НПР краткий док

мышц и отсутствие спонтанных движений рассматриваются как патологические явления.

Исследование рефлексов новорожденного. Для оценки состояния нервной системы, двигательной активности новорожденного прежде всего исследуют безусловные рефлексы. Многие рефлексы у детей первых 3 мес жизни, и особенно у новорожденных, обусловлены незрелостью нервной системы и называются примитивными. Они физиологичны, носят временный характер и в последующем исчезают.

При исследовании безусловных рефлексов у новорожденного тщательно учитывают: наличие или отсутствие рефлекторной реакции, латентный период (время появления с момента нанесения раздражения), выраженность (полноту, силу), быстроту угасания рефлекса.

Важнейшие физиологические рефлексы новорожденного следующие.

1.Сосательный рефлекс: в ответ на раздражение губ соском материнской груди, соской-пустышкой, кусочком бумаги или ваты возникают ритмичные сосательные движения.

2.Хоботковый рефлекс: после легкого удара по губам пальцем или неврологическим молоточком сокращается круговая мышца рта, губы вытягиваются "хоботком".

3.Поисковый рефлекс Куссмауля (поиск материнской груди): раздражение в области губ (прикосновение, поглаживание) вызывает ориентировочно-пищевую реакцию - открывание рта, искривление губ, поворот головы в сторону раздражителя.

4.Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина): при давлении на ладони обеих рук новорожденный открывает рот, иногда эта реакция сопровождается закрыванием или открыванием глаз, сгибанием головы.

5.Назолабиальный рефлекс: в ответ на перкуссию неврологическим молоточком в области носа сокращается круговая мышца рта.

6.Глотательный рефлекс: при раздражении корня языка или твердого нёба гладким предметом появляются глотательные движения.

7.Рефлекс мигания: при освещении глаз ярким светом новорожденный начинает мигать.

8.Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы вызывают

широкая полоска склеры из-за опускания глазных яблок вниз (при этом они несколько сходятся к носу). Отмечается чаще у недоношенных новорожденных, реже у доношенных (в 3-5 %).

11. Хватательный рефлекс: при давлении на ладони ребенок захватывает

11

предмет, которым наносится раздражение. Бывает, что ребенок настолько сильно обхватывает пальцы исследователя, что его можно приподнять вверх (рефлекс Робинзона).

12.Рефлекс ответа пальцев: раздражение сжатой в кулачок кисти со стороны мизинца (по краю кисти) приводит к разгибанию пальцев, расходящихся веером.

13.Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожденных: в вертикальном положении (на весу) ребенок сгибает ноги во всех суставах, поставленный на опору, он выпрямляется и на полусогнутых ногах стоит. Некоторый наклон туловища вперед в таком положении вызывает у него признаки автоматической походки, т. е. шаговые движения.

14.Рефлекс Галанта: в ответ на штриховое раздражение кожи вблизи позвоночника туловище изгибается в сторону раздражения, а нога на этой стороне нередко разгибается в суставах. Перед тем как вызвать рефлекс, надо положить ребенка грудью на руку исследователя в наклонном положении, близком к вертикальному.

15.Рефлекс Переса: исследователь скользит пальцами (слегка

надавливая) по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее. В ответ на это раздражение ребенок издает громкий крик, выгибает туловище (лордоз), сгибает верхние и нижние конечности. Иногда реакция сопровождается мочеиспусканием и дефекацией.

16.Рефлекс Моро (рефлекс объятия); реакция в виде отведения рук в стороны, а затем сведения их на груди в ответ на быстрый подъем лежащего на спине младенца, поколачивание по грудине, сотрясение основания, на котором лежит ребенок, и др.

17.Тонический шейный асимметричный рефлекс (рефлекс Магнуса - Клейна): при повороте головы лежащего на спине ребенка разгибание конечностей с той стороны, куда повернута голова, и сгибание конечностей с противоположной стороны.

18.Тонический симметричный шейный рефлекс: сгибание в суставах верхних конечностей, меньше - нижних при наклоне головы, разгибание конечностей - при выпрямлении головы.

19.Тонические лабиринтные рефлексы: повышение тонуса мышцфлексоров конечностей в положении новорожденного на животе, мышцэкстензеров - в положении на спине.

20.Лабиринтный установочный рефлекс (рефлекс Ландау): кратко

временное удерживание головы по средней линии в положении лежа на животе

кконцу периода новорожденности.

