Общение с пациентом (в педиатрии)

Котов Максим, 2020.

Общение с детьми и семьями: от повседневных взаимодействий до умения сообщать тревожную информацию.

(перевод статьи: 10.1542/peds.2008-0565)

АННОТАЦИЯ

Общение в сфере здравоохранения - это навык, который имеет решающее значение для безопасной и эффективной медицинской практики; ему можно и нужно обучать. Коммуникативные навыки влияют на раскрытие информации пациентом, соблюдение лечения и его исход, адаптацию к болезни и тяжелую утрату. В данной статье представлен обзор фактических данных, касающихся клинического общения в педиатрических условиях, охватывающий весь спектр от амбулаторной первичной медицинской помощи до уведомления о смерти, а также практические предложения по улучшению коммуникации с пациентами и семьями, что позволит повысить эффективность, результативность и эмпатию педиатрической медицинской помощи.

ВВЕДЕНИЕ/ОБЗОР

Общение при оказании медицинской помощи является важнейшим, но, как правило, игнорируемым компонентом педиатрической и узкоспециальной практик, и профессиональной подготовки и представляет собой навык, которому можно и нужно обучать. Способность практикующего врача общаться открыто и с состраданием имеет важное значение для эффективной и действенной плановой медицинской помощи; эта способность становится важным спасательным кругом для родителей и детей, сталкивающихся с меняющими жизнь, а иногда и смертельными заболеваниями. Целью данного обзора является предоставление научно обоснованных и практических рекомендаций для обеспечения эффективной коммуникации с детьми и их семьями в ряде общих условий и ситуаций. Хотя насилие над детьми, их

1

Котов Максим, 2020.

половая жизнь, развод родителей и многие другие ситуации не рассматриваются индивидуально, обсуждаемые принципы и подходы в равной степени применимы и к этим ситуациям.

Общение - это самая распространенная "процедура" в медицине. Общение при медицинской помощи отличается от обычной социальной беседы, поскольку часто обсуждаются интимные и очень личные вопросы. К ним относятся надежды и страхи, проблемы развития, половая жизнь и расстройства психического здоровья. Также могут обсуждаться такие болезненные вопросы, как насилие, неуспеваемость в школе, употребление наркотиков и неизлечимые болезни. Общение - это основа терапевтических отношений, это основа фидуциарных и этических обязательств врачей перед пациентами и их семьями. Эффективная коммуникация в сфере медицинского обслуживания является важным инструментом для точной диагностики и для разработки успешного плана лечения, взаимосвязанного с улучшением знаний пациента, функционального состояния, соблюдением согласованной схемы лечения, улучшенными психологическими и поведенческими исходами, и даже снижением частоты хирургических осложнений. В случае тревожных новостей умелое общение может помочь семье лучше адаптироваться к сложным ситуациям, включающих непредвиденные нарушения здоровья ребенка. Неумение общаться, с другой стороны, может вызвать пожизненный гнев и сожаление, может привести к неблагоприятным исходам для пациента и семьи и может иметь медико-правовые последствия для практикующего врача.

ЧТО ТАКОЕ ОБЩЕНИЕ?

Эффективное общение чутко реагирует на потребности динамики пациента и семьи; оно необходимо для ухода, ориентированного на пациента и семью и являющегося основным компонентом концепции медицинского дома

2

Котов Максим, 2020.

(www.medicalhome.info), одобренной Американской Академией Педиатрии (AAП) как основа ухода.

Время, затрачиваемое на установление взаимопонимания и понимания ребенка и семьи, укрепляет доверие, что приводит к увеличению числа сообщений о фактической причине визита. Очевидно, что улучшенная коммуникация будет способствовать улучшению результатов и удовлетворенности пациентов. Существует 3 элемента коммуникации врач- родитель-ребенок:

•Информативность: количество и качество медицинской информации, предоставляемой врачом;

•Межличностная чуткость: эмоциональное поведение, отражающее внимание врача к чувствам и заботам родителей и ребенка, а также интерес к ним;

•Построение партнерских отношений: степень, в которой врач предлагает родителям (и ребенку) высказать свои опасения, взгляды и

предложения в ходе консультации.

