48. Принципы хирургического лечения больных с портальной гипертензией. Показания к операции вне кровотечения. Виды операций.

Учитывая высокую смертность от кровотечений из ВРВП и желудка при циррозе печени, предложены операции, снижающие давление в системе воротной вены. К настоящему времени предложено несколько класссификаций ВРВП и желудка. Разделение на степени не только имеет теоретическое значение, но и позволяет оценить и сравнить результаты лечения, определять показания к оперативному лечению, осуществлять динамический контроль.

Оперативному лечению подлежат больные, относящиеся к классу А:

-имеющие третью степени варикоза вен пищевода

-пациенты со второй степенью варикоза и кровотечениями в анамнезе

-больные со второй степенью варикоза и явлениями эзофагита.

Из всего потенциала предложенных оперативных вмешательств при циррозе печени используют следующие группы методов: эндоваскулярные, лигирование и/или эндоскопическое склерозирование ВРВ, разобщающие операции, сосудистое портокавальное шунтирование.

Сосудистые портокавальные анастамозы

Основное требование к оперативным методам - это малая травматичность, снижение давления в венах пищевода и желудка, сохранение кровотока по воротной вене и печени. К таким операциям относятся различные виды спленоренального шунтирования: дистальный спленоренальный анастомоз, спленоренальный анастомоз по типу «бок в бок», центральный спленоренальный анастомоз, спленоренальный анастомоз с использованием сосудистых Н-образных протезных вставок.

Данные операции позволяют сохранить воротный кровоток, разгрузить гастроэзофагеальные вены, уменьшить вероятность развития кровотечений из ВРВП желудка, уменьшить явления спленомегалии и гиперспленизма.

Операции воротно- непарного разобщения

Данный вид оперативного вмешательства относится к операциям «разобщения», или прекращения связи вен желудка и пищевода с венами, относящимися к бассейну верхней полой вены, и прекращения кровотока по ним. Суть этих операций состоит в следующем: широкая деваскуляризация с транссекцией пищевода, спленэктомией, ваготомией и пилоропластикой. Предложена японскими авторами и больше известна как операция Sugiura.

Вмешательство выполняется из торакального и абдоминального доступов, из воротно-непарного кровообращения выключаются дистальный отдел пищевода от уровня левой нижней легочной вены и проксимальная часть желудка.

Эти операции позволяют полностью сохранить кровоток по воротной вене, однако имеют большую травматичность по сравнению с сосудистыми анастомозами, часты рецидивы варикозного расширения вен пищевода. Операция иногда бывает вынужденной в том случае, когда сосудистое портокавальное шунтирование невыполнимо.

Эндоваскулярные методы

Наравне с трансъюгулярным применяются другие доступы. Суть метода заключается в «отключении» вен субкардии и пищевода от зоны высокого давления воротной и селезеночной вен, за счет чего давление в венах дна желудка и пищевода существенно падает, что создает благоприятные условия для остановки кровотечения.

Техника метода при использовании чрескожного чреспеченочного доступа заключается в следующем: под местной анестезией в ткань печени вводится интродъюсер (тонкоигольная трубка с клапаном на наружном конце), позволяющий выполнить все манипуляции бескровно и безболезненно., выполняется пункция и катетеризация воротной вены, после чего на спленопортограммах выявляются пути перетока по желудочно-пищеводному портокавальному пути. Для эмболизации желудочных вен чаще используются тефлоновый велюр и металлические спирали.

К этой же группе относятся наложение внутрипеченочного портокавального шунта TIPS и эндоваскулярная редукция селезеночного кровотока.

Одним из способов уменьшения степени выраженности портальной гипертензии является снижение артериального притока путем редукции селезеночного кровотока. Для этого чрескожным доступом (пункция бедренной артерии) в селезеночную артерию вводят спирали, которые не перекрывают просвет полностью, а лишь уменьшают объем кровотока. Таким образом уменьшается приток к селезенке, а следовательно, и отток крови от селезенки в воротную вену. Несколько уменьшаются и явления гиперспленизма.

Использование данных методов лечения как отдельно, так и в комбинации между собой позволяет бороться с варикозными венами пищевода и желудка. Методы достаточно сложны технически и далеко не всегда надежны. Но их малая инвазивность позволяет использовать их для профилактики кровотечений при циррозе печени классов В и С по Чайлд-Пью.