
- •1. Кишечные свищи. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Лечение.
- •2. Принципы экспертизы временной нетрудоспособности у больных с амбулаторными хирургическими заболеваниями.
- •3. Острый медиастинит. Этиология, клиника переднего и заднего медиастинита. Диагностика. Лечение.
- •4. Ошибки диагностики и лечения острого панкреатита.
- •5. Организация работы и задачи хирургического отделения /кабинета/ поликлиники
- •Хирургическое отделение
- •Хиругический кабинет/поликлиника
- •6. Постхолецистэктомический синдром. Классификация, клиника и диагностика обуславливающих этот синдром. Показания к хирургическому лечению. Виды операций.
- •7. Механическая желтуха. Причины. Клиника. Дифференциальная диагностика. Принципы предоперационной подготовки.
- •8. Опухоли панкреатодуоденальной зоны. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •9. Антибиотики в комплексном лечении хирургических заболеваний. Принципы рациональной антибиотикотерапии. Осложнения антибиотикотерапии и их профилактика.
- •10. Хронический панкреатит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Показания к хирургическому лечению.
- •11. Кисты и свищи поджелудочной железы. Причины возникновения. Клиника. Диагностика. Хирургическое лечение.
- •12. Неспецифический язвенный колит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Методы лечения.
- •Болезнь крона
- •Туберкулез кишечника:
- •Ишемия кишечника:
- •Псевдомембранозный колит:
- •Дивертикулит:
- •13. Болезнь оперированного желудка. Классификация. Демпинг-синдром. Диагностика. Лечение.
- •14. Рубцовые сужения пищевода. Этиология. Патогенез, клиника. Диагностика. Методы лечения.
- •15. Тиреотоксикоз. Этиология. Патогенез, классификация. Клиника. Диагностика. Принцип хирургического лечения.
- •Патогенез тиреотоксикоза
- •Клиника
- •Консервативное лечение тиреотоксикоза
- •16. Грыжи диафрагмы. Этиология. Классификация. Диагностика. Осложнения. Принципы лечения.
- •17. Эндоскопия в хирургии.
- •18. Травматические диафрагмальные грыжи. Механизм повреждения диафрагмы. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •Диагностика травматических диафрагмальных грыж.
- •19. Заболевания, симулирующие «острый живот». Заболевания легких и плевры
- •Заболевания мочеполовых органов.
- •Заболевания и повреждения нервной системы.
- •Аллергические заболевания.
- •Эдокринные заболевания.
- •Инфекционные заболевания.
- •20. Болезнь оперированного желудка. Пептические язвы анастомоза причины. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •21. Диспансеризация хирургических больных.
- •22. Кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода и желудка. Причины. Особенности диагностики. Принципы консервативного и хирургического лечения.
- •23. Болезнь оперированного желудка. Синдром приводящей петли. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •24 Варикозная болезнь нижних конечностей. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •25 Принципы экспертизы временной нетрудоспособности у больных, перенесших операции в стационаре.
- •26 Ишемическая болезнь сердца. Принципы диагностики. Коронарография. Показания к операции на коронарных артериях. Виды операций.
- •Показания к операциям
- •27 Открытый артериальный проток. Нарушения внутрисердечной гемодинамики. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •28 Врожденные пороки сердца. Классификация. Принципы синдромной диагностики.
- •29 Дефект межпредсердной перегородки. Нарушения внутрисердечной гемодинамики. Клиника. Диагностика.
- •30. Хирургические заболевания надпочечников. Клиника. Диагностика. Виды операций.
- •31 Стеноз легочной артерии. Нарушение внутрисердечной гемодинамики клиника. Диагностика. Лечение.
- •32 Митральный стеноз. Клиника, диагностика, показания к хирургическому лечению.
- •33 Тетрада фалло. Нарушения внутрисердечной гемодинамики. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •34 Хронические окклюзионные поражения аортоподвздошного региона (синдром лериша). Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •35 Стеноз аортального клапана. Клиника. Диагностика. Хирургическое лечение.
- •36 Протезирование клапанов сердца. Основные типы клапанных протезов. Наблюдение за больными и антикоагулянтная терапия в послеоперационном отдаленном периоде.
- •37. Хронические окклюзионные поражения брахицефальных артерий. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •38 Дифференциальная диагностика заболеваний пищевода при синдроме дисфагии.
