Лекции / 4. НПР

ОБЪЕКТИВНОЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Оценка безусловно-рефлекторной деятельности новорожденных и детей раннего возраста Хоботковый рефлекс: При ударе пальцем по губам ребенка происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком.

Поисковый рефлекс: При поглаживании кожи в области угла рта (при этом не следует прикасаться к губам) происходит опускание нижней губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением.

Сосательный рефлекс: Если вложить в рот ребенку соску, то он начинает совершать активные сосательные движения.

Орбитально-пальпебральный рефлекс: При поколачивании пальцем по верхней дуге орбиты происходит смыкание века соответствующей стороны.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина: Рефлекс вызывается надавливанием большими пальцами на ладони ребенка близ тенаров. Ответная реакция проявляется открыванием рта и сгибанием шеи. Хватательный рефлекс: состоит в схватывании и прочном удерживании пальцев врача, вложенных в ладони ребенка. Иногда при этом удается приподнять ребенка над опорой (рефлекс Робинсона). Такой же рефлекс можно вызвать с нижних конечностей, если надавить на подошву у основания II—III пальца, что приведет к подошвенному сгибанию пальцев.

Рефлекс Моро. Этот рефлекс вызывается различными приемами: ребенка, находящегося на руках у врача, резко опускают сантиметров на 20, а затем поднимают до исходного уровня. Можно быстрым движением разогнуть нижние конечности или произвести удар по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15—20 см, по обеим сторонам от головы. В ответ на эти действия ребенок сначала отводит руки в стороны и разгибает пальцы, а затем возвращает руки в исходное положение. Движение рук носит характер схватывания.

Оценка безусловно-рефлекторной деятельности новорожденных и детей раннего возраста

Рефлекс Бабинского: Штриховое раздражение подошвы по наружному краю стопы в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разгибание I пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда веерообразно расходятся.

Рефлекс Кернига: У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном рефлексе это сделать не удается. Рефлекс опоры: Врач берет ребенка подмышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами

головку. Приподнятый в таком положении ребенок сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах.

Опущенный на опору, он упирается на нее полной стопой, стоит на полусогнутых ногах, выпрямив туловище. Рефлекс автоматической походки: В положении рефлекса опоры ребенка слегка наклоняют вперед, при этом он совершает шаговые движения по поверхности, не сопровождая их движениями рук. Иногда при этом ноги

перекрещиваются на уровне нижней трети голеней.

Рефлекс ползания Бауэра: Ребенка выкладывают на живот так, чтобы голова и туловище были расположены по средней линии. В таком положении ребенок на несколько мгновений поднимает голову и совершает

ползающие движения (спонтанное ползание). Если подставить под подошвы ребенка ладонь, то эти движения

оживятся, в ползание включаются руки, и он начинает активно отталкиваться ногами от препятствия.

Рефлекс Галанта: У ребенка, лежащего на боку, врач проводит I и II пальцами по паравертебральным линиям

внаправлении от шеи к ягодицам. Раздражение кожи вызывает выгибание туловища дугой, открытой кзади.

Иногда при этом разгибается и отводится нога.

 Рефлекс Переса: В положении ребенка на животе проводят пальцем по коже над остистыми отростками

позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижних

конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание, дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним. На мышечный тонус новорожденного влияет положение тела

и головы. Это влияние опосредуется через тонические шейные и лабиринтные рефлексы. Лабиринтный

тонический рефлекс вызывается изменением положения головы в пространстве. У ребенка, лежащего на спине, повышен тонус в разгибателях шеи, спины, ног. Если же его перевернуть на живот, то отмечается увеличение тонуса сгибателей шеи, спины, конечностей. Симметричный шейный тонический рефлекс. При

пассивном сгибании шеи новорожденного, лежащего на спине, происходит повышение тонуса сгибателей в

руках и разгибателей в ногах. При разгибании шеи наблюдаются обратные взаимоотношения. Об изменении тонуса можно судить по уве

Оценка безусловно-рефлекторной деятельности

На мышечный тонус новорожденного влияет положение тела и головы. Это влияние опосредуется через тонические шейные и лабиринтные рефлексы.