21.Рефлекс Брудзинского (затылочный): наклон головы до

коленных и тазобедренных суставах. Этот рефлекс является признаком незрелости пирамидных путей.

22. Рефлекс Кернига: затрудненное разгибание голеней у лежащего на

12

спине с согнутыми в тазобедренных суставах под прямым углом ногами ребенка.

При тяжелых поражениях центральной и периферической нервной системы многие из описанных выше рефлексов ослабляются или вовсе не вызываются.

При обследовании нервной системы новорожденного нужно придерживаться следующих рекомендаций.

1. Осматривать ребенка нужно в обнаженном виде при температуре воздуха в помещении не ниже 22-23°С. недоношенных – на пеленальном столике с обогревом (при температуре 25—26°С). Тело ребенка, особенно его лицо, должно быть хорошо освещено.

2.Если ребенок проявляет беспокойство, кричит, обследование целесообразно перенести на другое время. При неврологическом обследовании тщательно изучают позу ребенка, положение головы, позвоночника, конечностей, их движения, мимику лица, движения глаз, дыхание и т. д.

3.В связи с повышенной ранимостью организма младенца при изучении мышечного тонуса, движений конечностей и других частей тела, сухожильных

ипрочих рефлексов необходима предельная осторожность.

4.Во время неврологического обследования необходимо строго соблюдать гигиенические правила.

5.Ценность информации, полученной при исследовании нервной

системы новорожденного, значительно повышается при повторном, а при необходимости и многократном исследовании.

6. Двигательная деятельность новорожденного исследуется в разных положениях (на спине, животе, в вертикальном положении).

Дополнительные методы исследования нервной системы Исследование спинномозговой жидкости

Спинномозговую жидкость для исследования извлекают с помощью люмбальной, субокципитальной и вентикулярной пункций.

Люмбальную пункцию производят в положении лежа на спине, иногда сидя. Методика пункции: ребенок лежит с максимально наклоненной вперед головой, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нотами (бедра предельно приведены к животу). Иглу с мандреном вводят между остистыми отростками II—III или III—IV поясничных позвонков. Прокол делают в месте пересечения двух линий: одной, соединяющей гребни подвздошных костей, и другой, проходящей по середине позвоночника.

При пункции новорожденных иглу вводят под прямым углом, детям более старшего возраста — под острым углом, так как у них остистые отростки опущены вниз. В момент прокола твердой мозговой оболочки улавливают «провал» иглы, уменьшение сопротивления при ее введении.

Субокципитальную пункцию производят в положении лежа на правом боку. Голова нагнута вперед, ее средняя линия находится на одном уровне со, средней линией туловища. Прокол делают под остистым отростком II шейного

13

позвонка по средней линии. Иглу направляют косо вверх (под углом 45-60° к нижней части затылочной кости), погружая вглубь на 3 -3,5 см. После извлечения спинномозговой жидкости место прокола заклеивают, прижимая к нему стерильную салфетку. Субокципитальная пункция небезопасна и проводится с большой осторожностью.

Вентрикулярную пункцию детям первого года жизни производят через большой родничок для забора спинномозговой жидкости из переднего рога бокового желудочка мозга. Методика пункции: после подготовки места прокола (тщательного бритья и обработки 5% раствором йода) определяют место прокола, отмечая линии сагиттального и, венечного швов йодом. Иглу с мандреном вводят на 1—1,5 см вправо (для правого желудочка) или влево (для левого желудочка) от точки пересечения этих линий строго перпендикулярно к поверхности головы на глубину 2-2,1 см. После забора спинномозговой жидкости место прокола заклеивают, прижимая к нему стерильную салфетку.

В норме спинномозговая жидкость бесцветная и прозрачная. (У новорожденных возможна легкая ксантохромия). При опухолях мозга, блокаде, после субарахноидальных кровоизлияний (спустя 7-10 дней) наблюдается значительная ксантохромия (желтоватое окрашивание) спинномозговой жидкости. В первую неделю после субарахноидального кровоизлияния спинномозговая жидкость имеет серовато-розоватый цвет ("мясных помоев"), который после отстаивания и центрифугирования не меняется. Если кровь попадает в спинномозговую жидкость (из-за ранения сосуда во время пункции), то первые порции вытекающей жидкости окрашены в красный цвет более интенсивно, чем последующие.