- •39 Эмболия и острый тромбоз артерий. Причины. Клас. Диагностика. Лечение.
- •40 Ахалазия кардии. Этиология. Клиника. Диагностика. Способы консервного и оперативного лечения.
- •Итог — потеря массы тела
- •Диф.Диагностика.
- •42 Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Показания к хирургическому лечению.
- •43. Консервативное и оперативное лечение облитерирующих заболеваний артерий.
- •44 Тромбофлебит поверхностных вен. Этиология. Клиника. Лечение.
- •45 Тромбоз глубоких вен нижних и верхних конечностей.Эт.Клин.Лечение.
- •46 Приобретенные пороки сердца. Классификация. Показания к хирургическому лечению. Значение своевременного направления больных на оперативное лечение
- •Показания к операции:
- •47. Посттромботическая болезнь нижних конечностей. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •48. Принципы хирургического лечения больных с портальной гипертензией. Показания к операции вне кровотечения. Виды операций.
- •Сосудистые портокавальные анастамозы
- •Операции воротно- непарного разобщения
- •Эндоваскулярные методы
- •Асцит (хирургическое лечение)
- •49. Портальная гипертензия. Заболевания, приводящие к портальной гипертензии. Виды портального блока. Клиника. Диагностика.
- •50. Дивертикул пищевода. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •51. Синдром хронической абдоминальной ишемии (окклюзия висцеральных артерий). Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •52. Выпадение прямой кишки. Причины. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •Обтурационная кишечная непроходимость: причины, патогенез, клиника, диагностика.
- •53. Острый гематогенный остеомиелит. Этиология. Патогенез. Клинические формы. Диагностика. Лечение.
- •55. Дефект межжелудочковой перегородки. Нарушение внугрисердечной гемодинамики. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •56. Деонтология. Определение понятия. Моральный облик и общая культура врача хирурга. Присяга врача.
- •57. Осложнения, связанные с переливанием крови. Профилактика и лечение.
- •59. Полипоз толстой кишки. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •60. Переливание крови. Показания и противопоказания. Определение группы крови.
- •61. Геморрой и его осложнения. Трещина заднего прохода. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •65. Принципы лечения гнойных ран в зависимости от стадии раневого процесса.
- •66. Трофические язвы нижних конечностей. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •67.Болезнь крона толстой кишки. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •68.0Бщая гнойная инфекция (сепсис). Причина. Классификация. Клиника. Диагностика.
- •69. Острый парапроктит. Классификация. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •70.Синдром диабетической стопы. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •71. Особенности течения и лечения хирургических заболеваний у больных сахарным диабетом.
- •72. Опухоли и кисты средостения. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •74.Гастродуоденальные не язвенные кровотечения. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •1. Ошибки диагностики острого аппендицита на догоспитальном этапе и госпитальном этапе
- •2.Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците на интраоперационном этапе
- •76. Эндемический зоб. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.
- •79. Аневризма брюшной аорты. Этиология. Патогенез. Клиника, диагностика, лечение.
- •80. Перикардиты. Этиология. Патогенез. Классификация.
- •81. Ошибки диагностики и лечения больных с острым холециститом.
- •82. Коарктация аорты. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •83. Перикардиты. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •По морфофункциональным признакам:
- •85. Вазоренальная гипертония. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •86. Недостаточность аортального клапана. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •3. Хирургическое лечение (чаще протезирование биологическим или механическим протезом) показано при:
- •87. Хронический парапроктит. Причины. Диагностика. Лечение.
- •88. Ошибки диагностики и лечения больных с прободной язвой желудка и 12-ти перстной кишки.
- •89. Осложнения варикоза нижних конечностей. Виды. Лечение.
- •90. Течение острого аппендицита у беременных, пожилых людей и детей.
10. Хронический панкреатит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Показания к хирургическому лечению.
Хронический панкреатит (ХП) – это хроническое рецидивирующее заболевание ПЖ, в основе которого лежат воспалительно – деструктивный процесс железистой ткани, приводящей к ее прогрессирующей атрофии, к замещению паренхимы соединительной тканью, к поражению протоковой системы. Финалом является склероз панкреатической паренхимы с постепенной утратой эндокринной и экзокринной функции железы. В конечной стадии заболевания поджелудочная железа уменьшается в объеме - по образному выражению, напоминает «крысиный хвост»: плотность ее доходит до хрящевой консистенции, часто наблюдаются очаги обызвествления, которые поражают ткань диффузно или откладываются в виде внутридольковых и внутрипротоковых камней.
