Как, согласно законодательству рф, требуется действовать в тех случаях, когда имеется отказ от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни пациента?

Подпункт 1 пункта 9 статьи 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формализует положение о том, что медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители.

Согласно подпункту 1 пункта 10 ст 20 ФЗ «Об оснвах охраны здоровья..» решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации).

Задание 5.

А. Россия. Мужчина В., преклонного возраста, был сбит машиной. Непосредственная смертельная опасность ему не грозит, но при не предоставлении помощи он может умереть в течение нескольких недель. Больной настоятельно требует, чтобы врачи его не лечили. Какова должна быть реакция медицинского персонала?

Согласно пп.1 п.9 ст.20 ФЗ «Об основах охраны здоровья..» медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается, 

если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю.

Исходя из этого, для медецинского вмешательства без согласия гражданина необходимо одновременное наличие двух условий – экстренные показания для устарнения угрозы жизни и состояние человека, не позволяющее выразить ему свою волю. В данном случае имеет место лишь первое условие, поэтому, согласно закону медецинский персонал должен следовать воле пациента – не оказывать ему медецинской помощи.

Однако при этом (при отказе на медецинское вмешательство) медецинские работники обязаны, согласно п.4 ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья...», при отказе гражданина от медицинского вмешательства в доступной для него форме должны разъяснить возможные последствия такого отказа.

Б. Россия. Новорожденный с тяжелой формой сердечно-легочной недостаточности помещен врачами в отделение интенсивной терапии, ему подключен аппарат искусственного дыхания. Родители ребенка по религиозным соображениям просят прекратить реанимационные мероприятия. Какова должна быть реакция медицинского персонала?

Согласно положениям пп.1 п.9 ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» медецинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители.

В данном случае медецинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека. Младенец не может выразить свою волю, однако у него есть законные предстваители – его родители. Сласно п.2. ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья..» информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении лиц не достигших возраста 15 лет. Поэтому в данном случае воля младенца – это воля его родителей, и врачи обязаны ей следовать. НО это согласно прямому толкованию закона.

Встает вопрос: действуют ли родители в интересах ребенка в данном случае? – Очевидно, что нет.

К тому же, в соответствии с положением п. 2 ст 7 ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» они должны содействовать ему: Родители ребенка (лица, их заменяющие) содействуют ему в осуществлении самостоятельных действий, направленных на реализацию и защиту его прав и законных интересов, с учетом возраста ребенка и в пределах установленного законодательством Российской Федерации объема дееспособности ребенка.

Согласно ст 6 «Об основных арантиях прав ребенка в РФ» ребенку от рождения принадлежат и гарантируются государством права и свободы человека и гражданина в соответствии с Конституцией Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права, международными договорами Российской Федерации, настоящим Федеральным законом, Семейным кодексом Российской Федерации и другими нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Поэтому врачам необходимо прибегнуть к помощи прокурора и органов опеки и попечительства.

В соответствии с п.1 ст 45 ГПК РФ прокурор вправе обратиться в суд с заявлением в защиту прав, свобод и законных интересов граждан, неопределенного круга лиц или интересов Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований. Заявление в защиту прав, свобод и законных интересов гражданина может быть подано прокурором только в случае, если гражданин по состоянию здоровья, возрасту, недееспособности и другим уважительным причинам не может сам обратиться в суд. Указанное ограничение не распространяется на заявление прокурора, основанием для которого является обращение к нему граждан о защите нарушенных или оспариваемых социальных прав, свобод и законных интересов в сфере трудовых (служебных) отношений и иных непосредственно связанных с ними отношений; защиты семьи, материнства, отцовства и детства; социальной защиты, включая социальное обеспечение; обеспечения права на жилище в государственном и муниципальном жилищных фондах; охраны здоровья, включая медицинскую помощь; обеспечения права на благоприятную окружающую среду; образования

Мы уверены, что при необходимости прокурор обратиться к органам опеки и попечительства, которые станут его полномочными представителями и смогут дать согласие на продолжение лечения.

Согласно ст. 7 ФЗ «Об органах опеки и попечительства» основными задачами органов опеки и попечительства являются, нарядус иными,  

защита прав и законных интересов граждан, нуждающихся в установлении над ними опеки или попечительства, и граждан, находящихся под опекой или попечительством.

В соответствии с абз.1 п. 1 ст. 121 Семейного Кодекса РФ защита прав и интересов детей в случаях смерти родителей, лишения их родительских прав, ограничения их в родительских правах, признания родителей недееспособными, болезни родителей, длительного отсутствия родителей, уклонения родителей от воспитания детей или от защиты их прав и интересов, в том числе при отказе родителей взять своих детей из образовательных организаций, медицинских организаций, организаций, оказывающих социальные услуги, или аналогичных организаций, при создании действиями или бездействием родителей условий, представляющих угрозу жизни или здоровью детей либо препятствующих их нормальному воспитанию и развитию, а также в других случаях отсутствия родительского попечения возлагается на органы опеки и попечительства.

Мы полагаем, что если врачи обратяться к прокурору и органам опеки и попечительства, тогда им удасться отстаять право ребенка на жизнь.

В. Россия. Гражданин К., 42 года, женат, отец двоих детей 12 и 7 лет, страдает от легочно-сердечной недостаточности в последней стадии. С его согласия он включен в список пациентов, которым срочно должна быть сделана пересадка комплекса «сердце-легкие». Такая операция носит экспериментальный характер. В день операции, находясь в сознании, пациент отказывается от хирургического вмешательства, которое может спасти ему жизнь. Его семья просит врачей пренебречь отказом К. и провести операцию. Каковы должны быть действия медицинского персонала?

