Показания к операциям
Для улучшения прогноза рекомендуется проводить реваскуляризацию при:
Поражении ствола ЛКА >50%
Проксимальном стенозе ПНА>50%
>
Стентирование коронарных артерий.
Показания: стенокардия напряжения с недостаточным эффектом от максимально возможной медикаментозной терапии; ангиографически верифицированный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий; гемодинамически значимые изолированные стенозы одной-двух коронарных артерий в проксимальном и среднем сегментах.
Ход: доступ аналогичный, вводится 5000ед гепарина, проводится коронарография, определяется место сужение. Под контролем катетер с баллоном вводится в зону стеноза, где баллов раздувается до 10-15 атмосфер и стент, надетый на него, раскрывается, раздавливая атеросклеротическую бляшку, приводя к восстановлению и поддержанию проходимости. Далее накладывается давящая повязка на место пункции, пациент переводится в ОРИТ для наблюдения на несколько часов, после чего в обычную палату.
Стенты бывают металлические, с лекарственным (цитостатическим) покрытием (блокируют рост эндотелия в стенте, биодеградируемые.
Коронарное шунтирование – создание обходного пути для тока крови с помощью артериальных или венозных шунтов в обход суженных участков коронарных артерий.
Показания:
стеноз более 50% основного ствола ЛКА;
стеноз более 70% двух магистральных артерий, одна из которых передняя межжелудочковая;
стеноз более 70% трех магистральных коронарных артерий.
Ход: выполняется через срединную стернотопию с использованием аппарата искуственного кровообращения для остановки сердца. Во время операции сердце останавливается и защищается от ишемии проведением кардиоплегии. Чаще всего производится шунтирование левой внутренней грудной артерией передней межжелудочковой артерии, а другие коронары шунтируются венозными или артериальным трансплантатами.
Используют: внутреннюю грудную, лучевую артерии и большую подкожную вену (нижний участок).
27 Открытый артериальный проток. Нарушения внутрисердечной гемодинамики. Клиника. Диагностика. Лечение.
Открытый артериальный (Боталлов) проток (ОАП)
Артериальный проток – проток, обеспечивающий в антенатальной жизни фетальную циркуляцию крови. У доношенных новорожденных функциональное закрытие артериального протока происходит в первые 10-15 часов после рождения, анатомическое - в течение 2-3 недель
Это анатомическое образование обеспечивает циркуляцию крови во внутриутробном периоде.
Патология
Артериальный проток остается открытым после рождения
Шунт слева направо между предсердиями
Иногда встречается с врожденными дефектами (синдром врожденной краснухи)
ПРИЧИНЫ
Врожденная краснуха
Передача краснухи от матери к плоду в первом триместре → цитопатическое повреждение кровеносных сосудов, ишемия органов
Недоношенность
Перинатальный дистресс, гипоксия
Гемодинамика
При ОАП
происходит сброс оксигенированной
крови из аорты в легочную артерию,
поэтому это порок бледного типа.
Сброс из аорты происходит и во время систолы , и в период диастолы , так как в обе эти фазы давление в аорте превышает таковое в легочной артерии (у детей первых месяцев жизни часто отсутствует диастолический градиент давления между аортой и легочной артерией , поэтому сброс происходит только в систолу).
Давление в аорте передается непосредственно через проток в легочную артерию → способствует раннему развитию легочной гипертензии . → d таких случаях , если сопротивление в малом круге кровообращения будет превышать таковое в большом , возникает обратный веноартериальный сброс.
Гемодинамические нарушения при артериальном протоке обусловливают расширение преимущественно левых отделов сердца , но при развитии легочной гипертензии , особенно в ее склеротической стадии , преобладает дилатация и гипертрофия правого желудочка .
Клиника
У большинства новорожденных с данным пороком отсутствуют какие-либо симптомы заболевания.
При средних или больших размерах открытого артериального протока имеются признаки недостаточности кровообращения, обусловленные гиперволемией малого круга кровообращения и объемной перегрузкой левого желудочка (частые бронхолегочные заболевания, отставание в физическом развитии, одышка, тахикардия).
При физикальном исследовании может определяться систолодиастолическое дрожание на основании сердца, средней или высокой интенсивности систолодиастолический (машинный) шум в левой подключичной области.
При легочной гипертензии, как правило, можно услышать только систолический шум или акцент II тона на легочной артерии.
Диагностика
Электрокардиография. Электрокардиограмма может быть не изменена, или может выявляться относительное расширение левых отделов сердца, вызванное сбросом крови слева направо.
На рентгенографии грудной клетки отмечается увеличение тени сердца за счет расширения сначала левого, а затем обоих желудочков и левого предсердия, выбухание легочной артерии и усиление сосудистого рисунка.
В диагностике открытого артериального протока ведущее место занимает доплер-эхокардиография. Она позволяет определить перетекание крови слева направо, выявить увеличение полостей сердца, связанное с объемной перегрузкой его левых отделов.
Лечение
Недоношенным детям вначале проводят курс лечения индометацином.
При отсутствии эффекта показано закрытие протока хирургическим путем.
Эндоваскулярная эмболизация может быть выполнена спиралью, содержащей внутри тефлоновую вату, которая, пропитываясь кровью, препятствует сбросу крови из аорты в легочную артерию, образуя «пробку». Спираль доставляется к протоку устройством, введенным путем пункции бедренной артерии. Хирургическое лечение предполагает левостороннюю боковую торакотомию и перевязку или клипирование протока.