят из дозревших нервных клеток или их оболочек. Незрелые неврогенные опухоли чаще выявляются в раннем возрасте. В связи с наличием незрелых клеток, обладающих большой энергией эмбрионального роста, они могут быстро расти и метастазировать в печень, кости, лимфатические узлы и другие органы.

В клинической картине неврогенных опухолей наблюдаются респираторные нарушения в виде одышки, кашля, стенотического дыхания. Эти симптомы чаще встречаются при локализации невробластом в верхней трети средостения, когда они сдавливают или смещают трахею, бронхи, блуждающие и возвратные нервы. Возможны и вегетативные расстройства (анизокория, симптом Горнера и др.).

В некоторых случаях незрелые опухоли гормонально активны и способны вырабатывать адреналоподобные продукты, вызывающие катехоламиновую интоксикацию, приступы удушья, повышение температуры, прогрессивное похудание, диспепсические расстройства. С помощью лабораторного исследования катехоламинов в крови или моче можно уточнить активность опухоли.

Зрелые неврогенные опухоли симпатической системы (ганглионевромы) чаще встречаются у детей старше 3 лет. Рост их медленный. Как правило, они обнаруживаются случайно при профилактическом рентгенологическом исследовании.

Сосудистые новообразования средостения чаще всего представлены лимфангиомами и гемолимфангиомами. Обычно рост их медленный, но они могут достигать больших размеров и, локализуясь в верхней трети переднего средостения, выступать на шею в области вырезки грудины.

Выбухающая часто лимфангиома иногда меняет свою величину синхронно дыханию. При сосудистых опухолях средостения в результате сдавления, смещения трахеи или сосудов возможны нарушения дыхания или развитие синдрома сдавления верхней полой вены (отечность и цианоз верхней половины туловища и набухание шейных вен). Эти явления могут нарастать медленно или развиваются внезапно в результате возникшего воспалительного процесса и кровенаполнения сосудистых новообразований.

Бронхогенные и энтерогенные дупликационные кисты связывают с нарушением развития «первичной кишки» в период ее деления на дыхательную и пищеварительную систему, поэтому естественна их локализация в области трахеобронхиального дерева и пищевода. Стенка бронхогенной кисты по строению напоминает бронх, энтерогенной — желудок или кишечник. Содержимым бронхогенных кист является жидкость в виде «крахмального желе» со щелочной реакцией и наличием слущенного эпителия. Энтерогенные кисты нередко содержат секрет, обладающий ферментативными свойствами желудочного сока, что может привести к изъязвлению и даже перфорации стенки кисты. Энтерогенные кисты быстро увеличиваются и клинически проявляются у детей более раннего возраста симптомами сдавления органов грудной полости. Бронхогенные кисты чаще протекают бессимптомно и обнаруживаются лишь при рентгенологическом исследовании. Целомические кисты, являясь пороком развития перикардиального мешка, часто сообщаются с ним только ножкой и содержат идентичную жидкость. Растут медленно, ничем клинически не проявляясь. Тератодермоидные новообразования

средостения происходят из 2—3 зародышевых листков, растут и быстро могут достигать значительных размеров, вызывая при этом симптомы компрессии органов грудной полости. Локализуясь в переднем отделе средостения, они нередко вызывают деформацию грудной стенки в виде выбухания. У детей тератодермоиды средостения очень редко озлокачествляются.

Доброкачественные опухоли и кисты вилочковой железы растут медленно и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании. Злокачественные тимомы характеризуются прогрессивным ростом и бурным развитием симптомов сдавления трахеи и крупных сосудов. Нередко злокачественные тимомы метастазируют в другие органы. Другие первичные опухоли средостения (липомы, фибромы) у детей встречаются редко и клинически выявляются лишь по достижении значительных размеров.