Проблема отказа пациента от операции непосредственно перед ее началом встречается достаточно часто. Обычно это вызвано стрессом, старахом, боязнью испытать новые страдания, неуверенностью в эффективности помощи врачей.

Врачи со своей стороны прежде всего обязаны успокоить пациента и уверить его в успешном исходе операции, в отсутствии необходимости противиться ее проведению, в значимости проведения операции для его родных и близких(прежде всего жены и малолетних детей).

Согласно абз. 2 ст. 6 ФЗ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" пересадка органов и (или) тканей реципиенту без его согласия либо без согласия его родителей или законного представителя производится в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно.

В данном случае получить согласие реципиента было возможно, однако непостредственно перед операцией последовал его отказ.

Поэтому мы полагаем, что в данном случае, если следовать прямому указанию закона, пересадку следует отменить, однако если исходить из морально-этических принципов, то врачам следует продолжать настоятельно убеждать пациента в необходимости осуществления трансплантации.

Г. Россия. Женщина Н. находится в крупной клинике: без сознания пятые сутки, электроэнцефалограмма показывает минимальную мозговую деятельность, для поддержания ее дыхания требуется аппарат искусственного дыхания. Пациент К. только что был доставлен в больницу с места автомобильной катастрофы. Его почки сильно повреждены, он нуждается в экстренном трансплантанте. Имеется хороший подбор по тканевой совместимости с почками женщины Н. Родственники женщины указывают, что она не высказывала запрета на забор органов. Каковы должны быть действия медицинского персонала?

В данном случае о констатации смерти мозга ничего не было упомянуто, поэтому простой забор органов будет являться фактическим причинением смерти.

Обоснуем свою позицию:

«Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких», - гласит Приказ Минздрава РФ от 20.12.2001 N 460 "Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга".

Так как в данном случае не было поставлено диагноза «смерть мозга», констатировать смерть мозга врачи не могут, а забор органов у живых доноров, согласно абзацу 3 ст.1 ФЗ «О трансплантации органов и (или) тканей человека», возможен лишь с согласия живого донора.

Мы полагаем, что врачам прежде всего необходимо провести реанимационные мероприятия. Реанимационные мероприятия – это мероприятия направленные на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия - лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации(легальное определение, приведенное в постановлении Правительства № 950).

Мы убеждены, что реанимационные мероприятия в данном случае необходимо проводиить, т.к. отсутствуют основания их непроведения, предусмотсренные пп.1,2.п.6 ст.66 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ». Согласно закону реанимацинные мероприятия не проводятся при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью; при наличии признаков биологической смерти человека.

Мы, к сожалению, не имеем медецинского образования и воспользовались общими сведениями о признаках клинической смерти, однако уверены. что в данном случе о положении женщины нельзя говориь как о клиническо смерти; а признаки биологической смерти отсутстваовали явно.

Мы допускаем два вариатна исхода проведения таких мероприятий:

1. Допустим, что комплекс реанимационныхмероприятий не был успешним, тогда по одному из оснований, предусмотренных пп. 1, 2 п. 6 ст 66 ФЗ «Об охране здоровья граждан». реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными, а именно: при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни; при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение тридцати минут.

Тогда забор органов будет правомерен.

2. Если проведение комплекса реанимационных мероприятий будет успешным или несколько улучшит, стабилизирует состояние женщины, то их необходимо продолжать, и тогда ни о какой трансплантации органов не может быть и речи.Т.е. она не будет выступать донором.

Таким образом, мы полагаем, что первым мероприятием со стороны врачей должна стать реанимация.

Д. Россия. Мужчина, 20 лет, получил тяжелую черепно-мозговую травму. Смерть мозга констатировала бригада врачей, независимо от трансплантологов. На забор органов одни члены семьи пострадавшего (жена) дают согласие, другие (отец, мать) возражают. Явно выраженного мнения самого пострадавшего не имеется. Возможен ли с правовой и моральной точки зрения забор органов?

Перед тем как осуществлять забор органов, необходимо, чтобы констатация смерти мозга была осуществлена консилиумом врачей, на котором, согласно постановлению Правительства РФ № 950 и ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ», обязательно должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.

Если под бригадой врачей подразумевается консилиум, с присутствующими на нем анестезиолога-реаниматолога и невролога, имеющих опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет, то тогда, действительно, можно утверждать, что констатация смерти этой «бригадой» имеет юридическое значение и на ее основе можно осуществлять забор органов.

Согласно п. 7.ст. 47 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан..» в случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспособного умершего право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) имеют супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии - один из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка).

Из этого следует, что приоритетное мнение жены 20-летнего мужчины, т.е. с правовой точки зрения забор органов допускается.

Однако с моральной точки зрения приоритет мнения жены не совсем обоснован. На наш взгляд, мнение родителей должно учитываться в первую очередь, т.к. прежде всего это их родной ребенок,их плоть и кровь, и они, явно не с легкостью переносят его смерть, и им тем более сложно представить, что тело их родного ребенка будет подвергтнуто «расчленению»,станет донором даже для благих целей – спасения жизни других людей.

Жена этого молодого человека, даже при наличии сильного чувства с ее стороны к этому мужчине, не могла иметь столь же сильной привязанности к нему, как его родители. Помимо этого, их брак, судя по возрасту молодого человека, видимо, не был столь долгим. Т.е. по времени связь его жены с ним и связь его родителей с ним(от самого младенчества) не могут сравниваться.