Задание 5.

А) Россия. Хирург Р. обещает пациенту, что только он будет делать плановую операцию данному пациенту. Операция не относится к экспериментальным вмешательствам. В ходе операции Р. разрешает хорошо подготовленному врачу-стажеру выполнить часть операции. Результат операции благоприятный. Следует ли врачу рассказать о том, что операцию выполнил не полностью, что часть операции провел стажер? Имеются ли основания для привлечения врача к юридической ответственности в связи с нарушением данного им обязательства? Имеются ли основания для удовлетворения иска пациента по поводу нарушения врачом данного обязательства? Приведите этические и юридические аргументы.

Если рассматривать вопросы с точки зрения этики, то, как мы убеждены, врачу нет необходимости рассказывать пациенту о том, что операцию выполнил не полностью, что часть операции провел стажер. Самое главное, что операция имела положительный исход и не было опасных последствий для жизни пациента.

Если мы обратимся к законодательству, а именно, ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", его главе 4 «Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья», статье 21. «Выбор врача и медицинской организации», то найдем правовой ответ на поставленный вопрос.

Норма гарантирует право пациента на выбор врача, медицинской организации. Также при выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.

Кроме того в пункте 9 данной нормы содежится положение: «При оказании гражданам медицинской помощи в рамках практической подготовки обучающихся по профессиональным образовательным программам медицинского образования пациент должен быть проинформирован об участии обучающихся в оказании ему медицинской помощи и вправе отказаться от участия обучающихся в оказании ему медицинской помощи. В этом случае медицинская организация обязана оказать такому пациенту медицинскую помощь без участия обучающихся.

Вообще, если анализировать данный закон (Главу 13 «Ответственность в сфере охраны здоровья») и иное законодательство, то следует, что ответственность врача обычно наступает в тех случаях, если здоровью пациента нанесен вред или существенный вред в результате неправомерных дейсвтий. Поэтому

в данном случае оснований для предъявления иска нет

Б) Россия. Пациент, гражданин В., водитель автобуса, подвержен временной потере сознания (вследствие недостаточности мозгового кровообращения). Пациент готов на все, чтобы сохранить свою работу и отказывается разгласить проблему своему работодателю. Больной угрожает расправой врачу, в случае сообщения диагноза работодателю. Проанализируйте возможность применения в данной ситуации принципа конфиденциальности. Каковы должны быть действия врача и пациента, согласно действующему законодательству? Какие этические нормы общения врача и пациента в данном случае действуют?

Данный случай – явный пример действия принципа конфиденциальности. Как известно, этот принцп влечет большое количество социальных противоречий.

Одна из идейных составляющих данного принципа – сокрытие информации не должно приносить вред пациенту и другим людям. Если сокрытие информации представляет угрозу окружающим, тогда принцип не должен восприниматься как абсолютный. В нашем случае сокрытие информации может причинить вред не только пациенту –водителю, но и иным лицам (например, пассажирам, пешеходам).

Пункт 4 статьи 13 «Соблюдение врачебной тайны» ФЗ «Об основах охраны здоровья..» не предусматривает в качестве обстоятельства, при котором разглашение тайны возможно без согласия пациента пункт с какой-нибудь широкой формулирокой (например, «при угрозе причинения вреда окружающим»), а лишь конкретные обстоятельства, под которые наш случай не подпадает.

Статья 63 «Экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией» предусматривает, что экспертиза профессиональной пригодности проводится в целях определения соответствия состояния здоровья работника возможности выполнения им отдельных видов работ.

Если в данном случае врач пришел к соответствующему диагнозу вследствии проведения такой экспертизы, то он обязан сообщить данные сведения работодателю. Несмотря на то, что право сообщения или нет сведений кому-либо о состоянии больного, невзирая на предписания закона,– личное право и врача, по нашему мнению в этом конкретном примере безопасность и благополучие окружающий важнее, чем интересы пациента-водителя . Мы считаем, что врач мог в свою очередь предъявит иск в суд за «угрозы расправой», но прежде в соответствующей форме разъяснить пациенту об опасности несообщения врачом сведений о диагнозе работодателю.

Пациент же должен был принять к сведению объяснения врача, извиниться за угрозы и начать подыскивать подходящую ему с такими показаниями здоровья работу.

В) Хорея Гентингтона – наследственное заболевание, обусловленное генетическим дефектом, симптомы заболевания проявляются в возрасте 30-40 лет. Россиянин, 29-летний мужчина, отец которого умер от хореи Гентингттона, навязчиво обеспокоен развитием заболевания. Он знаком с сутью заболевания и его генетическими причинами, он осведомлен, что имеет доминантный ген Гентингтона. Он обращается в медицинский центр и требует провести тестирование симптомов заболевания, не скрывая намерения совершить суицид, при получении положительного результата. Персонал диагностического центра расходится во мнениях относительно правомерных в такой ситуации действий. Как следует поступить медицинскому персоналу, по закону и/или согласно принципам биоэтики?

По закону персоналу следовало сообщить о любых результатах теста, положительных или отрицательных.(п. 2, 3 ст 22. ФЗ «Об основах охраны здоровья..»: Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи... В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.)