Этиология.
Современные представления об этиологии ХП отражает классификация TIGAR-O (toxic - metabolic, idiopathic, genetic, autoimmune, recurrentacute, obstructive)(5), согласно которой выделяют: 1)Токсический/метаболический: -алкоголь - табакокурение - гипертриглицеридемия - гиперкальциемия - хроническая почечная недостаточность - действие медикаментов и токсинов; 2) Идиопатический раннего начала (средний возраст 20 лет, боль) позднего начала (средний возраст 56 лет, боль отсутствует у 50% пациентов; быстрое развитие кальцификации, экзо- и эндокринной недостаточности) 3) Наследственный: аутосомно-доминантный (мутации катионического трипсиногена), аутосомно-рецессивный мутации (мутации катионического трипсиногена, a1 –антитрипсин); 4) Аутоиммунный (изолированный АИП, АИП, ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями); 5) ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатит: постнекротический (тяжелый острый панкреатит), рецидивирующий острый панкреатит, сосудистые заболевания / ишемический, лучевой; 6) Обструктивный: стеноз сфинктера Одди, обструкция протока (например, опухолью, периампулярными кистами двенадцатиперстной кишки), посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнение эндоскопических процедур: папиллосфинктеротомии, экстракции конкрементов и т.д.).
Патогенез.
Аутолиз паренхимы ПЖ трипсином (самопереваривание) – развитие геморрагий в паренхиме ПЖ – активация липазы – жировой некроз в ткани ПЖ – диссиминация процесса (жировой некроз в других органах и тканях – развитие осложнений.
Классификация по КР2020.
1.По этиологии: • Билиарнозависимый • Алкогольный • Дисметаболический • Инфекционный • Лекарственный • Аутоиммунный • Идиопатический 2.По клиническим проявлениям: • Болевой • Диспептический • Сочетанный • Латентный 3.По морфологическим признакам: • Интерстиционально-отечный • Паренхиматозный • Фиброзно-склеротический • Гиперпластический • Кистозный 4.По характеру клинического течения: • Редко-рецидивирующий • Часто-рецидивирующий • С постоянно присутствующей симптоматикой ХП 5. Осложнения: - Нарушение оттока желчи и пассажа дуоденального содержимого - Портальная гипертензия (подпеченочная) - Псевдоаневризма - Эндокринные нарушения: панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния и др. - - --- Воспалительные изменения: абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, пневмония, экссудативный плеврит, паранефрит и пр.
Клиническая картина.
Наиболее типичные клинические проявления ХП – боль в животе и симптомы недостаточности функции ПЖ, однако в ряде случаев клиническая картина заболевания может манифестировать клинической картиной осложнений.
Боль в животе – основной симптом ХП. Обычно боль локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи (употребление жирной, острой пищи или алкоголя) и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед. Продолжительность – от нескольких часов до нескольких дней. Приступы боли могут рецидивировать (тип A: непродолжительные приступы боли с длительностью до 10 дней на фоне длительных безболевых периодов), иногда пациенты испытывают постоянную боль(тип B: более тяжелые и длительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1–2-х месяцев.
Недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ. Клиническими проявлениями нарушения всасывания жиров являются стеаторея и метеоризм, потеря массы тела.
Эндокринная панкреатическая недостаточность в виде нарушения толерантности к глюкозе. Сахарный диабет возникает при длительном течении ХП.
