Протас И. В. 304 пед. Дыхательная система

ОСМОТР

При внешнем осмотре вначале определяют положение ребёнка в постели.

Положение больного при заболеваниях дыхательной системы может быть:

• вынужденным сидячим (ортопноэ) – положение сидя с опорой руками на колени и наклоном вперёд. Такое положение позволяет вовлечь верхние конечности и плечевой пояс в акт дыхания благодаря активному задействованию вспомогательных мышц;

• вынужденным лежачим (больной лежит на стороне поражения) – ограничивает дыхательные движения и уменьшает трение листков плевры, что помогает уменьшить боль (при плеврите);

• активным;

• пассивным.

Кожные покровы при заболеваниях дыхательной системы могут быть:

1. Бледные, бледно-сероватые – такой окрас признак тяжелых воспалительных процессов дыхательноӣ системы с наличием интоксикации (плеврит, деструкция лёгких);

2. Цианотичные

Цианоз может быть как локальный или периферический (дистальные отделы конечностей): при нарушениях венозного оттока, вазомоторных нарушениях, переохлаждении, так и генерализованный или центральный (обычно всего туловища, но наиболее ярко в области носогубного треугольника, губ, орбит, кончика носа, слизистых оболочек): присутствие патологического гемоглобина и гипоксемия (снижение кислорода в крови ниже 95%) при дыхательной недостаточности, некоторых врождённых пороках сердца, снижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксии) в условиях удушья или высокогорья.

3. Гиперемия одноӣ щеки – один из характерных признаков крупозноӣ пневмонии, гиперемия щеки соответствующеӣ стороне пораженного легкого, может быть покраснение всего лица и губ;

Также стоит сказать про некоторые другие внешние признаки патологии дыхательной системы у детей, такие как:

• Наличие пены в углах рта, дрожание крыльев носа – признаки пневмонии у новорожденного.

• Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» являются признаками тяжелого хронического заболевания. Его развитие связано с выраженноӣ гипоксемиеӣ и последующеӣ гипоксиеӣ тканей, в результате нарушения трофики периферических тканей начинает разрастаться грубая соединительная ткань, что определяется объективно как симптом «барабанных палочек». При этом конечные фаланги пальцев рук и ног расширяются и приобретают синюшный цвет, ногти уплощаются и приобретают вид «часовых стекол».

Грудная клетка

В норме грудная клетка у здорового ребёнка старшего возраста бывает трех типов: астеническая, гиперстеническая и нормостеническая.

Астеническиӣ тип грудноӣ клетки характеризируется:

- узкой, длинной грудной клеткой, напоминающей положение максимального выдоха;

- ребра расположены более вертикально;

- межреберные промежутки более широкие;

- эпигастральныӣ угол меньше 90°;

- над- и подключичные ямки более глубокие;

- лопатки отстают от грудноӣ клетки.

Астенический тип грудной клетки характеризуется сниженными показателями жизненной ёмкостью лёгких, а соответствующий тип конституции склонен к респираторным заболеваниям и имеет низкую выносливость, сниженный адаптационный потенциал.

Гиперстеническиӣ тип грудноӣ клетки характеризируется:

- цилиндрической формой грудной клетки, напоминающей положение максимального вдоха;

- эпигастральныӣ угол больше 90°;

- ребра расположены более горизонтально;

- размещены в боковых отделах и сужены межреберные промежутки;

- подключичные и надключичные ямки сглажены и визуально могут не определятся;

- лопатки плотно прилегают к грудноӣ клетке.

Гиперстеническая форма грудноӣ клетки характеризуется хорошими показателями жизненной ёмкости лёгких, а соответствующий тип конституции хорошо переносит физические нагрузки.

Нормостеническиӣ тип грудноӣ клетки характеризируется:

- усечённой формой в виде конуса;

- поперечныӣ размер больше переднезаднего размера;

- эпигастральныӣ угол равен примерно 90°;

- ребра расположены косо;

- нормальная ширина межреберных промежутков;

- надключичные ямки видны незначительно;

- лопатки плотно прилегают к грудноӣ клетке.

Нормостеническая грудная клетка обеспечивает достаточную жизненную ёмкость лёгких и определяет нормостенический тип конституции.

При патологиях:

При бронхиальной астме, эмфизематозном вздутии легких грудная клетка находится в фазе максимального вдоха (бочкообразная). При экссудативном плеврите на стороне поражения отмечается выбухание грудной клетки, при хронической пневмонии — западение.

Втяжение межреберий в области прикрепления диафрагмы, слегка заметное при спокойном дыхании у детей до 3 мес, — явление нормальное. У ребенка старше 4 мес оно не должно быть заметно при спокойном дыхании. • Значительное втяжение межреберий, яремной ямки в фазе вдоха характерно для стенотического дыхания при крупе

Существует три типа дыхания в зависимости от возраста и пола ребенка.