Анализ клинических симптомов дает возможность предполагать наличие в средостении опухоли. Решающим является рентгенологическое исследование. Обычно все опухоли средостения рентгенологически определяются в виде полушаровидной тени, примыкающей широким основанием к тени средостения, как бы сливаясь с ним внутренним своим контуром. Наружный контур тени опухоли или кисты довольно четкий и хорошо прослеживается на всем протяжении.

Для неврогенных опухолей характерна локализация в реберно-позвоночной борозде. Тень интенсивна, нередко с рассеянными мелкими включениями. Вследствие тесного прилегания опухоли к ребрам возможны их атрофия и расширение межреберных промежутков.

Бронхогенные и энтерогенные (дупликационные) кисты располагаются несколько кпереди от позвоночника в заднесреднем отделе средостения и в отличие от неврогенных опухолей редко вклиниваются в реберно-позвоночный угол. При пневмомедиастинографии эти кисты нередко меняют свое положение и даже форму. Тератодермоидные и сосудистые новообразования чаще занимают переднее средостение и имеют полициклический контур. Интенсивность тени новообразования зависит от их величины, но при тератодермоидах она более плотная и нередко имеет крупные костные включения.

Целомические кисты перикарда чаще локализуются в области перикардиально-диафрагмального синуса и тень их по внутреннему контуру сливается с тенью сердца. Тимомы, локализуясь в области вилочковой железы, занимают асимметричное ил симметричное положение по отношению к средостению.

Чрезвычайно сложно, особенно у детей раннего возраста, дифференцировать тимому от гиперплазированной вилочковой железы. В этих случаях необходима загрудинная пневмомедиастинография, при которой в случаях гиперплазии вилочковая железа имеет вид расходящихся лепестков различной величины.

Лечение

Первичных медиастинальных опухолей и кист средостения оперативное по установлении диагноза независимо от возраста ребенка. В случае острых нарушений дыхания операция должна быть срочной. При кистозных новообразованиях, выступающих за грудную полость, для подготовки (ребенка к операции производят пункцию с аспирацией содержимого кисты. При удалении опухоли у детей следует применять интубационное управляемое дыхание, так как подход к опухоли осуществляется через плевральную полость.

Доступ определяется локализацией опухоли. После удаления доброкачественных опухолей наступает выздоровление. При незрелых неврогенных опухолях, особенно невробластомах, даже после радикального удаления возможно метастазирование. Чем моложе оперированный ребенок, тем лучше прогноз. Рентгенотерапию и химиотерапию проводят послеоперационном периоде, если имеются гистологические указания на незрелость или злокачественность опухоли. При опухолевом поражении лимфатических узлов средостения лимфосаркоматозом или метастазами, как правило, применяют консервативное комбинированное лечение.

73. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12-ТИ ПЕРСТНОЙ КИШКИ.+

Информация взята с официального сайта кафедры госпитальной хирургии ЮУГМУ

Классификация ЯБ желудка и ДПК

Хирургическое лечение язвенной болезни прошло длительный путь развития от попыток сугубо механического воздействия на язву к патогенетически обоснованным операциям (резекция желудка, ваготомия с антрумэктомией или дренирующей желудок операцией).

Цель хирургического вмешательства состоит в том, чтобы излечить больного от страда­ния, предупредив рецидив язвы в будущем, и, в то же время, по возможнос­ти свести до минимума или полностью предотвратить возможность возник­новения нежелательных последствий самой операции: демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли, диареи, расстройства питания и др. Опера­ция должна способствовать улучшению жизненной и физической активности и трудоспособности больных.

Тактика хирургического лечения

Показания к хирургическому лечению:

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ:

• перфорацию язвы

• профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение

• пилородуоденальный стеноз

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ:

• часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии

• длительно незаживающие, вопреки консервативному лечению, (резистентные) язвы, сопровождаемые тяжелыми клиническими симптомами (болями, рвотой, скрытым кровотечением)

• повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение

• каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 4-6 мес

• рецидив язвы после ранее проведенного ушивания перфоративной язвы

• множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока

• социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной болезни хирургическим способом

• непереносимость компонентов медикаментозной терапии

Если 3-4-кратное лечение при адекватном подборе лекарственных препаратов не приводит к излечению или длительным ремиссиям (2-4 года), то следует настоятельно ставить вопрос о хирургическом вмешательстве.