Лабиринтный тонический рефлекс вызывается изменением положения головы в пространстве. У ребенка, лежащего на спине, повышен тонус в разгибателях шеи, спины, ног. Если же его перевернуть на живот, то отмечается увеличение тонуса сгибателей шеи, спины, конечностей.

Симметричный шейный тонический рефлекс. При пассивном сгибании шеи новорожденного, лежащего на спине,

происходит повышение тонуса сгибателей в руках и разгибателей в ногах. При разгибании шеи наблюдаются обратные взаимоотношения. Об изменении тонуса можно судить по увеличению или уменьшению сопротивления при пассивном разгибании конечностей. Асимметричный шейный тонический рефлекс. Для проверки этого рефлекса ребенку, лежащему на спине, поворачивают голову в сторону так, чтобы его подбородок касался плеча. При этом снижается тонус мышц конечностей, к которым обращено лицо (иногда наблюдается их кратковременное разгибание), и повышается тонус мышц противоположных конечностей.

Мезэнцефальные установочные рефлексы.

Туловищная выпрямляющая реакция: При соприкосновении стоп ребенка с опорой наблюдается выпрямление головы. Верхний рефлекс Ландау: Ребенок в положении на животе поднимает голову, верхнюю часть туловища и руки, опираясь на плоскость руками, удерживается в этой позе.

Нижний рефлекс Ландау: В положении на животе ребенок разгибает и поднимает ноги.

Цепные шейные и туловищные установочные рефлексы. Поворот головы в сторону вызывает поворот туловища в ту же сторону, но не одновременно, а раздельно: сначала поворачивается грудной отдел, а затем тазовый.

Цепной установочный рефлекс с туловища на туловище. Поворот плеч ребенка в сторону приводит к повороту туловища и нижних конечностей в ту же сторону. Поворот тазового отдела также вызывает поворот туловища.

Степень выраженности безусловных рефлексов новорожденного может варьировать, что определяется типом нервной деятельности ребенка и его физиологическим состоянием, поэтому если рефлекс не вызывается или вызывается с трудом, то его следует повторить несколько раз с некоторыми интервалами. Если рефлекс вызвать не удается, несмотря на повторные попытки, это свидетельствует о его угнетении. В противном случае, при чрезмерной живости рефлекса, вызываемого даже очень слабым раздражением, говорят о его патологическом усилении (особенно это касается поискового, сосательного, хоботкового, ладонно-ротового и рефлекса Моро). Оценивая результаты исследований безусловных рефлексов новорожденных, учитывают наличие или отсутствие рефлекса, его симметричность, время появления, силу ответа и соответствие возрасту ребенка (рис. 6.1). Если рефлекс вызывается у ребенка в том возрасте, в котором он должен отсутствовать, т. е. за пределами своей возрастной группы, то он считается патологическим.

СОСТОЯНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ

 Определение тонуса мышц: Состояние тонуса мышц, наличие ретракций определяют при пассивных

движениях конечностей в различных суставах. Поза больного ребенка, положение конечностей способствуют

определению преобладания тонуса в той или иной группе мышц. Ориентировочное представление можно получить при визуальной оценке позы и положения конечностей ребенка.

Оценка двигательной активности. Активные и пассивные движения, мышечная сила: Здоровый

новорожденный периодически сгибает и разгибает ноги, перекрещивает их, растопыренными пальцами совершает атетозоподобные некоординированные движения. Мышечная гипотония, поражение нервной системы обедняют спонтанные движения, вплоть до их отсутствия.

Исследование пассивных движений состоит в сгибании и разгибании суставов ребенка. У новорожденных и детей первых 4 мес жизни отмечается некоторое ограничение движений в суставах, связанное с физиологической гипертонией мышц.

