Лекции / 4. НПР

методы исследования

Пневмоэнцефалография широко используется при диагностике гидроцефалии, слипчивых и кистозных процессов в оболочках мозга, для уточнения локализации опухолевых процессов.

Суть метода заключается во введении воздуха или кислорода, закиси азота в субарахноидальные пространства и желудочки головного мозга посредством люмбального прокола с последующим производством серии рентгенограмм.

Вентрикулография. Это рентгенологическое исследование желудочков мозга после введения в них контрастирующего

вещества (воздух или кислород, конрей, майодил и др.).

Вентрикулографию проводят для выявления объемного внутричерепного образования либо локализации и причин

затруднения оттока спинномозговой жидкости из желудочковой системы при окклюзионной гидроцефалии.

Миелография — рентгенологическое исследование спинного мозга и его оболочек с контрастированием, выполняемое

для изучения ликворной системы спинного мозга и выявления блокады в субарахноидальном пространстве спинного

мозга при его заболеваниях (опухоли, арахноидиты и др.).

Радионуклидная миелография. Исследование состоит во введении в субарахноидальное пространство люмбальным

путем 2 мл смеси радиоактивного газа |33Хе с воздухом. Высокочувствительный сцинтилляционный счетчик выявляет

распространение ее в субарахноидальном пространстве, наличие и место полной и частичной блокады в нем. Компьютерная томография головного мозга. Принцип исследования состоит в том, что рентгеновский луч, пройдя

различные среды, поглощающие излучение, в полости черепа, ослабляется и затем попадает на детекторы,

преобразующие энергию рентгеновского луча в электрические сигналы. Далее они поступают на ЭВМ, где происходит математическая обработка показателей поглощения с последующей реконструкцией «срезов» головы на многоклеточной

матрице. Прибор в состоянии отразить плотности тканей, отличающиеся друг от друга на 0,2—0,5%.

Высокая разрешающая способность компьютерной томографии позволяет различать в головном мозге серое и белое вещество, ткани опухолей, видеть желудочки и подоболочечные пространства мозга.

Метод ядерного магнитного резонанса позволяет получить изображение живых тканей организма, количественно изучать биохимические реакции в динамике

методы исследования

Электроэнцефалография — регистрация биоэлектрической активности головного мозга, осуществляемая при снятии электрических потенциалов с кожи головы. Эти потенциалы очень малы, почти в 1000 раз меньше, чем биотоки сердца, снимаемые при электрокардиографии, и поэтому требуются очень чувствительные усилители биотоков. С выходов усилителей сигналы попадают на пишущие приборы. В настоящее время в медицине используют многоканальные элекгроэнцефалографы

Эхоэнцефалография основана на принципе ультразвуковой локации. Направленные в мозг короткие ультразвуковые импульсы отражаются от его внутренних структур и регистрируются с помощью электронно-акустической аппаратуры.

Реоэнцефалография — метод исследования церебральной гемодинамики. Основан на графической регистрации изменений величины электрического сопротивления переменному току (импеданса) тканей головы, обусловленных пульсовыми колебаниями их кровенаполнения.

Исследование спинномозговой жидкости

Спинномозговую пункцию применяют с диагностической и лечебной целью. Жидкость для исследования получают при помощи поясничной, субокципитальной или вентрикулярной пункции. Исследование спинномозговой жидкости у детей проводится в качестве вспомогательного, но очень важного мероприятия для подтверждения или исключения таких патологических состояний, как субарахноидальное или внутрижелудочковое кровоизлияние, воспалительные изменения оболочек и вещества головного и спинного мозга. Полученную при пункции спинномозговую жидкость можно подвергнуть разнообразным исследованиям для изучения клеточного состава. Его нормальные показатели в положении лежа составляют у новорожденных и детей первых месяцев жизни — 50—60 мм вод. ст., у детей 1—3 лет — от 50 до 150 мм вод. ст., у взрослых — 150—180 мм вод. ст

СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЙ ДВИЖЕНИЙ И РЕФЛЕКСОВ

В зависимости от места поражения двигательного нейрона различают центральные (спастические) параличи — при поражении центрального двигательного нейрона; периферические (вялые, атрофические) — при поражении периферического нейрона. Клиническая характеристика обоих видов параличей различна.

