728
.pdfТаблица 3.27
Частота первичного выхода на инвалидность (на 1000 работающих) среди работников локомотивных бригад локомотивного
депо ст. Новосибирск-Гл. (1998 и 2002 гг.)
Классы болезней |
Первичная инвалидность |
|
|
|
|
|
1998 г. |
1999–2002 гг. |
|
|
|
Болезни системы кровообращения |
2,8 |
2,2 |
Злокачественные новообразования |
1,3 |
0,8 |
|
|
|
Болезни костно-мышечной системы |
1,4 |
1,2 |
|
|
|
Болезни уха и сосцевидного отростка |
0,4 |
0,0 |
|
|
|
Болезни нервной системы |
0,8 |
0,7 |
|
|
|
Последствия травм и отравлений |
0,9 |
0,8 |
|
|
|
Итого |
7,6 |
5,7 |
|
|
|
Таблица 3.28
Показатели профессиональной непригодности работников локомотивных бригад локомотивного депо ст. Новосибирск-Гл.
(на 1000 осмотренных) до и после внедрения оздоровительных технологий первичной профилактики*
|
Среднегодовые показатели утраты |
|
|
профессиональной пригодности кадровых |
|
Причины |
«старослужащих» водителей локомотивов |
|
профессиональной непригодности |
в случаях на 1000 осмотренных |
|
|
1998 г. – |
2002 г. – |
|
до внедрения |
после внедрения |
|
|
|
Болезни сердечно-сосудистой системы |
2,8 |
2,2 |
|
|
|
Аномалии рефракции |
1,3 |
1,0 |
|
|
|
Нервные и психические болезни |
3,0 |
2,8 |
|
|
|
Болезни органов дыхания |
0,4 |
0,3 |
|
|
|
Болезни органов пищеварения |
0,5 |
0,3 |
|
|
|
Хирургические болезни |
0,8 |
0,7 |
|
|
|
Болезни уха, горла, носа |
0,5 |
0,4 |
|
|
|
Прочие болезни |
1,4 |
1,3 |
Итого: (на 1000 осмотренных) |
10,7 |
9,0 |
|
|
|
Примечание. *Номенклатура классов и отдельных заболеваний приведена в соответствии с обозначениями, принятыми в руководящих документах и приказах.
Подтверждением этому также служат статистически достоверные данные результатов профилактической работы в сравниваемых локомотивных депо ст. Новосибирск-Главный и Инская ЗСЖД за последующие
123
годы проведения оздоровительной работы до 2003 г., показывающие явную положительную динамику снижения уровня заболеваемости с временной утратой трудоспособности у железнодорожников локомотивного депо ст. Новосибирск-Главный в процессе реализации разработанной программы по сравнению с состоянием здоровья железнодорожников ст. Инская ЗСЖД.
Проанализировав разницу уровней заболеваемости с временной утратой трудоспособности (в днях на сто работающих) коллективов локомотивных депо ст. Новосибирск-Главный и Инская, мы рассчитали эффективность экономии по фонду заработной платы железнодорожников ст. Новосибирск-Главный в связи со снижением ЗВУТ на данном предприятии путем умножения средней заработной платы железнодорожников за календарный день на количество сохраненных дней трудоспособности. Средняя зарплата работника локомотивного депо за календарный день – 451,3 р., а количество сохраненных дней трудоспособности в локомотивном депо ст. Новосибирск-Гл. составило 8 425. Экономия по фонду социального страхования за 2002 г. на данном предприятии выразилась в сумме 3 802 203 р. (исходя из сложившегося на тот период курса рубля по отношению к доллару).
3.4.Оценка качества жизни
всоциально-гигиеническом мониторинге профессионального здоровья
организованной (трудовой) популяции
Система профилактических «оздоровительных технологий», внедренная на базе «профилактического комплекса – оздоровительного центра» локомотивного депо ст. Новосибирск-Главный, – это новая действующая организационно-функциональная модель первичной профилактики производственно обусловленных и НЗ и сохранения профессионального здоровья железнодорожников, работающих в условиях повышенного риска.
Среди многочисленных факторов, влияющих на состояние здоровья человека, приоритетным является качество жизни людей, относящееся в первую очередь к экономической категории. Качество жизни – это системное медико-социальное явление, охватывающее психофизиологическое и соматическое состояние здоровья человека, его духовные и культурные ценности, уровень цивилизованного общества и его экономического развития, это оценка удовлетворения системы потребностей для оптимальной жизни человека, включая понятие счастья [Агаджанян Н.А., 1997].