Сухожильные и периостальные рефлексы Карпорадиальный рефлекс является периостальным и вызывается ударом молоточком по шиловидному отростку лучевой кости, в результате чего происходит сгибание плеча, легкая пронация и сгибание пальцев кисти. Для вызывания сгибательного локтевого рефлекса врач берет руку

ребенка, полусогнутую в локтевом суставе, в свою левую руку, а правой наносит удар молоточком по сухожилию

двуглавой мышцы плеча над локтевым сгибом. При этом происходит сгибание предплечья. Разгибательный локтевой рефлекс — разгибание предплечья — вызывается ударом молоточка по сухожилию трехглавой мышцы над локтем. Положение руки такое же, как при вызывании сгибательного локтевого рефлекса. Коленный

рефлекс у маленького ребенка лучше вызывать в положении лежа. Левую руку врач подводит под колено,

слегка поднимая его, а правой наносит отрывистый удар по сухожилию надколенника. У детей старшего возраста его можно проверять в положении сидя. Чтобы избежать активного напряжения мышц, ребенка следует

отвлечь разговором или попросить его считать. Рефлекс проявляется в разгибании голени. Ахиллов рефлекс

вызывается ударом молоточка по пяточному сухожилию. В результате наступает подошвенное сгибание стопы. Рефлекс исследуют в положении ребенка лежа на спине, при этом голень сгибают, несколько разгибают стопу. Ребенка старшего возраста ставят на колени на кушетке (или стуле) так, чтобы его стопы свешивались.

Понижение сухожильных и надкостничных рефлексов (гипорефлексия) может быть связано с поражением

периферических нервов, передних и задних корешков, серого вещества спинного мозга, мышечной системы, повышением внутричерепного давления. Повышение рефлексов (гиперрефлексия) наблюдается при поражении

пирамидных путей, гипертензионном синдроме у гипервозбудимых детей.

СОСТОЯНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ

Разгибательный локтевой рефлекс — разгибание предплечья — вызывается ударом молоточка по сухожилию трехглавой мышцы над локтем. Положение руки такое же, как при вызывании сгибательного локтевого рефлекса.

Коленный рефлекс у маленького ребенка лучше вызывать в положении лежа. Левую руку врач подводит под колено, слегка поднимая его, а правой наносит отрывистый удар по сухожилию надколенника. У детей старшего возраста его можно проверять в положении сидя. Чтобы избежать активного напряжения мышц, ребенка следует отвлечь разговором или попросить его считать. Рефлекс проявляется в разгибании голени.

Ахиллов рефлекс вызывается ударом молоточка по пяточному сухожилию. В результате наступает подошвенное сгибание стопы. Рефлекс исследуют в положении ребенка лежа на спине, при этом голень сгибают, несколько разгибают стопу. Ребенка старшего возраста ставят на колени на кушетке (или стуле) так, чтобы его стопы свешивались.

Понижение сухожильных и надкостничных рефлексов (гипорефлексия) может быть связано с поражением периферических нервов, передних и задних корешков, серого вещества спинного мозга, мышечной системы, повышением внутричерепного давления. Повышение рефлексов (гиперрефлексия) наблюдается при поражении пирамидных путей, гипертензионном синдроме у гипервозбудимых детей.

Поверхностные рефлексы с кожи и слизистых оболочек

Брюшные рефлексы вызываются штриховым раздражением кожи живота параллельно правой и левой реберным дугам (верхний рефлекс), горизонтально с обеих сторон от пупка (средний рефлекс) и параллельно паховым складкам (нижний рефлекс). В ответ на раздражение сокращаются соответствующие брюшные мышцы.

Кремастерный рефлекс. В ответ на штриховое раздражение кожи внутренней поверхности бедра в его верхней части происходит сокращение мышцы, поднимающей яичко.

Ягодичный рефлекс заключается в сокращении ягодичных мышц при штриховом раздражении кожи на ягодицах.

Анальный рефлекс — сокращение наружного сфинктера заднего прохода в ответ на укол вблизи заднего прохода.

Исчезновение кожных рефлексов является постоянным симптомом поражения пирамидных путей или периферических нервов, составляющих эти рефлекторные дуги.

