НПР краткий док

Министерство здравоохранения России Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России)

Кафедра педиатрии №2

Нервно-психическое развитие детей

Учебно-методическое пособие для студентов

Иркутск

ИГМУ

2012

1

УДК [616-053.2 - 009 (075.8)] ББК 57.336.12я73

В19

Рекомендовано ФМС педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России в качестве учебно-методического пособия

для студентов педиатрического факультета (протокол № 3 от 15.11.2012 г)

Составитель:

Е.И. Васильева – канд. мед. наук, доцент, зав. каф. педиатрии № 2 ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России.

Рецензенты:

Н.Н. Мартынович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии № 1 ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России.

Е.И. Жданова – канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России.

Васильева, Е.И.

В19 Нервно-психическое развитие детей: учебно-методическое пособие для студентов /сост.: Е.И. Васильева; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. – Иркутск: ИГМУ, 2012. – 32с.

В учебно-методическом пособии представлена информация о нервнопсихическом детей, семиотике поражений.

Предназначено для студентов.

УДК [616-053.2 - 009 (075.8)]

ББК 57.336.12я73

© Е.И.Васильева,2012 © ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2012

2

Содержание

Учебная цель занятия: Приобретение студентом знаний и умений по возрастным особенностям нервно-психического развития детей.

Вопросы для самоподготовки:

1.Антенатальный период развития нервной системы. Факторы, влияющие на развитие нервной системы в дородовом периоде.

2.Морфофункциональные особенности нервной системы новорожденного ребенка.

3.0ценка зрелости нервной системы новорожденного ребенка. Рефлексы новорожденного ребенка.

4.Последовательность дифференцировки нервной системы после рождения.

5.Развитие анализаторов. Сенсорное развитие.

6.Этапы развития движения.

7.Сроки угасания безусловных рефлексов.

8.Условно-рефлекторная деятельность.

9.Развитие речи.

10.Формирование навыков

11.Критерии комплексной оценки НПР детей раннего возраста.

12.Группы НПР.

13.Значение воспитания в НПР.

Профессиональные компетенции:

Студент должен уметь:

1. Собрать анамнез, отражающий этапы нервно-психического развития ребенка, особенности его поведения, черты характера.

3

2.Выделить из анамнеза факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на развитие нервной системы ребенка.

3.Установить контакт с ребенком, успокоить его при плаче, заинтересовать игрой или игрушками.

4.Наблюдать за поведением ребенка в привычной и в непривычной для него обстановке, во время игры, в коллективе детей, отмечая особенности поведения, черты характера.

5.Оценить психомоторное развитие ребенка 1-го года жизни и после I года.

6.Подобрать игрушки для детей различного возраста.

7.Составить режим дня для детей различного возраста.

8.Заниматься с детьми различного возраста, воспитывать навыки при приеме пищи, навыки одевания и раздевания, гигиенические навыки.

Знать:

1.Анатомические особенности головного и спинного мозга у детей, функциональные особенности нервной системы ребенка.

2.Рефлексы новорожденных и сроки их исчезновения.

3.Средние сроки развития моторики, статики, эмоций, развития координации движений у детей раннего возраста.

4.Развитие речи у детей, роль окружающей среды в ее формировании.

5.Роль воспитания в нервно-психическом развитии ребенка, основные элементы воспитания детей раннего возраста, значение игры, набор игрушек для детей различного возраста.

6.Режим детей различного возраста, продолжительность сна.

7.Особенности развития органов чувств у детей.

8.Возрастные особенности состава ликвора.

9.Методику сбора анамнеза, отражающего нервно-психическое развитие, особенности поведения и черты характера ребенка.

10.Факторы, неблагоприятно влияющие на развитие нервной системы ребенка (генетические, внутриутробные, постнатальные).

11.Критерии оценки нервно-психического развития детей различного возраста.

12.Клинические проявления поражения центральной нервной системы у детей.

Владеть:

1.Методикой сбора анамнеза

2.Методика общего осмотра и осмотра отдельных частей тела

3.Методикой проведения антропометрических исследований

4.Оформлением фрагмента истории болезни.