Оценка качества жизни проводится на основе стандартизованных опросников (всего известно более 400 вариантов), используемых чаще всего в клинических исследованиях и при индивидуальном мониторинге. Наиболее распространенным в популяционных исследованиях качества жизни является стандартизованный опросник общего типа MOS SF-36
124
[Medical Outcoms Study, Ware J.E., 1992], который был апробирован (адаптирован) в нашем исследовании с организованным контингентом железнодорожников ЗСЖД, как критерий оценки эффективности разработанной и внедренной нами системы первичной профилактики производственно обусловленных и неинфекционных заболеваний среди локомотивных бригад (машинистов и их помощников) на основе «оздоровительных технологий» на базе оздоровительного центра ст. Новоси- бирск-Главный.
Проводимая нами профилактическая работа с работающими железнодорожниками основывается на популяционной или массовой стратегии оздоровления, направленной на изменение образа жизни и факторов окружающей среды, с помощью которой пытаются ориентировать все население на здоровый образ жизни: рациональное питание, отказ от курения, повышение физической активности и др. [Оганов Р.Г., 1990, 1994]. В данном исследовании, которое мы представили, такими средствами профилактического воздействия в трудовом коллективе железнодорожного транспорта являются оздоровительные технологии оздоровительного центра локомотивного депо ст. Новосибирск-Главный ЗСЖД.
Внедрение системы профилактических оздоровительных технологий осуществлялось на базе «профилактического комплекса – оздоровительного центра» локомотивного депо ст. Новосибирск-Главный среди локомотивных бригад (машинистов и помощников машинистов) – «практически здоровых» железнодорожников в возрасте 20–59 лет в период 1999–2002 гг. Этапы внедрения «системы» и оценка ее эффективности по основным индикаторам здоровья (ЗВУТ, первичный выход на инвалидность, показатель профессиональной пригодности и динамика групп здоровья) приведены в гл. 3–4.
Оценка качества жизни по методике MOS SF-36 осуществлялось в два этапа: до и после внедрения оздоровительных технологий.
Опросник качества жизни MOS SF-36 состоит из 36 стандартных вопросов и включает 8 шкал: шкалу физического функционирования (ФФ), ролевого физического функционирования (РФФ), боли (Б), общего здоровья (ОЗ) (эти четыре шкалы характеризуют физический компонент здоровья); шкалу жизнеспособности (Ж), социального функционирования (СФ), ролевого эмоционального функционирования (РЭФ), психического здоровья (ПЗ) (эти четыре шкалы характеризуют психо-
логический компонент здоровья) – см. гл. 2.
Количественная оценка каждой шкалы выражается в баллах от 0 до 100, при этом более высокому качеству жизни соответствует большее количество баллов.
Популяционное исследование качества жизни проводилось на группе «практически здоровых» машинистов и помощников машини-
125
стов локомотивного депо ст. Новосибирск-Главный в количестве 200 чел. (25 % случайная выборка из 836 машинистов и их помощников, прошедших полную программу регулярных профилактических оздоровительных технологий в межсменный период на базе оздоровительного центра локомотивного депо). Средний возраст исследуемых составил 34,8±2,1 лет. Исследование качества жизни указанной группы машинистов и их помощников осуществлялось в два этапа:
I этап – добровольное (предварительное) стандартное анкетирование 200 чел. машинистов и помощников по опроснику качества жизни MOS SF-36 до внедрения системы «оздоровительных технологий» в оздоровительном центре локомотивного депо ст. Новосибирск-Главный (на начало календарного года – январь 2004 г.).
II этап – (заключительное) стандартное анкетирование по опроснику качества жизни MOS SF-36 данной исследуемой группы «практически здоровых» машинистов и их помощников в количестве 200 чел. после внедрения системы «оздоровительных технологий» в оздоровительном центре локомотивного депо ст. Новосибирск-Главный на начало календарного года (январь) 2005 г. (т.е. за календарный год).
Результаты анкетирования по качеству жизни, как одного из важнейших критериев оценки эффективности первичной профилактики с использованием «оздоровительных технологий» среди машинистов и их помощников – организованной когорты железнодорожников (в течение календарного года) представлены в табл. 3.29.