Есть 2 типа потребностей пациента, которые должны быть рассмотрены во время медицинского интервью: когнитивные (способствующие потребности знать и понимать) и аффективные (способствующие эмоциональной потребности чувствовать себя знакомым и понятым). Таким образом, предполагается, что поведение врачей будут связанно с выполнением задач и с отношениями. Первое поведение включает в себя постановку вопросов и предоставление информации. Последнее включает в себя рефлексию чувств и проявление уважения, заботы и сочувствия, часто с помощью невербальных средств, таких как жесты, позы и зрительный контакт, а также использование молчаниядляобработкиэмоциональныхответовиформулированиявопросов. (Пример рефлексивного ответа: “Когда вы говорите, что не думаете, что сможете справиться с этим, что самое сложное в болезни Чада для вас и вашей семьи?") Удовлетворенность родителей качеством ухода в значительной

3

Котов Максим, 2020.

степени зависит от межличностных навыков общения практикующего врача, особенно в случае обеспокоенных родителей.

МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ И ОБЩЕНИЕ

Несмотря на большое значение коммуникации в здравоохранении, в программах или учебных планах мало внимания уделяется формированию межличностных навыков в педиатрической работе или профессиональной подготовке. Вместо этого преобладающее количество времени тратится на факты и процедуры, с минимальным вниманием к чувствам, отношениям и непрерывности ухода. ААП в своем программном заявлении “Новый Пересмотр Заболеваемости: Возобновленная Приверженность Психосоциальным Аспектам Педиатрической Помощи” заявляет, что “существует необходимость научиться лучше получать информацию, в том числе с использованием описательного подхода к интервью, позволяющего ребенку, подростку и родителям рассказать свои истории”, и “есть потребность в выражении сочувствия”. ААП предполагает, что обучение этим навыкам включает в себя практику под контролем наставника, обратную связь и наставничество.

Обеспокоенности среди глобальных медицинских педагогов и философов по поводу потери эмпатии, связанной с современными методами медицинского образованияиролевымимоделями,появиласьоченьдавно. Этаозабоченность привела к попыткам измерить сопереживание и усилить его в ходе медицинского образования. В предварительных исследованиях было продемонстрировано, что эмпатия не только может быть подавлена тренировками, но также может быть усилена и обучена. Эмпатия влияет на качество медицинской помощи и удовлетворенность пациентов; было показано, что чуткие врачи более точно выявляют проблемы пациентов и более эффективно решают их потребности, часто повышая экономическую эффективность.

4

Котов Максим, 2020.

К сожалению, исследования, проведенные за последние 15 лет, не показывают тенденцию к улучшению в этой области. Несмотря на требования и рекомендации Американского Совета по Последипломному Медицинскому Образованию, Целевую Группу Будущего Педиатрического Образования, и давнее посвящение AAП ребенку, семье и психосоциальной среде, как это проявляется в многочисленных стратегиях и опубликованных целях, “формальная” или “скрытая учебная программа” (то, что преподается путем наблюдения за ежедневным поведением медицинских работников, как хороших, так и плохих) продолжает непропорционально поощрять “жесткий” сбор данных, принижая роль психосоциальных, экзистенциальных и межличностных проблем и потребностей пациента и семьи. Такой акцент в обучении не повышает способности врача полностью удовлетворять потребности наших пациентов и их семей.

Текущая ситуация

Общение в области здравоохранения в настоящее время изучается главным образом методом проб и ошибок. Отчасти это можно объяснить нехваткой квалифицированных наставников. Крупное национальное исследование, опубликованное в 2003 году, показывает, что преподаватели медицинских школ сами могут нуждаться в обучении навыкам общения.

Неврачебные наставники, которые являются обученными коммуникаторами, такими как детские психотерапевты, детские психологи и члены Американской Академии по Коммуникации в Здравоохранении могут помочь практикующим врачам и преподавателям медицинского факультета развить эти навыки.