Периферические параличи характеризуются выраженной гипотонией мышц, прогрессирующим их похуданием, снижением или отсутствием глубоких и поверхностных рефлексов. Наблюдают похолодание парализованной конечности, нарушение трофики и замедление роста костей.

При центральных параличах тонус мышц повышен, напряжение мышц обнаруживается при пассивных движениях, глубокие рефлексы резко повышены, появляются патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо и др.). Трофика мышц не нарушена, похудания мышц (атрофии) не наблюдается.

Наиболее часто причины параличей и парезов у детей связаны с перинатальным периодом, однако к ним могут приводить и постнатально возникающие поражения нервной системы. У новорожденных

детей наиболее частыми формами периферических параличей являются параличи мышц, иннервируемых лицевым нервом и плечевым сплетением. При параличе лицевого нерва плач ребенка сопровождается подтягиванием рта в здоровую сторону, глаз остается открытым. При сосании молоко вытекает изо рта на стороне паралича. Параличи плечевого сплетения различаются по локализации: при поражении верхних корешков (тип Дюшенна—Эрба) рука свисает вниз и прижата к телу так, что предплечье сильно пронировано (повернуто внутрь), пальцы кисти сжаты в кулак и ладонь обращена кнаружи. Движения в плечевом суставе невозможны, в локтевом ограничены, а в лучезапястных и пальцах почти нормальны.

При поражении нижних корешков (тип Дежерина—Клюмпке) движения в плечевом суставе возможны, в локтевом ограничены, а в лучезапястном суставе и пальцах невозможны.

При тотальном поражении сплетения рука неподвижна от плеча и пассивно свисает вниз.

У грудных и более старших детей самой частой причиной вялых параличей является полиомиелит — вирусное заболевание, протекающее с лихорадкой, нередко рвотой и расстройством стула.

СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЙ ДВИЖЕНИЙ И РЕФЛЕКСОВ

Особое место занимают параличи метаболического происхождения, нередко сопутствующие различным тяжелым заболеваниям с нарушением баланса электролитов. Снижение вне- и внутриклеточного содержания калия всегда таит в себе опасность паралича дыхательной мускулатуры и требует своевременного распознавания и лечения.

Спастическая тетраплегия проявляется в спастических параличах четырех конечностей. Руки согнуты в лучезапястных и локтевых суставах и прижаты к телу, нижние конечности вытянуты с прижатыми бедрами, а стопы в большинстве случаев находятся в положении фиксированного подошвенного сгибания. При легких формах возможно переступание на кончиках пальцев с перекрещивающимися ногами. Спастическая гемиплегия может приводить к отставанию в развитии парализованной половины тела, включая и лицевой череп. Спастическая параплегия, нередко называемая болезнью Литтла, характеризуется поражением нижних конечностей в большей степени, чем верхних. Ноги сильно напряжены, при выпрямлении ребенка они перекрещиваются и тело наклоняется вперед. Движения верхних конечностей замедленные, тонус мышц повышен, но не препятствует произвольным движениям.

Периферические нарушения движений и рефлексов

Поражение передних рогов спинного мозга проявляется периферическим (вялым,

атрофическим) параличом соответствующих мышц (на стороне поражения), сопровождающимся иногда фибриллярными подергиваниями. Расстройства чувствительности при этом отсутствуют.

Поражение передних корешков характеризуется атрофическими параличами, которые трудно отличить от параличей при поражении мотонейронов передних рогов. Часто корешковые атрофии не сопровождаются фибрилляциями. Могут наблюдаться фасцикулярные подергивания. Почти всегда налицо симптомы и со стороны задних корешков или позвоночника, иногда также и спинного мозга.