После центрифугирования или отстаивания спинномозговой жидкости эритроциты выпадают в осадок, и жидкость становится прозрачной. При гнойном менингите жидкость мутная, зелено-желтого цвета, при прорыве кисты в ликвороносную систему - желтовато-коричневая.

Через некоторое время после пункции в патологически измененной спинномозговой жидкости появляются признаки свертывания белка:

а) при туберкулезном менингитетонкая "паутина" или прозрачная фибринозная пленка на поверхности (быстрее образуется на холоде);

б) при гнойном менингите разной формы - сгустки фибрина в осадке. Давление спинномозговой жидкости определяют специальным водяным манометром. Косвенно о давлении спинномозговой жидкости можно судить по вытеканию жидкости через пункционную иглу (редкими или частыми каплями, сплошной струйкой). В норме давление спинномозговой жидкости у детей равно: а) при люмбальной пункции в положении лежа—100—150 мм вод. ст., сидя-150-250 мм вод. ст.; б) при вентрикулярной пункции-10-20 мм вод ст.; в) при субокципитальной пункции давление несколько ниже, чем при люмбальной.

У новорожденных давление спинномозговой жидкости в норме не превышает 80 мм вод. ст. (0,78 кПа). Давление спинномозговой жидкости измеряют манометром немедленно после изъятия иглы. Для выявления блока

14

(блокады) ликворных путей, т. е. механического препятствия циркуляции жидкости между полостью черепа и субарахноидальным пространством спинного мозга, применяют пробы Квеккенштедта, Пуссепа и Стукея.

Проба Квеккенштедта: при блокаде ликворных путей надавливание пальцами на яремные вены с обеих сторон не вызывает повышения давления спинномозговой жидкости (проба положительная), в норме давление спинномозговой жидкости повышается (проба отрицательная).

Проба Пуссепа: в норме прижатие головы к груди на 30-40 с приводит к повышению давления спинномозговой жидкости (проба отрицательная); при наличии блока давление не повышается (проба положительная).

Проба Стукея: в норме сдавливание брюшных вен нажатием на надчревную область приводит к повышению давления спинном озговой жидкости (проба отрицательная); при блокаде ликворных путей давление спинномозговой жидкости не повышается (проба положительная).

Клеточные элементы спинномозговой жидкости. Нормальная спинномозговая жидкость не содержит нейтрофилов и эритроцитов. У здоровых новорожденных и грудных детей в 1 мкл спинномозговой жидкости определяют 10-15 лимфоцитов, в возрасте старше года и у взрослых-1-5 лимфоцитов.

Плеоцитоз (повышенное содержание лейкоцитов) наблюдается при серозном менингите (лимфоцитарный), гнойном менингите (нейтрофильный), эхинококкозе, цистицеркозе мозга (эозинофильный). Степень плеоцитоза является одним из важных критериев тяжести поражения мозговых оболочек и вещества мозга, учитывается как показатель динамики заболевания, эффективности лечения.

Содержание белка в спинномозговой жидкости здоровых детей равно: а) в вентрикулярной жидкости - 0,1-0,15 г/л (или 100150 мг/л; 10-15 мг%); б) в люмбальной жидкости - 150-300 мг/л (или 0,15-0,3 г/л; 15-30 мг%). Содержание белка в спинномозговой жидкости значительно повышается при менингитах, энцефалитах, опухолях мозга и других заболеваниях. При блоке ликворных путей, менингитах возможна клеточно-белковая диссоциация: нормальное количество белка в спинномозговой жидкости (или незначительное повышение его) при высоком плеоцитозе.

Содержание других веществ в спинномозговой жидкости здоровых детей: сахара - 500-750 мг/л (0,5-0,75 г/л); бикарбонатов - 23,6 мэкв/л; хлоридов - 125 мэкв/л; натрия - 141 мэкв/л (325 мг%), калия - 3 мэкв/л (12 мг%), кальция - 2,5 мэкв/л (5 мг%); магния - 2,5 мэкв/л (3 мг%); меди - 60-100 мг/л (6-10 мкг%); холестерина - следы; лецитина - 220 мг/л (0,22 г/л); молочной кислоты - 90-150 мг/л (0,09-0,15 г/л); остаточного азота - 160-210 мг/л (0,16-0,21 г/л). В норме рН спинномозговой жидкости равно 7,34-7,35.