В стационарных условиях социальные работники, опытные медицинские сестры, психологи и священники могут оказать помощь в обеспечении и моделировании эффективного общения с детьми и их семьями, но

5

Котов Максим, 2020.

зависимости от многочисленных попечителей в общении создает риск того, что семьи будут подвергаться воздействию противоречивой информации и мнений, часто провоцирующих тревогу и замешательство. Конкретная междисциплинарная совместная работа и сотрудничество могут предотвратить это осложнение. Однако, независимо от имеющейся помощи, врач всегда должен играть значительную роль в процессе общения.

Коммуникационные Потребности

Пациенты и их семьи ожидают более доступной информации, чем обычно обеспечивается практически в каждом медицинском учреждении. Предполагается, что от 35% до 70% медицинских судебных процессов являются результатом плохой доставки информации, неспособности понять точки зрения пациента и семьи, неспособности выявить и учесть ценности пациентов в план ухода, а также восприятия неисполнения назначенного лечения. Часто упускаются из виду психосоциальные и практические/семейные проблемы. Методы закрытого интервью, то есть постановка вопросов, на которые можно ответить "да" или "нет", могут использоваться врачами для контроля продолжительности интервью. Семьи воспринимают этот метод как свидетельство отсутствия межличностного интереса, иногда приводящего к нежеланию раскрывать истинную причину обращения за консультацией; потенциальные результаты – отказ от лечения и плохие последствия для здоровья. Побуждение врачей ребенку и семье внести свой вклад и выразить озабоченность почти всегда приветствуются родителями и не увеличивают продолжительность, но увеличивают полезность приема. Обучение формальному общению полезно для развития этого навыка.

6

Котов Максим, 2020.

Коммуникационные компетенции для врачей

Одна группа выделила 8 “компетенций” врачей, которые позволяют осуществлять “осознанное совместное принятие решений” (см. таблицу 1). Эти компетенции, поведение и протоколы в результате приведут к проведению интервью, ориентированных на пациента и семью, которые являются ключевыми элементами в построении медицинского дома.

По мнению этих исследователей, такое интервью со взрослыми пациентами можно провести за 10 минут. Трехсторонний характер взаимодействия с педиатрическимипациентами,каквсегда,потребуетбольшевремени.Помимо предпочтений и ценностей родителей, следует также учитывать предпочтения и ценности ребенка. Обмен информацией и ответственность за принятие решений должны быть согласованы.

Таблица 1. “Компетенции” врача в области коммуникации при медицинской помощи

1.Развивайте партнерские отношения с пациентом

2.Установите или просмотрите предпочтения пациента для получения

информации

3.Установите или просмотрите предпочтения пациента относительно

его роли в процессе принятия решений

4.Выясняйте и реагируйте на идеи, опасения и ожидания пациента

5.Определите возможные варианты выбора (в том числе предложенные

пациентом) и оцените их в отношении отдельного пациента

6.Представьте информацию и помогите пациенту поразмышлять о

влиянии альтернативных решений в отношении его образа жизни и ценностей

7.Обсудите решение с пациентом

7

Котов Максим, 2020.

8.Согласовать план действий и заполнить мероприятия для контроля

выполнения

Эффективные методики обучения коммуникативным навыкам

Высокая доля врачей на всех уровнях практики рассказывать о своем дискомфорте в общении, особенно в связи с нежеланной информацией, которая может расстроить родителей. В ответ на повторные запросы жителей и жалобы родителей программа педиатрической резидентуры СевероЗападногоуниверситетаразработалакоммуникационныйкурс,разработанный в соответствии с четко сформулированными потребностями учащихся. В середине первого года педиатрической ординатуры проводился тренинг по теме "сообщение плохих новостей" и "трудные семьи". Сценарии были разработаны с учетом мнения ординаторов. Средства обучения включали дидактические занятия, интерактивную дискуссию, дискуссии с участием родителей (в том числе детей, переживших опасную для жизни болезнь и потерявших родителей), парные ролевые игры и дискуссии. Несмотря на то, что этоткурсвстретили хорошо,его эффектбыло труднооценитьиз-замалого числа участников.