Таблица 3.29
Эффективность первичной профилактики по показателям качества жизни у работников локомотивных бригад
локомотивного депо ст. Новосибирск-Главный ЗСЖД
Шкала |
Январь 2004 (n – 200) |
Январь 2005 (n – 200) |
|
|
|
ФФ |
79,9±11,7 |
93,7±5,6* |
РФФ |
32,3±34,3 |
76,3±25,7* |
Б |
45,9±25,2 |
83,5±19,2* |
ОЗ |
45,1±24,2 |
71,9±14,69* |
Ж |
58,6±20,5 |
85,7±11,4* |
СФ |
50,5±24,7 |
87,8±15,0* |
РЭФ |
39,7±40,1 |
90,0±19,8* |
ПЗ |
60,7±19,8 |
86,3±9,6* |
Примечание. ФФ – физическое функционирование, РФФ – ролевое физическое функционирование Б – боль, ОЗ – общее здоровье; Ж – жизнеспособность, СФ – социальное функционирование, РЭФ – ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ – психическое здоровье; * – р < 0,001.
Проведенные исследования выявили достоверное улучшение качества жизни по всем восьми шкалам у исследуемой группы «практически здоровых» железнодорожников, основанного на личном анонимном
126
мнении в отношении изменения их физического и психологического здоровья после года участия в оздоровительной работе на базе оздоровительного центра локомотивного депо ст. Новосибирск-Главный ЗСЖД. Так, в 2,4 раза достоверно (р < 0,01) улучшились показатели ролевого физического функционирования (РФФ), которое отражает влияние физического состояния на ролевое функционирование, т.е. на выполнение повседневной будничной деятельности; в два с лишним раза (р < 0,01) увеличились баллы ролевого эмоционального функционирования (РЭФ); почти в два раза показатели социального функционирования (СФ) и боли (Б) – резко снизилось ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу на дому и вне дома. Достоверно в 1,5–1,7 раза повысилась величина баллов по шкалам соответственно психологическому здоровью (ПЗ) – улучшение общего показателя положительных эмоций; жизнеспособности (Ж) и общего здоровья (ОЗ) – в 1,6 раза при р < 0,01.
Наряду с этим положительные результаты реализованной профилактической оздоровительной работы среди локомотивных бригад обусловили повышение их личной мотивации к сохранению и укреплению собственного здоровья. Так, в 2001 г. по сравнению с 2000 г. из общего числа работников (n = 836 чел.) количество регулярно посещающих оздоровительные технологии на добровольных началах увеличилось на 32,7 % (с 602 до 798 чел.), что подтверждает позитивную результативность исследования качества жизни.
Для изучения ассоциации (взаимосвязи) таких факторов риска (ФР), как ИМТ, курение и возраст с качеством жизни исследуемой популяции железнодорожников, мы выделили две группы: I группа – «практически здоровые» без ФР – 100 чел. из той же «когорты» локомотивных бригад – 200 чел., получивших полную программу «оздоровительных технологий», и II группа – «практически здоровые» с ФР (ИМТ ≥ 25–29 кг/м2; курение) – 70 чел. машинистов и помощников машинистов, получившие также профилактические «оздоровительные технологии» на базе оздоровительного центра ст. Новосибирск-Главный. Обе группы прошли анкетирование по стандартному опроснику оценки качества жизни MOS SF-36 после внедрения системы оздоровительных технологий. Средний возраст исследуемых I группы без ФР составлял 34,8 ± 2,1 лет, II группы с ФР (ИМТ, курение) 34,3 ± 2,4 лет (табл. 3.30). Как видно из табл. 3.30, во II группе респондентов (с ИМТ и курящих по одной сигарете ежедневно в течение 12 мес.) уровень качества жизни по восьми шкалам опросника MOS SF-36 оказался достоверно (р < 0,05 и р < 0,01) ниже, чем в I группе «практически здоровых» без ФР (с нормальной массой тела и некурящих). Особенно это видно по баллам шкал РФФ, ОЗ, СФ, Ж и РЭФ, хотя уровень показателей качества жизни во II группе маши-
127
нистов и помощников машинистов с ФР (ИМТ, курение) после получения «оздоровительных технологий» тоже возрос.