Содержание самостоятельной работы:

1)Оценка психомоторного развития детей разных возрастных групп;

2)курация здоровых и детей с патологией нервной системы.

4

Примерная схема ООД самостоятельной курации..

1.Познакомьтесь с анамнезом (со слов родителей, из Карты амбулаторного больного, данными из истории болезни).

2.Оцените НПР с помощью соответствующих критериев в зависимости от возраста.

3.Если есть отклонения, то укажите возможную причину.

5.Дайте рекомендации по режиму дня.

6.Дайте рекомендации по воспитанию, режиму дня. Для детей раннего возраста приведите примеры развивающих игр.

7.Оформите дневник курации.

Схема обследования ребенка.

Путем наблюдения и осмотра необходимо составить представление о ребенке:

1)настроение (хорошее, плохое, спокойное и т.д.);

2)двигательная активность ребенка;

3)сон, аппетит;

4)контакт с окружающими детьми, взрослыми, интерес к игрушкам.

5)степень развития статических, моторных функций, эмоций;

6)развитие речи, запас слов у детей старше года;

7)сложность игр, в которые играют дети.

После этого на основании данных анамнеза и обследования делается заключение о физическом в нервно-психическом развитии ребенка. Если есть отставание в развитии, необходимо найти причину этого отставания. Из набора игрушек должно подобрать игрушки для курируемого ребенка, а также составить схему режима дня, учитывая продолжительность сна и бодрствования и число кормлений, составить схему занятий с ребенком данного возраста.

Жалобы и анамнестические данные

Жалобы больных с заболеваниями нервной системы отличаются разнообразием и вариабельностью. Примерная схема сбора их.

1. Головная боль (локализация, интенсивность, продолжительность, периодичность, время и причины возникновения). Уточнить, сопровождается ли головная боль другими неврологическими симптомами (рвотой, головокружением, слабостью, повышением температуры и т.д.).

Головокружение (выраженность, периодичность, продолжительность, связь с положением тела, сочетание с тошнотой, шумом в ушах, потерей равновесия, нарушением сознания).

2.Слабость, недомогание (степень выраженности, периодичность или постоянство симптома, сочетание с другими неврологическими проявлениями).

3.Нарушение чувствительности (болевой, температурной, тактильной): анестезия, гиперестезия, дизестезия, парестезия.

5. Нарушение интеллекта (степень ослабления его). Необходимо

5

отличать этот признак от уровня культурного развития ребенка.

6. Ослабление памяти (степень понижения, амнезия). Расстройство сна (бессонница, тревожный сон, хочет спать, но не может уснуть, рано просыпается; сон освежающий или после него сохраняется ощущение разбитости, недомогания).

больнойпутает буквы и слова, поэтому невозможно понять смысл его речи). Учитывается также степень отставания развития речи по сравнению со сверстниками.

8. Настроение и поведение (ровное или неустойчивое, быстрая смена его, раздражительность, плаксивость; эмотивность, склонность к аффектам, полное безразличие к окружающему или частичная утрата интереса к нему).

10.Расстройства сознания с угнетением его (затемнение или помрачение сознания: больной плохо ориентируется в окружающем, на вопросы отвечает осмысленно, но медленно или с опозданием; ступор, оцепенение, оглушение; больной находится в состоянии, подобном глубокому сну, на вопросы отвечает неосмысленно, медленно; сопор, отупение: больной погружен в состояние глубокого сна, безучастен к окружающему, на вопросы не отвечает,выходит из этого состояния па короткое время под воздействием громкого оклика или тормошения).

11.Судороги и спазмы мышц (судороги местные или общие, если местные, уточняется локализация; судороги тонические, клонические или тонико-клоннческие, конвульсии, тик, атеноз, тетания, дрожание, мышечные фибриллярные подергивания, хореические и хореоподобные движения).

12.Рвота, тошнота (уточняется периодичность, частота, связь с другими неврологическими симптомами).