Использование смоделированных пациентов, наблюдение за ролевыми моделями, посещение лагерей, групп поддержки и визитов на дом также полезны для развития подхода, ориентированного на пациента и семью, что приводит к более эффективным навыкам общения.

Обучающая программа "сообщение плохих новостей" в условиях отделений неотложной помощи с использованием имитированных пациентов и видео обратной связи продемонстрировала улучшение навыков после 2-х сеансов на основе контрольного списка желаемого поведения, имитированной обратной связи с пациентом и улучшенной уверенности обучаемых. Исследование 1- дневного семинара с использованием сценариев, относящихся к детскому

8

Котов Максим, 2020.

отделению интенсивной терапии, также продемонстрировало статистически значимые улучшения. Смоделированные или “стандартизированные” программы для пациентов, однако, являются дорогостоящими.

Другие исследователи выявили значительное улучшение коммуникации с помощью немедленной обратной видеосвязи. Одна инновационная программа, предназначенная для студентов-медиков старших курсов использовала две двухчасовые сессии как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, взаимодействуя с родителями и играя с детьмипациентами, чтобы помочь студентам лучше понять семейные подходы в общении. Прогрессивный опыт включал в себя обсуждение в небольшой группе трудностей, связанных с сообщением плохих новостей, видео-ролевую модель, за которой следует родительская комиссия, и, наконец, время для встречи с ребенком-пациентом. Обучение было положительно воспринято студентами, родителями и пациентами-участниками. После этого опыта некоторые студенты сообщили о глубоком влиянии на их внимание к пациентам и их близким; через 18 месяцев после семинара 1 студент отметил, чтоонвсееще“остроощущает то,чтоегоглазаоткрылись нанедальновидный взгляд медицинского братства” в общении при оказании медицинской помощи.

Еще один семинар-практикум по коммуникации для обучения педиатровординаторов тому, как рассказать родителям о пожизненной инвалидности ребенка, был разработан группой поддержки родителей и педиатром. на этом семинаре определяются/идентифицируются психосоциальные особенности общения и описываются облегчающие формы поведения. Ординатор выбирает навык, в котором он чувствует себя наиболее неполноценным, и специально работает над его совершенствованием в ролевой игре. Семинар завершается подведением итогов и пересмотром видеозаписи интервью с родителем.

9

Котов Максим, 2020.

Существует несколько учебных пособий по коммуникативным навыкам. Инициатива по Оказанию Педиатрической Паллиативной Помощи (www.ippcweb.org) имеет коммуникационные модули, в том числе видеозаписи сложных разговоров. В Академии Коммуникации в Здравоохранении проводятся 3-5-дневные интенсивные тренинги по общению, в основном ориентированные на сценарии взрослых пациентов, которые включают видеозапись обратной связи, самокритику и критику со стороны коллег. Кроме того, Академия Коммуникации в Здравоохранении предоставляет веб-ориентированные мультимедийные интерактивные модули по коммуникационным и реляционным темам (www.aachonline.org). Список советов, методов и ресурсов также можно найти в других публикациях.

К сожалению, усилия по повышению уровня коммуникации в здравоохранении, эмпатии, пациенто-центрированной и семейной заботы как ключевых компетенций в рамках образовательного процесса и профессиональной практики пока не увенчались успехом. Несмотря на подавляющее число свидетельств пользы для пациентов, врачей и общества, эффективная коммуникация не вознаграждается академическим продвижением или финансовой компенсацией. На самом деле повышенное внимание к общению может дорого обойтись практикующему врачу в краткосрочной перспективе из-за недостаточной оплаты времени, затраченного на обсуждение планов лечения и другие консультации с семьями. Готовность студентов, наставников и практиков тратить время и усилия на изучение и практику эффективного и сострадательного общения, несомненно, зависит от этих факторов. Долгосрочные выгоды, такие как улучшение исхода и удовлетворенности пациентов, снижение риска и повышение профессиональной удовлетворенности, труднее поддаются количественной оценке.

Потребности практикующих врачей

10