• Диафрагмальный — после рождения наиболее активное участие в акте дыхания принимает диафрагма, а реберная мускулатура — очень незначительное.

• Грудобрюшной (смешанный) — появляется у ребенка в грудном возрасте. При переходе ребенка в вертикальное положение в акте дыхания принимают участие как диафрагма, так и реберная мускулатура.

• Грудной — отмечается у детей в 3-7 лет, у которых функция мышц плечевого пояса преобладает над диафрагмальными мышцами.

С 8 до 14 лет тип дыхания зависит от пола: у мальчиков формируется брюшной, у девочек — грудной.

Симметричность движений грудной клетки. Обращают внимание на движение углов лопатки во время глубокого вдоха и выдоха.

Ограничение экскурсии грудной клетки наблюдается при остром вздутии легких, бронхиальной астме, фиброзе легких, поддиафрагмальном абсцессе, межреберной невралгии.

Ритм дыхания. У новорожденных, особенно недоношенных, дыхание часто аритмичное. Иногда у такого ребенка на протяжении нескольких секунд (до 8-10 с) дыхание может отсутствовать, что называется апноэ. Причиной физиологической аритмии и апноэ является незрелость дыхательного центра. Они характерны только для детей первых 3 мес жизни. В дальнейшем у здорового ребенка дыхание должно быть ритмичным.

Частота дыхательных движений (ЧДД). Определить ее можно:

• визуально сосчитать частоту движений грудной клетки;

• сосчитать частоту вдохов, придерживая фонендоскоп у носа ребенка;

• сосчитать частоту вдохов при аускультации легких;

• сосчитать ЧДД. положив руку на грудную клетку.

Продолжительность подсчета зависит от возраста. У ребенка до 3 мес считать нужно не менее 1 мин: возможные в таком возрасте аритмия и апноэ могут дать неточные данные при более кратковременном определении. У старших детей считать можно 20-30 с и полученную цифру умножить соответственно на 3 или 2.

У здоровых детей ЧДД составляет:

• у новорожденного — 40-60 в минуту;

• ребенка 1-го года жизни — 30-35 в минуту;

• у детей от 1 года до 3 лет — 25-30 в минуту;

• у детей 4-6 лет — 20-25 в минуту;

• у детей 7-15 лет — 18-20 в минуту;

• старше 15 лет — 16-18 в минуту.

ПАЛЬПАЦИЯ

При пальпации необходимо положить ладонь на грудную стенку и аккуратно, незначительно нажимая кончиками пальцев на кожу, передвигать руку по всей поверхности. Затем 2-3 пальцами проводят более сильное надавливание поочередно по ребрам и межреберным промежуткам, у позвоночника и грудины с обеих сторон.

Пальпация может быть:

а) поверхностная (поражение мышц, нервов, костей)

б) глубокая – плевральная. Плевральные боли обычно усиливаются при вдохе и выдохе, часто отдают в надчревную и подреберные области, ослабевают, если сдавить грудь (уменьшается подвижность легких).

При пальпации определяют:

• боль, отек и выпячивание межреберных промежутков.

1) Болезненность груди

2) Голосовое дрожание — метод оценки силы проведения голоса на поверхность грудной стенки. Для определения голосового дрожания врач укладывает ладонные поверхности кистей обеих рук на симметричные участки грудной стенки и постепенно передвигает руки спереди и сзади от верхушек легких до нижних долей. При этом одновременно врач просит пациента громко произнести слова с буквой «р» или «ш». Ощущаемое руками врача дрожание грудной стенки и есть показатель голосового дрожания. В норме над обоими симметричными участками груди голосовое дрожа­ние одинаково с обеих сторон, но в верхних участках оно громче по сравнению с нижними.

Усиление голосового дрожания может быть при уплотнении легочной ткани (плотная ткань проводит звук лучше) или при наличии полостей (укорачивается расстояние до голосовой щели).

Ослабление голосового дрожания может быть при закупорке бронха (при ателектазе легкого) или при оттеснении бронхов от стенки грудной клетки (эксудат, пневмоторакс).

3) Резистентность грудноӣ клетки определяют одновременно обеими руками, сдавливая грудную клетку в симметричных участках спереди и сзади по срединным линиям и бокам. Субъективно определяется сопротивление, которое в норме должно быть удовлетворительным.

Если при этом грудная клетка сдавливается легко, то констатируют ее эластичность (податливость). Если же грудная клетка не сдавливается, констатируют ее ригидность.

- снижение резистентности грудноӣ клетки (при неполноценности процессов окостенения, например при рахите);

- повышение резистентности грудноӣ клетки (при нарушении обмена веществ с повышенным окостенением, накоплении жидкости в грудноӣ клетке в случаях экссудативного плеврита).