13.Парезы, параличи, мышечная слабость.

14.Нарушение координации движений (походки, письма, приема пищи и других сознательных двигательных актов). Вегетативные и вегетативнотрофические расстройства (нарушение потоотделения, терморегуляции, деятельности сердечно-сосудистой системы, пищеварения и т. д.).

15.Другие жалобы.

Анамнез болезни. В процессе расспроса получают сведения, дополняющие жалобы больного и его близких, обращают внимание на факторы риска наследственного характера, на возможность внутриутробного поражения нервной системы (травмы, инфекции, токсикозы беременности и др.), а также во время родов (асфиксия, родовая травма и пр.).

Тщательно изучая динамику заболевания, стараются выявить причины и условия его возникновения после рождения ребенка (травмы, инфекции, соматические заболевания и другие воздействия). Важно выяснить, как и когда началось заболевание, когда было впервые диагностировано, какое проводилось лечение и насколько оно оказалось эффективным.

6

Расспрашивая больного, врач обращает внимание на его речь, оценивает уровень его развития, состояние интеллекта, способность адекватно отвечать на поставленные вопросы, а также на другие стороны психоэмоциональной реактивности обследуемого.

Анамнез жизни изучается при помощи расспроса по общепринятым правилам. Следует при этом учитывать, что на возникновение и развитие нервных расстройств у детей оказывают влияние:

а) возраст, профессия и состояние здоровья родителей; б) условия жизни семьи (материально-бытовые и др.); в) особенности ухода и воспитания ребенка с первых дней его жизни; г) перенесенные или имеющиеся у ребенка соматические, инфекционные, нервные заболевания.

Осмотр. Осмотр головы. Обращают внимание на форму и размеры черепа, состояние черепных родничков и швов, выбухание, втяжение, пульсация), смещение костей черепа и наличие в них дефектов, форму, размеры и локализацию различных повреждений головы во время родов (родовая опухоль, кефалогематома и др.).

Важное значение имеет соотношение размеров головы (высоты) и общей длины тела: у доношенного новорожденного голова составляет 1/4 общей длины тела, у 2-летнего ребенка — 1/5, у 6-летнего — 1/6, у 12-летнего — 1/7, у взрослого - 1/8.

В процессе наблюдения за больным определяют время окончания развития черепа, сроки закрытия родничков (малого и бол ьшого), стреловидного и лямбдовидного швов.

При повышении внутричерепного давления швы расходятся, роднички выбухают, поверхностные вены головы расширяются, что особенно заметно на висках.

Окружность головы у здоровых детей первого года жизни равна о среднем (см): у новорожденных - 35,3; в 1 мес - 37,2, в 2 мес - 39.2; в 3 мес -

40,4; в 6 мес - 43,4; в 9 мес - 45.3; в 12 мес - 46.6.

Увеличение размеров черепа и изменение его формы отмечается при макроцефалии (характерно общее увеличение размеров черепа), гидроцефалии (лобная часть нависает над лицевым черепом).

Деформации черепа подразделяются на: а) пиргоцефалии (башенный череп, вытянутый вверх), б) брахицефалии (череп уплощается в переднезаднем направлении), в) скафоцефалии (голова уплощается в латеральном направлении).

К уродствам мозга относятся: а) его отсутствие (анэнцефалия); б) уменьшение массы и размеров черепа (микроцефалия); в) недоразвитие одного полушария (гемицефалия). Возможно и полное отсутствие головы (внутриутробная "ампутация головы"). При неправильном развитии мозга с дефектами черепа возможны так называемые мозговые грыжи (цефалома, энцефалоцеле, энцефалоцистоцеле, менингоцеле, менингоцефалоцистоцеле). Перечисленные дефекты черепа и мозга часто сопровождаются психическими и двигательными расстройствами.

Больные с врожденными и приобретенными заболеваниями нервной

7

системы имеют довольно характерное выражение лица. При микроцефалии лицо преобладает над мозговой частью черепа, лоб узкий, покатый, в области висков как бы сплющенный. Выражение лица безразличное, амимичное, взор неподвижный, ни на чем не сосредоточенный, при гидроцефалии мимика лица невыразительна, взор как бы фиксирован в одной точке.

