Лекции / 4. НПР

Судорожный синдром

Судороги у детей являются нередким проявлением болезни. Считают, что до 5% детей имеют в своем раннем анамнезе судорожные эпизоды.

Это определяется широким кругом вызывающих их факторов. Можно говорить о том, что любое патологическое воздействие на детский организм, приводящее к нарушению функции центральной нервной системы, может стать причиной судорожного состояния. Естественно, что при этом наблюдается тесный параллелизм между нарушениями сознания и возникновением судорог.

В клинической практике эти признаки закономерно сочетаются между собой. Вместе с тем существуют и самостоятельные, прежде всего метаболические ситуации, приводящие к судорожному синдрому при отсутствии нарушений сознания. В частности, это можно наблюдать при спазмофилии или других формах гипокальциемии у детей.

По характеру проявления судороги подразделяют на тонические и клонические, но чаще всего они носят смешанный, тонико-клонический характер.

Судорожный синдром

Начало типичного судорожного приступа — внезапное.

Возникает интенсивное движение глазных яблок, затем они фиксируются, после этого западают, голова резко откидывается назад, туловище цепенеет, руки плотно фиксируются согнутыми в лучезапястных и локтевых суставах, ноги напряженно выпрямлены. Челюсти плотно смыкаются, иногда с прикусыванием языка. Дыхание может прекращаться, пульс нередко замедляется. Такое состояние представляет собой тоническую фазу судорожного приступа.

Длительность ее — от нескольких секунд до 1 мин. После этого следует шумный вдох и начинается клоническая фаза приступа. Мышечные подергивания начинаются с мускулатуры лица, затем переходят на конечности и туловище. Дыхание в это время становится храпящим, на губах появляется пена.

Длительность этой фазы может быть различной.

По окончании судорог ребенок иногда остается в состоянии забытья, затем засыпает. Если подобная картина наблюдается среди полного здоровья и после приступа ребенок остается здоровым и бодрым, то наиболее вероятна эпилептическая природа болезни. Однако постановка окончательного диагноза и назначение лечения возможны только после тщательного и разностороннего клинического обследования с использованием электроэнцефалографии. При острых инфекционных заболеваниях у детей возникают судороги различной природы и патогенеза.

Фебрильные судороги

Фебрильные судороги свойственны детям в возрасте от 6 мес до 5 лет, иногда носят семейный

характер.

Подобные судороги возникают при респираторных или кишечных заболеваниях в фазе быстрого

нарастания температуры тела.

Они носят генерализованный характер, но длятся не более нескольких минут, максимально — до

15 мин. ЭЭГ-контроль у таких детей обязателен, но, как правило, никаких изменений при этом не

находят. Иногда эпизоды повторяются при нескольких заболеваниях, но впоследствии они проходят.

Судорожные состояния свойственны детям при тяжелых заболеваниях, протекающих с

нарушением функций дыхания, кровообращения и водно-солевого обмена.

Такие судороги отражают тяжесть болезни параллельно с нарушениями сознания.

В лечении они требуют не только противосудорожных мероприятий, но, прежде всего, восстановления нарушенных жизненно важных функций, что и делают специалисты скорой

помощи и отделений интенсивного лечения. Наконец, судороги могут возникать, казалось бы, и

при нетяжелых заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, когда жизненно важные функции вполне сохранены. Это обстоятельство должно нацеливать педиатра на возможность

возникновения у ребенка инфекционного заболевания с воспалительным поражением нервной

системы, прежде всего менингитов и энцефалитов, крайне опасных для детей и по непосредственному прогнозу. В таких случаях клиническое обследование должно быть направлено

на выявление специфических симптомов менингита и менингоэнцефалита. Обязательным компонентом обследования становится люмбальная пункция. Судороги метаболической природы

чаще наблюдают у детей периода новорожденное™ и первого года жизни. Для переходных состояний новорожденного довольно характерно возникновение транзиторных состояний

гипогликемии, гипокальциемии, гипомагниемии.

Гипогликемические судороги

Гипогликемические судороги у новорожденных редко бывают генерализованными, чаще это миоклонии и подергивания отдельных мышечных групп, но могут возникать и развернутые клонико-тонические судороги. Картина гипокальциемических судорог довольно разнообразна, но доминируют распространенные тонические судороги с периодическим расслаблением мускулатуры тела. Всегда возникают нарушения дыхания и нередко спазматическая рвота непосредственно в момент судорог. У детей всегда отмечается положительный симптом Хвостека, иногда — Труссо. Существенную помощь в диагностике оказывает определение содержания кальция, фосфора и магния в крови.

Гипомагниемические судороги очень сходны с гипокальциемическими, но при них обычно наблюдается и карпопедальный спазм.

У детей первого года жизни гипокальциемические судороги возникают при рахите. Это состояние называется спазмофилией. Клиническая картина в этом случае может включать в себя и генерализованные судорожные тонические и клонико-тонические приступы, карпопедальный спазм и в качестве своеобразной, но нередкой формы ларингоспазм с нарушением дыхания и характерным петушиным криком.

Синдромы расстройств чувствительности

Виды расстройств чувствительности.

Выделяют количественные и качественные нарушения чувствительности.