При поражении сплетений, имеющих в своем составе как двигательные, так и чувствительные волокна, на первом плане стоят расстройства движений (вялые параличи, парезы), распространение которых соответствует зоне иннервации шейного, плечевого, поясничного или крестцового сплетений.

Поражение периферических нервов сопровождается нарушениями движений, выпадениями чувствительности и вегетативно-трофическими расстройствами (в зоне иннервации пораженного нерва).

Центральные нарушения движений и рефлексов

Поражение прецентральной извилины ведет к центральному (спастическому, пирамидному) параличу на противоположной стороне от пораженного полушария. Нарушения чувствительности отсутствуют. При раздражении прецентральной извилины возникают приступы джексоновской эпилепсии (кратковременные клонические подергивания контралатерально в мышцах лица и в конечностях без потери сознания).

Поражение ствола головного мозга характеризуется альтернирующими параличами — нарушение функции черепного нерва на стороне очага и гемиплегии (центральные) на

противоположной стороне.

Поражение боковых столбов спинного мозга проявляется центральным параличом мышц (на своей стороне) и выпадением поверхностной чувствительности (болевой и температурной) на противоположной стороне, ниже места поражения спинного мозга.

Синдромы поражения экстрапирамидной системы

Гиперкинетические синдромы. Гиперкинезы — насильственные, автоматические движения, мешающие выполнению произвольных двигательных актов. Они возникают в покое, при выполнении произвольных движений, усиливаются при эмоциональном напряжении и исчезают во

сне. Они появляются также при поражении различных отделов экстрапирамидной системы.

 Атетоз — медленные, червеобразные движения в дистальных частях конечностей и мускулатуре лица. Пальцы рук и ног беспорядочно совершают сгибательные и разгибательные движения, принимая вычурные неестественные положения. Значительное напряжение в одной группе мышц в следующий момент сменяется гипотонией, которая сейчас же уступает место гипертонии. Торсионная дистония — появление насильственных, штопорообразных поворотов туловища, мышц шеи, проксимальных частей конечностей вокруг своей оси, приводящих к образованию патологических установок туловища и конечностей.

Синдромы поражения экстрапирамидной системы

Гиперкинетические синдромы. Гиперкинезы — насильственные, автоматические движения, мешающие выполнению произвольных двигательных актов. Они возникают в покое, при выполнении произвольных движений, усиливаются при эмоциональном напряжении и исчезают во сне. Они появляются также при поражении различных отделов экстрапирамидной системы. Атетоз

— медленные, червеобразные движения в дистальных частях конечностей и мускулатуре лица.

Пальцы рук и ног беспорядочно совершают сгибательные и разгибательные движения, принимая вычурные неестественные положения. Значительное напряжение в одной группе мышц в следующий момент сменяется гипотонией, которая сейчас же уступает место гипертонии. Торсионная дистония — появление насильственных, штопорообразных поворотов туловища, мышц шеи, проксимальных частей конечностей вокруг своей оси, приводящих к образованию патологических установок туловища и конечностей.

Дрожание — ритмичные, небольшие по амплитуде, быстрые попеременные движения головы, туловища, конечностей, которые наблюдаются в покое. Во сне тремор полностью исчезает, он уменьшается при активных движениях. Миоклонии — быстрого темпа, небольшие по амплитуде, беспорядочные сокращения различных групп мышц, не приводящие к выраженному локомоторному эффекту. Хореический гиперкинез — беспорядочные, непроизвольные движения в различных частях тела с выраженным локомоторным эффектом. Больной то зажмуривает глаза, то высовывает язык, то облизывает губы, то скорчивает гримасу, то закидывает кверху руки, то весь передергивается и т. п. При хореическом гиперкинезе отмечается заметное снижение мышечного тонуса. Тики — стереотипные насильственные движения в ограниченных группах мышц лица в виде повторных морганий, наморщивания носа, поднимания бровей, хмыкания и др. Гемибаллизм — редкий вид гиперкинеза, выражающийся быстрым размашистым движением большого объема, напоминающим бросковое движение конечности, туловища вперед, в сторону, назад