Химическое исследование спинномозговой жидкости включает постановку глобулиновых реакций Панди, Нонне-Апельта, сулемовой реакции. Эти реакции дают возможность приблизительно определить количество глобулинов в спинномозговой жидкости (при реакции Панди осаждаются все белки спинномозговой жидкости, поэтому она считается неспецифической).

15

Степень помутнения отражает количество глобулинов и оценивается по четырехбалльной системе (максимальное содержание глобулинов обозначается четырьмя плюсами). Диагностическое значение глобулиновых реакций невелико.

Коллоидные реакции основаны на способности патологически измененной спинномозговой жидкости при добавлении к ней коллоидных растворов изменять свой цвет и дисперсность, что оценивается по трехбалльной системе (реакция Таката—Ара) или цифровым и графическим способом (реакция Ланге).

К иммунным реакциям относятся: реакции Вассермана, Сакс-Георга. Кана, цитохолевая для выявления сифилиса, Райта при бруцеллезе, Видаля и Вейль-Феликса при брюшном и сыпном тифе, Вазной при цистицеркозе.

Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости используют для обнаружения: а) менингококка (бактериоскопия и посев на питательные среды); б) микобактерий туберкулеза (бактериоскопия); в) стафилококков, стрептококков и др.

Рентгенологические методы исследования

Краниография - обзорные снимки черепа в двух проекциях - боковой (профильный) и сагиттальной (фасный). При необходимости, с целью уточнения деталей, используют специальные проекции (прицельные снимки).

При изучении краниограммы обращают внимание на размеры и контуры черепа, состояние швов и родничков (с учетом возраста ребенка), выраженность пальцевых вдавлений и сосудистых борозд, размеры и контуры турецкого седла, строение пирамидок височной кости, околоносных пазух, орбиты.

Рентгенологические изменения черепа можно разделить на общие и местные. К общим относятся признаки повышения внутричерепного давления: увеличение размеров черепа, изменение его формы, истончение костей, уплощение основания черепа, пальцевые вдавления, выраженные диплоэтические борозды, углубление пахионовых грануляций, смещение шишковидной железы, изменения турецкого седла (оно приобретает чашеобразную форму).

К местным изменениям, обнаруживаемым рентгенологически, относятся переломы и смещения костей черепа, обызвествления участков мозга, деструкция турецкого седла и клиновидного отростка (при опухолях), атипичное расположение сосудов и др. Краниография применяется для диагностики врожденных дефектов и уродств черепа и мозга ребенка.

Рентгенография позвоночника дает возможность выявить врожденные и приобретенные дефекты позвонков (деформации их, смещение, расщепление и т. д.). а также опухоли, травмы, туберкулезные и другие поражения спинного мозга и костной основы позвоночника. Снимки делают в двух проекциях (фасный и профильный), при необходимости - и в других проекциях.

Пневмоэнцефалографию применяют с диагностической и лечебной целью. Сущность метода состоит в том, что в субарахноидалыюе пространство спинного мозга медленно вводят воздух (после выведения необходимого

16

количества спинномозговой жидкости), который заполняет ликворные пространства - щели, цистерны, желудочки. Введенный воздух создает условия для лучшего контрастирования исследуемых отделов мозга, позволяет обнаружить дефекты развития мозга, опухоли, абсцессы, обструктивные явления в области ликворных путей и другие изменения. В процессе пневмоэнцефалографии снимки делают не менее чем в четырех проекциях — переднезадней, заднепередней. боковых (на правой и левой сторонах).

Противопоказания: объемные процессы в области заднечерепной ямки, глубинные опухоли височной локализации, закрытые формы гидроцефалии, стволовая симптоматика, блокада ликворных путей. С лечебной целью пневмоэнцефалографию применяют при эпилепсии, а также последствиях черепно-мозговой травмы и арахноидита.

Пневмовентрикулография: после вентрикулопункции воздух вводят непосредственно в желудочки мозга с обеих сторон. Метод показан при подозрении на опухоль заднечерепной ямки, а также при невозможности пневмоэнцефалографии С помощью этого метода можно выявить смещение желудочков, гидроцефальные изменения, блокаду ликворных путей. Пневмовентрикулографию применяют в условиях нейрохирургического стационара.