Таблица 3.30
Показатели качества жизни после проведения оздоровительных технологий в группе машинистов
и помощников машинистов без ФР (I гр.) и с ФР (ИМТ, курение) (II гр.) по вопроснику SF-36
|
Группа I без ФР |
Группа II с ФР (ИМТ, курение) |
Шкалы (SF-36)* |
|
|
n = 100 чел. |
n = 70 чел. |
|
|
M ± SD (в баллах) |
M ± SD (в баллах) |
|
|
|
ФФ (PF) |
97,53±2,65 |
93,96±6,70** |
РФФ (RP) |
90,49±12,22 |
74,35±36,49*** |
Б (BP) |
96,98±9,66 |
85,54±26,75** |
ОЗ (QH) |
75,78±13,01 |
64,74±22,32** |
Ж (VT) |
80,77±10,37 |
70,19±23,01** |
СФ (SF) |
93,92±11,20 |
81,00±25,77*** |
РЭФ (RE) |
85,82±19,22 |
70,49±36,62*** |
ПЗ (MH) |
83,15±9,53 |
71,48±23,47*** |
Примечания. * – ФФ – физическое функционирование, РФФ – ролевое физическое функционирование, Б – боль, ОЗ – общее здоровье; Ж – жизнеспособность, СФ – социальное функционирование, РЭФ – ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ – психическое здоровье; ** – р < 0,05; *** – р < 0,01; M±SD – стандартное отклонение.
Проведенный корреляционный анализ выявил достоверно положительную ассоциацию ФР ИМТ и курение с показателями (баллами) шкал качества жизни: РФФ (r = +0,48; р < 0,01), ОЗ (r = +0,36; р < 0,05), СФ (r = +0,46; р < 0,01), Ж (r = +0,38; р < 0,05), РЭФ (r = +0,58; р < 0,01).
По данным зарубежных исследований известно, что показатели КЖ ухудшаются с возрастом. По нашим данным, средние показатели КЖ исследуемых машинистов и помощников машинистов I и II групп по возрастным декадам существенно не отличались (r = 0,2; р > 0,05), что, вероятно, связано с одинаковым средним возрастом обеих групп (I – 34,8 ± 2,1 и II – 34,3 ± 2,3) и одинаковыми условиями труда локомотивных бригад.
Следовательно, результаты проведенного исследования показали:
• Эффективной организационной формой первичной профилактики неинфекционных заболеваний и здоровья железнодорожников в амбу- латорно-поликлиническом звене системы здравоохранения железнодорожного транспорта является «профилактический комплекс – оздоровительный центр» (на примере локомотивного депо ст. НовосибирскГлавный).
128
• Разработанный комплекс «оздоровительных технологий» в организованном трудовом коллективе превращает первичную профилактику неинфекционных заболеваний в постоянный процесс эффективного «предупредительного» профилактического воздействия для сохранения
иукрепления профессионального здоровья железнодорожников и повышения качества их жизни.
Полученные результаты исследования качества жизни работников ведущих профессий железнодорожного транспорта – машинистов и помощников машинистов локомотивов на базе оздоровительного центра локомотивного депо ст. Новосибирск-Гл. наглядно продемонстрировали социально-медицинскую и экономическую эффективность внедрения комплекса оздоровительных технологий, повышающего уровень добровольного участия в оздоровительном процессе на новых критериях мотивационного поведения по укреплению профессионального здоровья, что, в конечном итоге, повышает качество жизни работников железнодорожного транспорта.
Оптимизированная методология первичной профилактики неинфекционных заболеваний является скромной попыткой в определенной мере удовлетворить потребности научно-технического прогресса на железнодорожном транспорте в реформировании существующей отраслевой системы здравоохранения для повышения уровня профессионального здоровья железнодорожников, усилив тем самым фактор «надежности» безопасности движения. Профилактика в трудовой (организованной) популяции, в частности, на примере работников железнодорожного транспорта, позволяет эффективно разрабатывать новый метод «профилактического воздействия», предназначенный для «создания ситуации недопущения возникновения и развития болезненного состояния путем методологически нового превентивного «упреждающего» применения оздоровительных технологий с учетом неблагоприятных профессио- нально-производственных факторов, факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, уровня здоровья отдельного человека, обеспечивающих заблаговременную профилактику снижения функциональных резервов организма работающего человека.
Полученные результаты исследования качества жизни машинистов
ипомощников машинистов локомотивного депо ст. НовосибирскГлавный наглядно продемонстрировали социально-медицинскую и экономическую эффективность внедрения системы оздоровительных технологий на базе оздоровительного центра как метода первичной профилактики производственно обусловленных и НЗ, сохранения и укрепления их профессионального здоровья и улучшения КЖ, которое в конечном итоге продляет их профессиональное долголетие.