Осложнения хронического панкреатита: 1) псевдокисты ПЖ чаще бессимптомные, или провоцируют клиническую картину компрессии соседних органов, вызывая боли в верхней половине живота; 2) панкреонекроз с развитием инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, абсцессы, гнойные холангиты, септические состояния); 3) Дуоденальный стеноз; 4) Отек и развитие фиброза ПЖ, могут вызывать сдавление общего желчного протока с развитием механической желтухи; 5) Портальная гипертензия, обусловленная сдавлением или тромбозом воротной, верхней брыжеечной или селезеночной вен, вследствие воспаления и фиброза перипанкреатической клетчатки; 6) Кишечные кровотечения у пациентов с ХП являются патогномоничным симптомом ложной аневризмы (ЛА) ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии; 7) Следствием прогрессирующего фиброза ПЖ и панкреатической мальдигестии, не контролируемой заместительной ферментной терапией, является синдром мальабсорбции с развитием дефицита микронутриентов. Пациенты с ХП в первую очередь подвержены риску развития недостаточности витаминов (A, D, E и K) и витамина B. Остеопороз является установленным осложнением ХП; 8) При длительном течении ХП возрастает риск развития рака ПЖ.
Лабораторные исследования.
1) Определение активности альфа-амилазы, липазы в сыворотке крови. Количество амилазы в моче у большинства больных колеблется в значительных пределах: от 8-64 (no Вольrемуту) в nepиоoд ремиссии до двух-четырех тысяч и более в период обострения заболевания. 2) Для диагностики экзокринной панкреатической недостаточности в клинической практике у пациентов с ХП рекомендуется определение активности панкреатической эластазы-1 в кале. Копрограмма ( определение креатореи и стеатореи – это полуколичественное определение мышечных волокон, нейтрального жира и мыл). Кал может содержать много видимых остатков не переваренной пищи. 3) Всем пациентам ХП с целью оценки эндокринной недостаточности ПЖ рекомендуется регулярное (не реже 1 раза в год) исследование уровня гликозилированного гемоглобина в крови, уровня глюкозы крови натощак или проведение глюкозотолерантного теста.
Инструментальное исследование.
1) Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить только выраженную кальцификацию в проекции ПЖ. 2) Для первичного скрининга пациентов с клиническими симптомами, характерными для ХП, для исключения других причин боли в животе, рекомендуется трансабдоминальное УЗИ в определении основных проявлений ХП – увеличения размеров ПЖ, наличия расширения протока ПЖ, вирсунголитиаза и кальциноза паренхимы, постнекротических кист. 3) КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием – является методом выбора для первичной диагностики ХП. Данными КТ, указывающими на ХП, являются атрофия железы, наличие конкрементов в протоках, дилатация ГПП, интра- или перипанкреатические кисты, утолщение перипанкреатической фасции и тромбоз селезеночной вены. КТ может выявить признаки, указывающие на вероятный ХП: неоднородность структуры, нечеткость контуров и увеличение размеров ПЖ. 4) ЭСПБЗ – эндосонография панкреатобилиарной зоны. 5) МРТ и МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография. 6) ЭФГДС – предпринимаемое как для дифференциальной диагностики, так и для осмотра фатерова соска и ревизии общего желчного и панкреатического протока.
Консервативное лечение.
1) Полный отказ от употребления алкоголя и курения. 2) Дробный прием пищи с высоким содержанием белков и углеводов с целью улучшения процессов всасывания питательных веществ и восполнения дефицита нутриентов. Диета, содержащая менее 40–60 г жира в сутки. 3) Купирование боли в животе: анальгетики (напр. парацетамол) или нестероидные противовоспалительные препараты, при неэффективности следует отдавать предпочтение трамадолу. 4) Заместительная ферментная терапия: панкератин. + препараты, подавляющие желудочную секрецию – ИПН (омепразол).
Хирургическое лечение.
Задачи операции: 1) Санация билиарного тракта; 2) Декомпрессия протоковой системы железы; 3) Ликвидация камней, кист, свищей ПЖ; 4) Ликвидация осложнений ХП.
Показания к операции: 1) Неэффективность консервативного лечения в течение 3 месяцев; 2) Нарушение оттока секрета в 12-пк; 3) Прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в ПЖ; 4) Свищ, проходящий через плохо дренирующуюся полость; 5) Дилатация протоков более 3—5 мм с камнями в протоке и кальцинозом паренхимы и с упорным болевым синдромом; 6) Сформировавшиеся кисты поджелудочной железы (сроком более 6 месяцев и диаметром более 5 см), их осложнения; 7) Стеноз терминального отдела холедоха, механическая желтуха; 8) Псевдотуморозный, «головчатый» панкреатит (невозможность исключить рак); 9) Клинически значимая портальная гипертензия.