6. Постхолецистэктомический синдром. Классификация, клиника и диагностика обуславливающих этот синдром. Показания к хирургическому лечению. Виды операций.

Постхолецистэктомический синдром— дисфункция сфинктера Одди, обусловленная нарушением его сократительной функции, препятствующая нормальному оттоку жёлчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий, являющаяся следствием операции холецистэктомии.

Общепризнанной классификации постхолецистэктомического синдрома нет. Чаще в повседневной практике используется следующая систематизация:

1) Заболевания, связанные с ранее выполненным оперативным вмешательством:

• Резидуальный холедохолитиаз;

• Длинная культя пузырного протока или неполное удаление желчного пузыря;

• Стенозирующий папиллит;

• Стеноз терминального отдела холедоха;

• Травматические стриктуры протоков вследствие ятрогенного повреждения гепатикохоледоха;

• Инородные тела желчных протоков (лигатуры, дренажи).

2) Заболевания, напрямую не связанные с выполненной операцией:

• Хронический гастрит;

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

• Дуоденит;

• Хроническая дуоденальная непроходимость;

• Хронический панкреатит;

• Хронический гепатит;

• Хронический колит

Клиника: Данный симптомокомплекс может проявляться сохранением клинических проявлений, имевших место до операции, в той или иной степени выраженности (чаще всего менее выраженных, но иногда отмечают и усиление дооперационной клиники). Иногда после холецистэктомии возникают новые симптомы. Основной симптом – болевой. Боль может быть как режущей, так и тупой, различной степени интенсивности. Встречается приблизительно в 70% случаев. Вторым по распространенности является диспепсический синдром – тошнота (иногда рвота), вздутие и урчание в животе, отрыжка с горьким привкусом, изжога, диарея, стеаторея. Секреторные нарушения приводят к нарушению всасывания пищи в 12-перстной кишке и развитию синдрома мальабсорбции. Следствием этих процессов служат гиповитаминоз, снижение массы тела, общая слабость, ангулярный стоматит. Также может подниматься температура тела, возникать желтуха (иногда проявляется только субиктеричностью склер). Постхолецистэктомический синдром может принимать различные клинические формы, проявляясь ложными и истинными рецидивами камнеобразования холедоха, стриктурами общего желчного протока, стенозирующим папиллитом, спаечным процессом в подпеченочном пространстве, холепанкреатитом, билиарными гастродуоденальными язвами.

Диагностика: Для выявления состояний, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, назначают лабораторные исследования крови, чтобы обнаружить возможный воспалительный процесс, а также инструментальные методики, направленные на диагностирование патологий органов и систем, как непосредственно оказывающих влияние на работу билиарной системы, так и опосредованно действующих на общее состояние организма.

Спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ печени) максимально точно визуализирует состояние органов и сосудов брюшной полости, также информативной методикой является УЗИ брюшной полости. Эти методы могут выявить присутствие конкрементов в желчных протоках, послеоперационное воспаление желчных путей, поджелудочной железы. При рентгенографии легких исключают заболевания легких и средостения (которые могут быть причиной болевого синдрома), рентген желудка с контрастным веществом может помочь выявить наличие язв и непроходимости в желудочно-кишечном тракте, рефлюкса. Для исключения происхождения симптомов в результате иных заболеваний пищеварительного тракта, производят эндоскопическое исследование желудка (гастроскопия) и двенадцатиперстной кишки (фиброгастродуоденоскопия). Нарушения в циркуляции желчи выявляют с помощью радионуклеидного исследования – сцинтиграфии. При этом в организм вводится специфический маркер, который скапливается в желчи.

Одним из самых информативных методов, позволяющих изучить состояние протоков билиарной системы является РХПГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография). В ходе этого исследования выявляются нарушения тока желчи, отмечают состояние желчных путей, протоков, ампулы Фатерова сосочка, выявляют мелкие конкременты, отмечают скорость выделения желчи. Также можно произвести манометрию сфинктера Одди и общего желчного протока. Во время проведения РХПГ возможно осуществить некоторые лечебные мероприятия: удалить имеющиеся в протоках камни, расширить просвет желчных путей в местах сужений, произвести сфинктеротомию при стойком спазме. Однако стоит помнить, что в некоторых случаях эндоскопия желчных протоков способствует возникновению панкреатита. Для исключения патологии сердца используют ЭКГ.

Лечение • Диета. Стол №5.

• Медикаментозное лечение.

о Препараты нитроглицерина - для контроля функции сфинктера Одди (кольцевидной мышцы, контролирующей отток желчи).

о Спазмолитические (для снятия спазма) препараты.

о Прием обезболивающих препаратов (при болевом синдроме).

о Ферментные препараты, способствующие пищеварению.

о Антацидные препараты (снижающие кислотность желудочного сока).

о Антибактериальные препараты для профилактики и лечения бактериальной инфекции, синдрома избыточного бактериального роста (СИБРа — патологического (ненормального) избыточного роста патогенной (болезнетворной) микрофлоры кишечника после снижения иммунитета или выполненной операции).

• Хирургическое лечение — удаление вновь образовавшихся или оставленных в ходе первой операции камней, рубцов.

. • Хирургические методы лечения направлены на дренирование и восстановление проходимости желчных протоков. Как правило, проводится эндоскопическая сфинктеропластика. При неэффективности производят диагностическую операцию для детального изучения брюшной полости на предмет вероятных причин развития синдрома.

Сфинктеропластика более показана молодым пациентам, находящимся в удовлетворительном общем состоянии, имеющим с незначительно расширенные желчные протоки.

Холедоходуоденальный анастомоз целесообразнее накладывать пожилым пациентам, имеюшим высокую степень операционного риска и диаметр общего желчного протока не менее 2 см.

*Техника формирования холедоходуоденального анастомоза. Выполняется поперечный разрез общего желчного протока для наложения анастомоза с двенадцатиперстной кишкой. Рассечение и пластика устья главного панкреатического протока (вирсунгопластика) При данном методе предусматривается устранение блокады оттоку секрета поджелудочной железы при наличии препятствия в проксимальном отделе ее протоковой системы. Наиболее простым методом декомпрессии протоковой системы железы является рассечение БСД при его сужении или блокаде конкрементами, вызывающими нарушение оттока панкреатического секрета.

Продольная панкреатоеюностомия (с тощей кишкой анастомозируют не главный проток, а всю рассеченную поджелудочную железу.)

Каудальная панкреатоеюностомия. Наряду с продольной панкреатоеюностомией при хроническом панкреатите используют и метод каудальной панкреатоеюностомии по Дювалю, которая в качестве первого этапа также включает резекцию дистального отдела поджелудочной железы. Условием обоснованного применения каудальной панкреатоеюностомии является диффузное расширение главного протока в культе резецированной поджелудочной железы при отсутствии по его ходу стриктур. Ретроградную декомпрессию главного панкреатического протока в подходящих случаях, в частности при наличии изолированной непротяженной стриктуры устья протока, можно сочетать с устранением препятствия оттоку панкреатического секрета в области БСД с помощью папиллосфинктеротомии или вирзунгопластики. Комбинация этих вмешательств позволяет более полно разгрузить систему протоков поджелудочной железы, а при наличии сопутствующего нарушения желчеоттока восстановить и проходимость желчевыводящих путей.