129
4.ИНТЕГРАЛЬНЫЙ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД
КУПРАВЛЕНИЮ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ ЗДОРОВЬЕМ
ТРУДОВЫХ КОЛЛЕКТИВОВ
4.1. Способ прогнозирования стажа профессионального здоровья работающего человека в условиях виброопасного производства
Поиск новых путей укрепления профессионального здоровья привел к разработке современных способов прогнозирования развития и течения профессиональной патологии на основе оценки риска здоровью работающих лиц с учетом индивидуализации неблагоприятного воздействия факторов производственной среды. Методологический анализ исследованных данных позволил разработать алгоритм профилактики, диагностики и лечения нарушений здоровья работающих лиц на примере конкретной профессиональной патологии – вибрационной болезни.
А. Алгоритм для прогнозирования риска раннего развития вибрационной болезни и формирования сочетанных с ней форм патологии
Для рабочих, подвергающихся комплексному воздействию производственной вибрации, шума и пыли, с целью выявления степени устойчивости к этим факторам и предрасположенности к раннему развитию вибрационной болезни и сочетанных с ней форм профессиональной патологии – пневмокониоза и профессиональной нейросенсорной тугоухости при проведении биологического мониторинга мы предлагаем комплексный подход. Нами разработан алгоритм для выявления лиц с различной резистентностью к воздействию факторов вибропылешумоопасных производств при проведении массовых предварительных и периодических медицинских осмотров (рис. 4.1).
Алгоритм состоит из двух этапов:
П е р в ы й э т а п (предварительные медицинские осмотры) – фенотипирование групп крови по системам АВО, MN и P с одновременной экспресс-диагностикой типа конституции методом соматоскопии с расчетом индекса массы тела. Проведение таких исследований не требует специальной аппаратуры, производится достаточно быстро и поэтому легко осуществимо в условиях любой поликлиники. Этот этап предназначен для рационального профотбора и формирования групп диспансерного наблюдения (группы высокого риска, среднего риска и низкого риска). Группу высокого риска составляют лица грудного и неопределенного соматотипов при сочетании их с фенотипами групп крови О(I), MN или (Р–). Следует учитывать, что у представителей неопределенного соматотипа с группой крови (Р–) также высока вероятность одновременного развития ВБ и пневмокониоза. Группу среднего риска – лица грудного или неопределенного типа телосложения с группами крови MM, NN или (Р+), а
130
также лица мускульного и брюшного соматотипов с фенотипом MN. И, наконец, к группе низкого риска можно отнести представителей мускульного и брюшного соматотипов с любой группой крови, за исключением MN. Эти лица наиболее резистентны к вибрационному воздействию, риск развития ВБ в первые 15 лет работы у них минимален.
В т ор ой э т а п – динамическое наблюдение за работающими в условиях сочетанного воздействия вибрации, шума и пыли. Комплекс показателей для обследования выбирается в зависимости от принадлежности к той или иной диспансерной группе. Для лиц группы высокого и среднего риска предлагается использование набора методов, которые обнаружили наиболее значимые корреляции со стажем до установления диагноза ВБ. Мы предлагаем определять концентрацию в плазме крови диеновых конъюгатов, анитромбина-III, гистамина и сульфатированных ГАГ, а также деформируемость эритроцитов. Повышение уровня ДК, гистамина и снижение деформируемости эритроцитов (увеличение времени прохождения через бумажный фильтр) могут свидетельствовать об увеличении риска раннего развития ВБ. Использование данного комплекса для групп высокого и среднего риска является обязательным, для групп низкого риска – не обязательным, но в некоторых случаях по усмотрению врача может использоваться наряду с другими методами обследования на периодических медицинских осмотрах. В качестве дополнительного маркера можно использовать при возможности определение содержания меди в волосах. В этот же комплекс обследования входит НСТ-тест, проведение которого является обязательным для всех диспансерных групп больных. Снижение его показателей является единственным количественным неспецифическим маркером риска развития профессиональной нейросенсорной тугоухости, которая может развиваться у лиц любого соматотипа и любой группы крови. Для части лиц группы высокого риска, а именно – представителей неопределенного соматотипа, имеющих группу крови (Р–), рекомендуется также определять показатели клеточного иммунитета, при этом снижение количества Т-лимфоцитов наряду с повышением окислительного метаболизма в НСТ-тесте без изменения индекса активации нейтрофилов в и-НСТ- тесте, а также снижение отношения уроновые кислоты/сульфатированные гликозаминогликаны (УК/SГАГ) будет свидетельствовать об увеличении риска развития ВБ и пневмокониоза.
131
132
Рис. 4.1. Алгоритм для прогнозирования риска раннего развития вибрационной болезни и формирования сочетанных с ней форм патологии