ВАГОТОМИЯ

С тволовая ваготомия заключается в пересечении стволов блуждающих нервов и мелких ветвей по всей окружности пищевода на протяжении не менее 6 см выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей (рис.ниже). Стволовая ваготомия всегда требует выполнения дренирующих операций, в связи с тем что после пересечения стволов блуждающих нервов наступает спазм привратника (в норме стимуляция блуждающего нерва приводит к расслаблению пилоруса).

Рис. Стволовая ваготомия (пояснения см. в тексте): 1 - передний ствол (левый); 2 - задний ствол (правый); 3 - печеночная ветвь переднего (левого) ствола; 4 - чревная ветвь заднего (правого) ствола; 5 - добавочная ветвь заднего (правого) ствола; 6 – пилоропластика

Стволовая ваготомия в сочетании с пилоропластикой в плановой хирургии язвенной болезни сопровождается низкой послеоперационной летальностью (менее 1%). Частота рецидивов язв при ней составляет в среднем около 8%. Обычно рецидивы язв легко поддаются медикаментозному лечению и редко служат поводом для повторных операций.

Селективная проксимальная ваготомия (рис. см. ниже) заключается в пересечении ветвей нерва Латарже, иннервирующих тело и свод желудка, где расположены кислотопродуцирующие обкладочные клетки. Дистальные ветви нерва Латарже, иннервирующие антральный отдел и привратник («гусиная», «воронья» лапка), при этой операции сохраняют, что обеспечивает его нормальную моторику и эвакуацию желудочного содержимого. При отсутствии стеноза в пилоропластике нет необходимости. В настоящее время селективная проксимальная ваготомия без пилоропластики или с дуоденопластикой при сохранении функциии привратника - стандартная операция при лечении не поддающейся стойкому излечению язвы двенадцатиперстной кишки, в том числе язв с осложнениями в анамнезе.

Рис. Селективная проксимальная ваготомия (пояснения см. в тексте): 1 - передний ствол (левый); 2 - задний ствол (правый)

Дренирующие желудок операции

Дополнение ваготомии операцией, дренирующей желудок, связано с разрушением привратника. В ряде случаев (6-7%) это приводит к развитию легкого демпинг-синдрома вследствие неконтролируемого сброса желудочного содержимого в кишку. Разрушение привратника (пилоропластика) или его шунтирование (гастродуоденоанастомоз) создают условия для развития дуоденогастрального рефлюкса и щелочного рефлюкс-гастрита. Именно поэтому идеальной операцией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (операцией выбора) считают стандартную селективную проксимальную ваготомию.

Пилоропластика по Гейнеку-Микуличу. Техника операции заключается в продольном рассечении всех слоев стенки пилоруса на 3 см выше и ниже пилорического жома и поперечном сшивании образованной раны двухрядными стволами. При наличии язвы на передней стенке пилородуоденального отдела следует иссечь ее полуовальным или ромбовидным разрезом и ушить дефект в поперечном направлении. Этот способ может применяться так же и при прободных и кровоточащих язвах. Способ является технически наиболее простым, но при наличии в пилородуоденальной зоне инфильтрата или грубых спаек применить его невозможно.

Пилоропластика по Финею (1902г.). Проводится мобилизация нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Серозо-мышечными швами сшивают пилорический отдел желудка по большой кривизне и внутренний край верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Непрерывным дугообразным разрезом рассекаются все слои антрального отдела желудка, привратник и начальный отдел двенадцатиперстной кишки в пределах сшитых участков. Накладывается непрерывный кетгутовый шов на заднюю губу анастомоза и швы Шмидена на переднюю губу анастомоза. На переднюю часть анастамоза накладываются серозно-мышечные швы. При данном виде пилоропластики имеется возможность провести ревизию вскрытых желудка и двенадцатиперстной кишок, а при кровотечении и ушить кровоточащую язву.