Синдромы поражения экстрапирамидной системы

Гипокинетический синдром, или синдром паркинсонизма. Для этого синдрома характерны малая двигательная активность (олигокинезия), общая скованность и замедленность при выполнении произвольных действий (брадикинезия), повышение мышечного тонуса (симптом зубчатого колеса), ритмичный тремор в пальцах рук, напоминающий счет монет или скатывание пилюль. Лицо имеет маскообразный вид, взор неподвижен, как будто устремлен в одну точку, жестикуляция бедная. Туловище несколько наклонено кпереди, руки согнуты в локтевых суставах, прижаты к туловищу. Имеется склонность застывать в одной, даже неудобной, позе. Больной ходит мелкими шажками, испытывает затруднения при начале очередного движения. Наблюдаются такие своеобразные симптомы, как пропульсия, латероульсия и ретропульсия, когда больной не может сразу же остановиться во время движения и обычно падает в ту или иную сторону.

Синдромы атаксических расстройств

Мозжечковая атаксия. Неустойчивость при стоянии и ходьбе, связанная с поражением червя мозжечка. Больной стоит с широко расставленными ногами, по походке своей напоминает пьяного, при ходьбе наблюдается отклонение туловища в сторону поражения мозжечка. Выявляются асинергия Бабинского, симптом Ожеховского, симптом обратного толчка СтюартаХолмса. При вовлечении в патологический процесс полушарий мозжечка присоединяется динамическая атаксия, которую можно обнаружить при выполнении пальценосовой, коленно-пяточной пробы, пробы на диадохокинез, дисметрию и др.

Синдромы атаксических расстройств

Сенситивная атаксия. Неустойчивая походка, связанная с нарушением проприоцептивной чувствительности и потерей представления о положении частей тела в пространстве. Наблюдается при поражении задних столбов спинного мозга. В отличие от мозжечковой атаксии, контроль зрения уменьшает шаткость и неуверенность при ходьбе. Вовлечение в патологический процесс клиновидного пучка приводит к нарушению координации преимущественно в верхних конечностях, определяется промахивание при выполнении пальценосовой пробы, движения в руках становятся неловкими, появляется псевдоатетоз. Вестибулярная атаксия. При поражении вестибулярного анализатора нарушается равновесие, появляются шаткая походка, приступы системного головокружения, тошнота и рвота, вегетативные расстройства. Больные плохо переносят езду на транспорте, страдают морской и воздушной болезнью.

Лобная атаксия. Появление шаткости при ходьбе, связанное с поражением лобномостомозжечкового пути. Сопровождается латеропульсией в противоположную от очага поражения сторону. Имеет черты, сходные с мозжечковой атаксией. В отличие от последней, при лобной атаксии удается обнаружить симптомы, характерные для поражения лобных долей головного мозга

Синдромы апраксических расстройств

Апраксия характеризуется утратой навыков, выработанных в процессе индивидуального опыта сложных целенаправленных действий. При этом отсутствуют параличи или нарушения координации, которые могут препятствовать выполнению этих действий. Идеаторная апраксия возникает при поражении надкраевой извилины (gyrus supramarginalis) теменной доли доминантного полушария. Она обусловлена утратой замысла сложных действий и приводит к нарушению последовательности отдельных движений (больной не может погрозить пальцем, отдать воинское приветствие, надеть пальто и др.). Однако больные способны подражать действиям исследующего, повторять их.

Конструктивная апраксия возникает при поражении угловой извилины (gyrus angularis). При этом страдает прежде всего правильное направление действий, больным трудно конструировать целое из частей, например сложить из спичек заданную фигуру: ромб, квадрат и др. Моторная апраксия может возникнуть при поражении мозолистого тела. Она отличается нарушением не только спонтанных заданных действий, но и действий по подражанию.