Ангиография - исследование состояния сосудов головного мозга путем введения в них рентгеноконтрастных веществ (кардиотраста, урокона, дийодтраста и др.) - дает возможность изучить форму и положение сосудов, скорость кровотока. На этом основании можно диагностировать опухоли, аневризмы, ангиомы мозга и другие патологические процессы. Исследование проводят в условиях нейрохирургического стационара.

Миелография - диагностический метод, основанный на введении в

ликворные пути (после субокципитальной пункции) рентгеноконтрастных веществ или радионуклидов с последующим рентгенологическим исследованием через 15-20 мин, 60 мин и 24 ч. Применяется для диагностики опухоли спинного мозга, уровня поражения ею, локализации и степени блока ликворных путей, экстрамедуллярных поражений, грыжи межпозвоночных дисков и других патологических изменений.

Электрофизиологические методы исследования

Электроэнцефалография (ЭЭГ) - регистрация электрической активности (биотоков) головного мозга с помощью специальных аппаратов (электроэнцефалографов), которые улавливают, усиливают и записывают биопотенциалы различных зон мозга - лобных, височных, теменных, затылочных.

Используют монополярный и биполярный способы ЭЭГ. Исследование проводят в экранированной камере в условиях полного покоя, а также с применением функциональных нагрузок (закрывание и открывание глаз, гипервентиляция, умственная нагрузка, действие света, звука и т. д). При оценке электроэнцефалограмм учитывают частоту, амплитуду, форму, регулярность волн, характер реакции на различные нагрузки.

17

Установлена определенная зависимость между распределением альфа- и бета-ритмов в коре большого мозга, возрастом и функциональным состоянием мозга (возбуждение, судороги, гипоксия мозга, кома, сонливость, глубокий сон

ит. д.).

Впокое появляется альфа-активность, в период возбуждения — высокочастотные и низкоамплитудные колебания, при переходе к глубокому сну - замедление волн. Хотя данные ЭЭГ не имеют для определенного патологического процесса специфических признаков, этот метод имеет диагностическое значение в сочетании с другими методами исследования. Кроме того, ЭЭГ используют для определения локализации патологического процесса (при опухолях мозга и т. д.), эффективности лечения.

Реоэнцефалография (РЭГ) - метод исследования кровенаполнения сосудов головного мозга, основанный на регистрации изменений электрического сопротивления тканей головного мозга. РЭГ производят при помощи реографа, подключаемого к электроэнцефалографу или элек-

трокардиографу. По виду нормальная реоэнцефалограмма напоминает регулярные пульсовые волны. По данным РЭГ судят о степени растяжимости и эластичности сосудистой стенки, кровенаполнении сосудов мозга. Эти показатели в норме зависят от возраста ребенка (с возрастом эластичность сосудов уменьшается), поражения сосудистой стенки (при коллагенозах, лейкозе, гипертонической болезни, эндокринных и других заболеваниях). С помощью РЭГ можно уточнить локализацию нарушений мозгового кровообращения, степень выраженности, эффективность лечения.

Эхоэнцефалография - метод ультразвукового исследования головного мозга, основанный на улавливании и регистрации звуковых волн, отраженных от структур мозга разной плотности. Метод позволяет уточнить локализацию и размеры объемных процессов в головном мозге, поэтому имеет диагностическое значение при распознавании опухолей, внутричерепных кровоизлияний, диффузных и локальных отеков мозга, аномалий развития его и других поражений.

Электромиография (ЭМГ) - метод объективной регистрации биотоков (электрических потенциалов) скелетных мышц во время сокращений (волевых, рефлекторных или вызванных электрическим раздражением). ЭМГ осуществляют с помощью современных электронных аппаратов (электромиографов) отечественного и зарубежного производства. ЭМГ применяют для диагностики прогрессирующей мышечной дистрофии, дерматомиозита, миозита, эндокринных и обменных миопатий, врожденной миотонии, заболеваний периферической нервной системы, параличей и парезов, ригидности и спастичности мышц, тетании, контрактур, гиперкинезов. С помощью ЭМГ определяют уровень и характер поражения нервных механизмов, регулирующих двигательную активность ребенка, эффективность лечения, прогноз заболевания.