К количественным нарушениям чувствительности относятся:

■ анестезия — полная утрата одного или нескольких видов чувствительности, например анестезия болевая, тактильная;

■ гипестезия — снижение какого-либо вида чувствительности;

■ гиперестезия — повышение чувствительности, например болевая гиперестезия;

■ диссоциация — изолированное нарушение одних видов чувствительности при сохранении других.

Синдромы расстройств чувствительности

Качественные нарушения чувствительности — извращенное неадекватное восприятие раздражений:

■ гиперпатия — неприятные чувства жжения, покалывания, боли, воспринимаемые больным при нанесении незначительного раздражения, с отсутствием чувства четкой локализации раздражения; нередко они сопровождаются эмоционально отрицательной реакцией;

■ дизэстезия — неправильное восприятие внешнего раздражения, например холод воспринимается как тепло, и наоборот;

■ синэстезия — ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в какой-либо другой области (обычно в одноименном сегменте на другой стороне);

■ полиэстезия — когда возникает представление о нескольких раздражениях, хотя физически было нанесено одно;

■ парестезия — чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения и др. Ненормальные ощущения, испытываемые без получения раздражения извне.

Болевой синдром

Боль — это явление раздражения

оражение любого отдела чувствительной системы может сопровождаться болевыми явлениями.

Наиболее выраженные болевые феномены наблюдаются при поражении периферических нервов, задних корешков спинного мозга и чувствительных корешков периферических нервов, оболочек головного и спинного мозга, таламуса. Боли бывают местные, проекционные, иррадиирующие, отраженные, реактивные. Местные боли обнаруживаются по ходу пораженного нерва.

Это могут быть резкие, стреляющие боли, различные парестезии.

При вовлечении в патологический процесс вегетативных волокон (симпатических), особенно в составе срединного или седалищного нерва (главным образом в его большеберцовой части), боли становятся нелокализованными, исходящими как бы из глубины тканей и чрезвычайно сильными, порой нестерпимыми, жгучими (симпаталгии, каузалгии).

Болевой синдром

Проекционные боли по локализации не совпадают с местом поражения нерва.

Например, при травме локтевого нерва в области локтевого сгибаболь ощущается в IV и V пальцах кисти, раздражение задних корешков проявляется болями опоясывающего характера на туловище.

Иррадиирующие боли — при распространении раздражения с одной ветви нерва на другую. Например, при раздражении одной ветви тройничного нерва боли распространяются по другим его ветвям.

Отраженные боли — при заболеваниях некоторых внутренних органов боли проецируются на кожу в определенных областях (зоны Захарьина—Геда).

Реактивные боли — боли, появляющиеся при давлении на болезненные нервные стволы, при натяжении этих нервов или корешков. Используют некоторые приемы вытяжения нервов. При выявлении симптома Ласега врач поднимает выпрямленную в суставе ногу лежащего больного, сгибая ее в тазобедренном суставе.

В случае раздражения седалищного нерва или корешков больной испытывает при этом приеме (растягивающем нерв) боль в ноге по ходу седалищного нерва. Для установления болезненности бедренного нерва используют прием Вассермана — в положении больного на животе производят сгибание голени. При раздражении бедренного нерва возникает боль в передней части бедра и в паху.

Типы расстройств чувствительности

Периферический тип (страдают все виды чувствительности).

Невральный (мононевритический) — наблюдается при поражении периферического нерва. Обнаруживаются нарушения чувствительности в зоне иннервации пораженного нерва. Обычно сопровождаются параличом или парезом мышц, иннервируемых этим нервом. Полиневритический (дистальный) — отмечается при множественном поражении периферических нервов, главным образом их дистальных частей.

Нарушения чувствительности обнаруживают на кистях, стопах (по типу перчаток, носков). Сегментарный — наблюдается при поражении задних корешков спинного мозга. Чувствительность расстраивается по сегментам на туловище в виде поясов, на конечностях — в виде продольных полос, на ягодицах и в промежности — в виде концентрических кругов.

Поражение задних корешков сопровождается также резким болевым синдромом и парестезиями в соответствующих сегментах. Вовлечение в патологический процесс спинального ганглия приводит к высыпаниям пузырьков на коже по сегментам (опоясывающий лишай).

Типы расстройств чувствительности

Спинальный тип наблюдается при поражении серого или белого вещества спинного мозга. Сегментарный, наблюдаемый при поражениизаднего рога или передней спайки, — диссоциированный тип расстройств чувствительности, представляющий собой выпадение поверхностной (болевой и температурной) при сохранности тактильной и глубокой чувствительности (мышечно-суставного чувства). Чувствительность расстраивается сегментарно на своей стороне — при поражении заднего рога и с обеих сторон — при поражении передней спайки. Проводниковый — поражение в задних канатиках путей, несущих глубокую чувствительность, приводит к выпадению мышечно-суставного чувства на своей стороне ниже места поражения; поражение в боковых канатиках проводников поверхностной чувствительности приводит к нарушениям болевой и температурной чувствительности ниже места поражения, но на противоположной стороне. При поражении половины спинного мозга (синдром Броун-Секара) наблюдается ниже места поражения на своей стороне выпадение глубокой чувствительности и центральный паралич или парез, а на противоположной стороне — выпадение поверхностной чувствительности.