Асимметрия брюшных рефлексов возможна и при острых заболеваниях органов брюшной полости (остром аппендиците, прободной язве), обусловливающих напряжение передней брюшной стенки живота.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОВЕРХНОСТНОЙ И ГЛУБОКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Тактильная чувствительность. Сохранение тактильной, или осязательной, чувствительности проверяется прикосновением к коже ребенка кусочком ваты или кисточкой. Наиболее чувствительными участками являются кончики пальцев, красная кайма губ, половые органы. Температурная чувствительность определяется прикладыванием к коже пробирок с холодной и теплой водой.

Болевая чувствительность. Ребенка просят закрыть глаза и наносят ему уколы иглой, чередуя их с прикосновениями тупым кондом иглы.

Мышечно-суставное чувство (относится к глубокой чувствительности) дает представление о положении частей тела в пространстве.

К глубокой чувствительности относят также вибрационную чувствительность, чувство давления и веса. У детей старшего возраста можно исследовать сложные виды чувствительности — чувство локализации, стереогноз, дискриминационное и двухмерно-пространственное чувство.

Выделяют нарушения чувствительности количественные (анестезия — полная утрата чувствительности, гипестезия — снижение и гиперестезия — повышение чувствительности), а также качественные нарушения (гиперпатия — извращенное восприятие раздражений с возникновением субъективных ощущений боли, жжения, покалывания, онемения, ползания мурашек и др.).

К качественным нарушениям относят также полиэстезию, дизэстезию, диссоциацию чувствительности.

Рентгенологические методы исследования

Обзорная краниография производится обычно в прямой и боковой проекциях. На снимках черепа можно выявить врожденные или приобретенные его деформации, обызвествления, признаки повышения внутричерепного давления, гидроцефалию. О наличии патологического процесса в головном мозге могут свидетельствовать обызвествления, повышение внутричерепного давления, ведущее к усилению пальцевых вдавлений или их сглаженности, расширению сосудистых бороздок, расхождению швов, истончению костей, расширению входа в турецкое седло, его углублению.

Спондилография. Рентгенологическое исследование позвоночника выполняют обычно по частям (различные отделы) в двух проекциях. У новорожденных и детей первых месяцев жизни можно получить изображение всего позвоночника на одной пленке. Спондилография позволяет выявить искривления позвоночника, травматические повреждения, остеохондропатии, остеодистрофии, опухоли позвоночника.

При изучении позвоночника у детей следует помнить, что развитие позвонков у них не завершено и каждая возрастная группа имеет свои особенности.

методы исследования

Методы исследования с контрастированием используют для диагностики опухолей,

сосудистых аномалий, атрофических и дистрофических поражений головного и спинного мозга.

Исследование головного мозга включает в себя ангиографию, пневмографию

(пневмоэнцефалография, пневмовентрикулография), вентрикулографию с контрастирующими веществами.

Ангиография головного мозга производится после контрастирования его сосудов задерживающим рентгеновские лучи веществом (кардиотраст, гайпак, диодон и др.), введенным в количестве 10—15 мл в артерию.

Различают ангиографию прямую — пункционную (каротидная — для сосудов бассейна сонной артерии и вертебральная — для сосудов вертебробазилярного бассейна) и катетеризацию. С помощью катетеризации производят раздельную ангиографию сосудистого бассейна и даже отдельных артерий головного и спинного мозга. На серии рентгенограмм черепа в момент прохождения контрастирующего вещества по сосудистому руслу получается изображение артериальных (артериограмма) и венозных (венограмма) сосудов мозга одновременно обоих (каротидного и вертебрального) сосудистых бассейнов.

Панангиография головы — контрастирование всех четырех магистральных сосудов — осуществляется путем пункции аорты или при подведении катетера в дугу аорты из периферических сосудов. Пневмография головного мозга позволяет получить данные как об анатомических изменениях в его ткани и оболочках, так и о состоянии путей движения спинномозговой жидкости в желудочковой системе и субарахноидальных пространствах.