У детей-невропатов мимика лица быстро меняется, отражает возбуждение, беспокойство, напряженность, глаза блестят, повышенно подвижны.

Выражение лица при острых энцефалитах угнетенное, маскообразное, взор безучастный, неподвижный. Временами отчужденное выражение лица без явной причины сменяется плачем, автоматизированными ритмичными движениями губ и языка.

Выражение лица при тяжелых интоксикациях сонливое или бессознательное. Рот при этом часто полуоткрыт, губы пересохшие, на лбу выступают капли пота.

При параличах черепных нервов появляются соответствующие симптомы (односторонний птоз, косоглазие и т. д.).

Характерно выражение лица при столбняке: лоб морщинистый, мимические мышцы неподвижны, в случае судорог морщины лба резко подчеркнуты, глаза прищурены, губы плотно сомкнуты и выпячены, носогубная складка очерчена и приподнята. Кожа лица при этом нередко становится цианотичной, дыхание кратковременно останавливается.

При ядерной желтухе и врожденном атетозе лицо напоминает маску, однако периодически передергивается гримасами, из-за растягивания рта и движений языка возникает впечатление жевательных движений.

"Лицевой синдром" очень характерен для болезни Дауна, синдромов Алажуанина, Грегга, Дюшена, Крузона, Мебиуса и др.

Положение больного в постели и поза при стоянии. Многие первичные и вторичные поражения нервной системы обусловливают характерное положение больного в постели и позу при стоянии. Поэтому при осмотре больного эти неврологические проявления тщательно

изучают и описывают как имеющие существенное диагностическое значение. Необходимо оценить изменения позы больного в положении лежа, сидя и стоя в динамике заболевания, в сочетании с другими клиническими проявлениями болезни. При этом обращают внимание на общий вид больного, его осанку, положение рук и ног. Оценивают позу ребенка в бодрствующем состоянии и во время сна, учитывают частую смену положения в постели, своеобразную вынужденную позу при менингитах, повышении

внутричерепного давления, объемных процессах в мозге и т. д.

Другие признаки болезни. Осмотр дает возможность выявить много других симптомов, отражающих существо и тяжесть неврологических расстройств у ребенка.

Сюда следует отнести визуальную оценку параличей и парезов, судорог, рвоты, признаков гипотонии мышц и нарушения координации движений.

Ценные данные можно получить при тщательном наблюдении за поведением больного, его реакциями на словесный контакт, диагностические и

8

лечебные процедуры, на другие воздействия.

Во время осмотра больного можно выявить ряд признаков, отражающих нарушение вегетативных функций: сухость или влажность кожи, изменение ее окраски (бледность, гиперемия, цианоз, пигментация и т. д.), расширение или сужение зрачков, блеск глаз, нарушение частоты, глубины и ритма дыхания, дрожание и др.

При осмотре больных с наследственными и врожденными поражениями нервной системы тщательно учитывают так называемые малые аномалии развития. К ним относятся "готическое" (высокое) нёбо, микрогнатия или макрогнатия (уменьшение или увеличение подбородка), микрофтальмия, эпикант (складка у внутреннего угла глаза), широкое уплетенное переносье или седловидный нос, деформация ушных раковин и атипичное их расположение (низкое, высокое, асимметричное), аномалии развития пальцев рук и ног, а также другие признаки дизэмбриогенеза.Поражение нервной системы при наследственных и инфекционных заболеваниях, а также эндокрииопатиях часто сопровождается выраженным изменением других систем. При осмотре следует обращать внимание на вторичные нарушения функции нервной системы вследствие поражения почек, печени, сердечно-сосудистой системы и других внутренних болезней.

Так, у больных с нейроэндокринной патологией можно обнаружить нарушения пигментации кожи, изменения подкожной основы, аномалии скелета, ускорение или замедление роста и т. д. При инфекционных по - ражениях нервной системы (менингококкемия и др.) могут быть характерные сыпи и другие признаки.