Изначально мы решили, что сообщить о положительном результате было бы единственным верным решением в отношении пациента, у которого уже явно видны отклонения в психике (как можно совершить самоубийство, думать и тем более заявлять о намерении совершить его???). К тому же в Конституции, в ст. 20, закреплено право каждого на жизнь – право распоряжаться ею по своему усмотрению (некоторые теоретики полагают, что самоубийство входит в право на жизнь).

Но с другой этико-моральной точки зрения проблема этого 29-летнего мужчины может рассматриваться как весьма серьезная. Вероятно, наблюдая за тем, как болезнь влияет на отца, мужчина испытывал глубокие переживания, и такая «картина» болезни близкого человека оказала сильное психическое давление на него. И, наверняка, именно такой исход повлиял на решение молодого человека совершить самоубийство.

Наше мнение, что медецинскому персоналу следует в деликатной форме сообщить сведения о положительном результате его близким (если мужчина не запретил сообщать им об этом), чтобы те, в свою очередь, нашли нужное время и слова, чтобы сказать молодому человеку о наличии у него болезни; или медецинский персонал должен временно сокрыть информацию до «стабилизации» психического состояния мужчины и позже в «деликатной форме» сообщить.

Г) 17-летний студент колледжа, который впервые оказался вдали от дома, после первого сердечного приступа обращается к врачу. Он соглашается на лечение лишь после того, как настоятельно просит, чтобы его матери, которая живет одна и очень обеспокоена по поводу его жизни вдали от дома, ничего не сообщали. Он знает, что матери противопоказаны волнения, так как она страдает сердечно-сосудистым заболеванием. Студент ясно дает понять, что если его матери сообщат, он откажется от лечения. Врачи предполагают наличие большой аневризмы. Требуется ангиограмма - обследование, связанное с риском, на которое требуется согласие законных представителей несовершеннолетнего, в данном случае матери. Как следует поступить врачу?

В соответсвии с п. 3 ст 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья..» :..В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация

Т.е. сообщать о диагнозе матери пациента, тем более при наличии у нее заболевания, при котром волнения противопоказаны, запрещается. Мы полагаем, что врач в данном случае должен привлечь иных законных представителей. Кроме того закон предусматривает возможность несовершеннолетних до достижения возраста 18 лет стать полностью дееспособными (эмансипированным) при вынесении судом соответсвующего решения. Дееспособность – это сособность своими действиями осуществлять права, выполнять обязанности.

В соответствии со ст.287 ГПК: Несовершеннолетний, достигший возраста шестнадцати лет, может обратиться в суд по месту своего жительства с заявлением об объявлении его полностью дееспособным в случае, предусмотренном пунктом 1 статьи 27 ГК РФ. Заявление об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным принимается судом при отсутствии согласия родителей (одного из родителей), усыновителей или попечителя объявить несовершеннолетнего полностью дееспособным.

Тогда согласия матери пациента не потребуется.

Д) Россия. В ходе обсуждения диагноза больного Н. между специалистами возникли разногласия. В частности, один из врачей прогнозирует крайне неблагоприятное развитие данной патологии, ссылаясь на сходные случаи. Другой настаивает на определенной вероятности неблагоприятного исхода болезни. При этом предлагаются разные методы лечения. Должен ли пациент Н. быть посвящен в тонкости врачебных дискуссий относительно собственного здоровья? В случае, когда выбор методики и средств лечения был сделан самим пациентом, и диагноз, на основании которого была избрана терапия, в последующем не подтвердился, возможно ли привлечение к ответственности врача, допустившего ошибку?

В данном случае необходимо выполнения правила правдивости, поскольку помощь пациенту оказывается несколькими специалистами, т.е. пациент должен быть посвещен во врачебные дискуссии, но при этом он имеет право, чтобы суть их была изложена в доступной для него форме (п.1. ст 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья...»: Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи).

Если выбор методики и средств лечения был сделан самим пациентом, учитывая его достаточную информированность о различных вероятностях исхода и его добровольное согласие на такие условия (п.1. ст 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья..»: Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи), пациенту придется доказать, что именно неквалифицированные действия врача стали причиной ухудшения его состояния.

Закон гарантирует, при необходимости, проведение экспертизы качества медицинской помощи, которая финансируются по остаточному принципу. Медицинские организации должны гарантировать возмещение независимо от степени тяжести и причины ущерба, в том числе, если не удается установить, кто именно из оказывавших медицинскую помощь лиц в конечном счете за него ответственен. В случае возникновения вреда здоровью или жизни гражданина при оказании медицинской помощи исполнитель должен возместить вред, если не докажет, что его действия соответствовали требованиям законов, нормативных актов, условиям договора, а при отсутствии таковых — обычно предъявляемым требованиям, и если имеются основания полагать, что выявленное несоответствие связано с наступившим вредом, как единственная или одна из его причин (п. 2,3,4 ст 98 Главы «Отетственность в сфере охраны здоровья граждан» ФЗ «Об основах охраны здоровья..»: Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.).

Таким образом, привлечь к ответсвенности врача безусловно можно (был бы хороший адвокат!), но лишь при условии, что действия врача не соответствовали требованиям законов, нормативных актов, условиям договора, а при отсутствии несоответсвий — наличия несоответствия обычно предъявляемым требованиям, и если имеются основания полагать, что выявленное несоответствие связано с наступившим вредом, как единственная или одна из его причин.

Повторимся, что если отношения врача пациента были оформлены договором, то нужно исходить из его условий (в т.ч. условий о нарушении договора и о наступлении ответственности).