Хронаксиметрия - метод исследования возбудимости мышц и периферических нервов путем определения порога их раздражения (с учетом силы,

18

напряжения и времени действия раздражителя - электрического тока). В качестве оценочных критериев используют реобазу, хронаксию, энергетический хронаксиметрический показатель и кривую "интенсивностьвремя". Хронаксиметрию применяют для диагностики травматических поражений периферической нервной системы, миопатий, церебральных детских параличей и парезов, других заболеваний (диабета, дифтерии и т. д.)

Трансиллюминация черепа (диафаноскопия) - метод просвечивания головы новорожденного сильным источником света с целью обнаружения избыточного экстрацеребрального скопления жидкости при гидроцефалии, а также выявления дефектов развития мозга. Источник света (тубус) прикладывают к коже различных областей черепа (височной, теменной, фронтальной, затылочной). В норме ширина кольца видимого свечения вокруг тубуса равна 1,5-2 см, при экстрацеребральной гидроцефалпи - до 5-6 см. У больных гидроэнцефалией слабое свечение захватывает весь свод черепа. Пониженное свечение наблюдается при субдуральной гематоме и внутренней гидроцефалии.

Семиотика

Судороги - различные по продолжительности, интенсивности и локализации прерывистые мышечные сокращения.

Тонические – с продолжительными спазмами; клонические – чередование быстро сменяющихся сокращений или расслаблений мышц.

Декортикационный синдром – исчезновение приобретенных двигательных, речевых, психических навыков. Появление симптомов орального автоматизма (сосательного, хватательного), умственная отсталость.

Децеребрационный синдром – стойкая децеребрационная ригидность мышц (разгибательная установка конечностей, запрокинутая голова), косоглазие, патологические рефлексы и рефлексы орального автоматизма. Глубокий умственный дефект.

Энцефалопатия – общее название диффузных поражений головного мозга дистрофического характера, возникающих при различных болезнях и патологических состояниях.

Умственная отсталость – психическое, главным образом умственное, недоразвитие. Для обозначения врожденного или приобретенного в первые годы жизни слабоумия используют термин «олигофрения».

В зависимости от тяжести поражения интеллекта выделяют 3 степени:

а) дебильность (легкая степень слабоумия), когда у ребенка сохранена ориентация в житейских ситуациях, но ограничены высшие проявления психики (логический анализ,

способность к обобщениям и абстрактному мышлению); б) имбецильность (слабоумие средней тяжести), при которой больной

способен к самообслуживанию, усвоению несложных трудовых операций,

19

среде, прежде всего социальной, к самообслуживанию, не владеет фразовой речью или вообще не разговаривает.

Критерием умственной отсталости различной степени является возможность самообслуживания, обучения и социальной адаптации.

IQ – «коэффициент интеллектности». DQ – «коэффициент развития».

IQ(DQ)= «умственный возраст»/ хронологический (паспортный) · 100. IQ = 90-110 – интеллект считается нормальным.

IQ ≤ 20 – идиотия;

IQ = 21-50 – имбецил; IQ > 50 – дебил.

Признаки менингеального синдрома:

-головная боль, монотонный плач;

-тошнота, рвота;

-напряжение большого родничка и его пульсация;

-общая гиперестезия;

-ригидность затылочных мышц (невозможность согнуть голову больного вперед);

-«менингеальная поза» = «поза легавой собаки» - голова заброшена назад, ноги приведены к животу, ребенок лежит на боку;

симптом Брудзинского:

-средний –при нажатии над лонным сочленением возникает сгибание нижних конечностей;

-нижнийпри сгибании одной ноги пациента в коленном и тазобедренном суставах, происходит рефлекторное сгибание второй;

-скуловой – при нажатии на скулы плечевые суставы поднимаются вверх,

аверхние конечности сгибаются в локтях;

-симптом Лессажа – при подъеме ребенка за подмышечные впадины происходит подтягивание ног к животу;

-симптом Кернига - если согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставе, то потом разогнуть ее в коленном суставе невозможно;

Правила определения НПР:

1. в теплом помещении 2. через час после кормления, не на голодный желудок

3. выяснить состояние всех 5 признаков 4. оценка безусловных рефлексов в следующем порядке: на спине, на

животе, в вертикальном положении

Этапы становления НПР:

I этап – 0-1 месяц; II этап – 1-3 месяца;

III этап -3-6 месяцев; IV этап – 6-9 месяцев;

20