Пальпация и перкуссия

Пальпацией пользуются для определения неврологических расстройств, сопровождающихся изменением пульса, влажности и температуры кожи, изучения тактильной и болевой чувствительности, вазомоторного рефлекса (дермографизм), висцеро-сенсорных рефлексов (боль в зоне Геда при глубокой пальпации внутренних органов), висцеро-сенсорных рефлексов (напряжение определенных мышц при тех же условиях).

Спомощью пальпации можно выявить и ряд других патологических рефлексов (о них речь пойдет ниже).

Перкуссия с использованием неврологического молоточка - одно из важных средств выявления многих патологических рефлексов у больного.

Спомощью пальпации и перкуссии, а также аускультации производят углубленное исследование других (кроме нервной) систем организма, что позволяет глубже оценить природу неврологических расстройств, зависимость от онкологических, аллергических и других заболеваний.

Исследование нервной системы новорожденного

Нервная система новорожденного отличается незрелостью и повышенной истощаемостью, поэтому у него резко выражены признаки охранительного торможения: большую часть суток он спит. Анализаторы

9

(рецепторная и проводниковая часть) у новорожденного развиты хорошо, однако корковая часть их еще функционирует не полностью, поэтому условные рефлексы вырабатываются не у всех одинаково.

В первые 8-10 дней жизни у ребенка вырабатываются такие условные рефлексы: пищевой (на время кормления и звук), дыхательный, мигательный, двигательно-оборонительный, на 3-4-й неделе - слуховой рефлекс на звук и установочно-ориентировочный на голос.

На 8-10-й день жизни ребенок начинает поворачивать голову, открывать рот, при прикладывании к груди -делать сосательные и глотательные движения.

Движения глаз у новорожденного вначале не согласованы, в некоторых случаях отмечается временное косоглазие, В конце первого месяца ребенок может кратковременно сосредоточиться на движущемся предмете, однако без содружественного движения головы. Бинокулярное зрение отсутствует. При ярком свете ребенок зажмуривается.

Доказано, что в возрасте около недели новорожденные способны различать два сложных раздражителя - один квадрат и такого же размера шахматную доску из 25 квадратов. Имеются данные о готовности органа зрения младенца реагировать на цвет и форму предметов.

У ребенка развита чувствительность кожи и слизистых оболочек; он смыкает глаза в ответ на прикосновение к векам или конъюнктиве, тянется к носу при раздражении слизистой оболочки носа, например, мягкой кисточкой. Новорожденный реагирует на тепло и холод: тепло его успокаивает (например, гигиеническая ванна), холод возбуждает (начинает кричать, дрожать).

Младенец может элементарно различать звуки по силе, высоте и продолжительности. Источники звуков (камертон, свисток и др.) вызывают у доношенного ребенка двигательную реакцию удовольствия или оборонительного характера (если звук сильный), при этом изменяется характер дыхания.

На первом месяце жизни у ребенка заметны проявления вкусовых ощущений. Так, он явно недоволен, когда ему дают горькое или кислое, перестает сосать, отворачивает головку, кричит. И, наоборот, сладкое сосет с видимым удовольствием.

Имеются наблюдения, свидетельствующие о наличии у младенцев обоняния: они не берут грудь, если ее смазать пахучей жидкостью, при сильном запахе в помещении у них нарушается сон.

Новорожденный готов к восприятию многообразных раздражителей внешней среды - слуховых, зрительных, тактильных, вкусовых, обонятельных, температурных, болевых. В первые дни после рождения ребенок сохраняет позу, характерную для внутриутробного периода: руки и ноги согнуты во всех суставах, руки приведены к туловищу, ноги несколько разведены, пальцы сжаты в кулачок. Отмечаются спонтанные движения (генерализованные), усиливающиеся в условиях дискомфорта (охлаждение, голод, болевые и механические раздражения кожи и др.). Мышечный тонус повышен, преобладает флексорная гипертония мышц. Значительная гипотония

10