Гастродуоденостомия по Жабулею. Проводится мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. На область привратника со стороны малой кривизны накладывается шов-держалка, которую подтягивают кверху. При этом пилородуоденальная зона складывается виде двустволки. На протяжении 7-8 см накладывается первый ряд узловых швов, начиная сразу от привратника. В пределах наложенных швов параллельно вскрывают желудок и двенадцатиперстную кишку без пересечения привратника, и двухрядными швами формируют гастродуоденоанастомоз «бок в бок».

Гастродуоденоанастомоз по данному способу можно выполнить и в случае наличия инфильтратов и грубых сращений в зоне привратника – операция может быть выполнена в стороне от этих изменений.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

Лечебный эффект РЖ заключается у устранении гастринопродуцирующей зоны (антральный отдел) и части зоны обкладочных клеток ( тело желудка). Поэтому оптимальным является объем РЖ 2/3, но в сочетании с ваготомией допустим меньший объем РЖ. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливается по двум основным вариантам – гастродуоденальному по Бильрот-1 и гастроеюнальному по Бильрот – 2.

РЖ по Бильрот -1 возможна в подавляющем числе желудочных язв . РЖ по Бильрот-1 предусматривает создание прямого гастродуоденального анастомоза.Ее модификациями являются РЖ с терминолатеральным гастродуоденоанастомозом и надпривратниковая РЖ. Выполняется преимущественно при небольших язвах угла и с /3 тела желудка.

Резекция желудка по Бильрот –2 . РЖ по Бильрот – 2 выполняется при низких дуоденальных язвах со стенозом, пенетрацией в соседние органы, комбинированных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Формирование анастомоза осуществляется по типу конец культи желудка в бок тонкой кишки. Как правило, это вынужденный метод оперативного лечения, когда применение других методик невозможно.

В настоящее время используются следующие варианты операций:

А) резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру. Накладывается позадиободочный гастроеюнальный анастомоз на короткой петле.

Б) РЖ по Ру с формированием позадиободочного анастомоза по типу конец приводящей петли в бок отводящей. Применяется при явлениях хронической дуоденальной непроходимости.

В) РЖ по Бальфуру с переднеободочным анастомозом на длинной петле и брауновским соустьем. Используется при короткой и воспаленной, рубцово-измененной брыжейке поперечно-ободочной кишки.

Г) РЖ с поперечным гастроеюноанастомозом .Резекция выполняется типа Б-2, но анастомоз накладывают поперечно по отношению к тонкой кишке. Одним из сложных моментов операции РЖ типа Бильрот –2 является трудность ушивания культи двенадцатиперстной кишки при низкой язве, т.к. тканей, как правило, для ее полноценного формирования не хватает . В связи с этим существуют приемы для обеспечения большей подвижно 19 сти двенадцатиперстной кишки – это мобилизация по Кохеру и маневр Штраусса ( оставление язвенного кратера на поджелудочной железе) с достаточной мобилизацией задней стенки в дистальном направлении ( рис.3). Для более герметичного ушивания культи при недостаточной задней стенке ДПК используют метод Ниссена. Первым рядом швом ушивают просвет ДПК , а второй накладывают между передней стенкой и дистальным краем кратера язвы или капсулой поджелудочной железы ( рис. 4).При невозможности удаления низкой язвы или недостаточном опыте хирурга может быть использован метод РЖ на выключение с оставлением язвы в ДПК . Современная методика предусматривает пересечение желудка на 3-4 см выше привратника с обязательным иссечением слизистой антрального отдела и ушивание всей серозномышечной трубки наглухо . Таким образом, операция резекция желудка особенно по Бильрот –2, является непростым, достаточно опасным методом лечения. Прибегать к ней следует только в безвыходных ситуациях.