Медико-биологическая подготовка и безопасность жизнедеятельности. Занятие 3 (90

дении или волнении, а также во время физической работы – повышается. Также повышение давления может быть вызвано стрессом, выкуренной сигаретой или выпитой чашкой кофе.

Существуют нормы артериального давления:

Для того чтобы оперативно контролировать артериальное давление, полезно иметь под рукой тонометр – специальный прибор для измерения артериального давления. Существуют ручной (механический), полуавтоматический и автоматический тонометры.

Правила для измерения артериального давления

1.Измерение артериального давления должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Расположитесь на стуле с прямой спинкой рядом со столом либо лежа на кушетке. Высота стола должна быть такой, чтобы при измерении артериального давления середина манжеты, наложенной на плечо, находилась на уровне сердца, приблизительно на уровне 4-го межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа.

2.Ширина манжеты должна охватывать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% его длины. АД измеряют на правой руке или на руке с более высоким уровнем АД (при заболе-

11

ваниях, при которых наблюдается существенная разница между правой и левой рукой, как правило, более низкое регистрируют на левой руке). Использование узкой или короткой манжеты приводит к существенному ложному завышению АД.

3.Как минимум за час до измерения артериального давления не следует курить, принимать алкогольные напитки, медицинские препараты, понижающие или повышающие артериальное давление (к таким препаратам относятся не только некоторые таблетки, но и многие глазные капли, а также капли в нос).

4.Артериальное давление следует измерять через 1 – 2 часа после приема пищи. Не следует измерять артериальное давление сразу после физических нагрузок. Даже если Вам пришлось пройтись быстрым шагом, то перед измерением артериального давления необходимо некоторое время посидеть или полежать.

Для большей достоверности измерения можно выполнить следующие пункты:

–измерить артериальное давление на обеих руках;

–на той руке, где давление оказалось выше, выполнить еще два измерения. Средние цифры из полученных трех измерений дадут наиболее правдивую информацию о вашем артериальном давлении;

–если Вы не являетесь специалистом-медиком, то для домашней аптечки вам лучше всего приобрести автоматический тонометр. В таких аппаратах манжета накачивается автоматически

ицифры артериального давления отображаются на специальном экране.

Инструкция по использованию механического тонометра

–Нижний край манжеты должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Плотность наложения манжеты: между ней и поверхностью плеча должен проходить палец;

–мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать

кповерхности локтевой ямки. Следует избегать слишком сильного давления стетоскопом, так как он может вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии. Головка стетоскопа не долж-

12

на касаться манжеты или трубок, так как звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова;

–накачивать манжету при помощи специальной груши до тех пор, пока в стетоскопе не перестанут слышаться шумы, затем следует медленно спускать воздух из манжеты и внимательно смотреть на показания шкалы тонометра. Когда в стетоскопе Вы услышите первый тон, то цифра, на которую в этот момент показывает стрелка, будет означать верхнее (систолическое) давление;

–продолжая также медленно выпускать воздух из манжеты, внимательно слушайте тоны. Когда в стетоскопе раздастся последний тон, цифра, на которую покажет в этот момент стрелка тонометра, будет означать нижнее (диастолическое) давление.

В полуавтоматических приборах накачка манжеты происходит путем нагнетания воздуха резиновой грушей, а регулировка скорости стравливания воздуха из манжеты производится автоматически. Автоматические приборы характеризуются наличием встроенного компрессора, обеспечивающего автоматическую накачку манжеты; электронного клапана сброса воздуха, позволяющего поддерживать скорость спуска воздуха из манжеты во время измерения и сбрасывать воздух из манжеты после окончания измерения. Отличаются высокой надежностью и точностью показаний.

К недостаткам автоматических аппаратов можно отнести относительно высокую стоимость прибора, потребность в замене элементов питания.

Особые ситуации при измерении артериального давления

"Аускультативный провал" (период временного отсутствия тонов). Может продолжаться до 40 мм рт. ст. Наблюдается при высоком систолическом артериальном давлении.

Феномен "бесконечного тона" наблюдается при высоком сердечном выбросе: у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, у беременных.

У пожилых людей с возрастом наблюдается утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, поэтому требуется более вы-

13

сокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжете для достижения компрессии утолщенной артерии, в результате чего происходит ложное завышение уровня артериального давления (феномен "псевдогипертонии"). Очень большая окружность плеча (ожирение, очень развитая мускулатура), коническая рука. У пациентов с окружностью плеча более 41 см или конической формой плеча, когда не удается добиться нормального положения манжеты, точное измерение артериального давления невозможно без специальной манжеты.

Что приводит к повышению артериального давления?

Гипертония бывает первичной и вторичной. Причины первичной гипертонии в 90% случаев неизвестны, но мы знаем факторы, которые влияют на ее возникновение. Это так называемые факторы риска:

•Неумение преодолевать стресс.

•Избыточный вес.

•Неправильное чередование труда и отдыха.

•Чрезмерное употребление алкоголя.

•Курение.

•Наследственность.

•Возраст.

6. Методы исследования сердца

Современная клиника располагает большим количеством специальных методов исследования сердца, которые используют для диагностики его заболеваний наряду с общеклиническим обследованием больного, включающим помимо аппаратных, инструментальных и лабораторных методов анамнез, осмотр, физикальное исследование сердца. Клиническое исследование сердца направлено на выявление структурных (анатомоморфологических) изменений (путем визуализации недоступного непосредственно наблюдению строения, геометрии сердца и примыкающих к нему сосудов), а также на обнаружение функ-

14

циональных изменений деятельности сердца с количественной их характеристикой.

Анамнез и анализ жалоб больного позволяют установить давность, особенности течения болезни сердца и ее проявления, специфические для определенной формы патологии сердца, например: характер болей в груди при стенокардии, инфаркте миокарда, связь проявлений болезни сердца с физической нагрузкой, инфекционными болезнями, что возможно при миокардите и эндокардите.

Осмотр больного позволяет выявить изменения телосложения и окраски кожи, характерные для некоторых пороков сердца: «митральный румянец» при митральном стенозе; «сердечный горб» – выбухание грудной клетки в области сердца при значительном его увеличении в связи с врожденным или приобретенным в детстве пороком.

Пальпация (прощупывание) области сердца позволяет оценить положение и силу верхушечного толчка. С помощью пальпации уточняют выявляемый при осмотре сердечный толчок – сотрясение передней грудной стенки во время систолы. Важную информацию о деятельности сердца и ее нарушениях дает пальпаторное исследование пульса, сонных и периферических артерий, имеющее особое значение для оценки ударного объема и диагностики аортальных пороков.

Перкуссия (простукивание) грудной клетки используется для установления топографии и размеров сердца путем определения границ так называемой относительной сердечной тупости (соответствующей истинным границам сердца) и границ так называемой абсолютной тупости, соответствующей только той части сердца, которая не прикрыта легкими. Определяют также поперечник сердца и сосудистого пучка. С помощью перкуссии уточняют наличие асцита, гидроторакса, наблюдающихся при сердечной недостаточности.

Аускультация (прослушивание) сердца и сосудов дает ценную информацию о функции миокарда и клапанного аппарата. Оцениваются сердечный ритм, количество выслушиваемых за сердечный цикл тонов сердца и их звучность, выявляются свойственные некоторым клапанным порокам сердца сердечные шу-

15

мы и сосудистые шумы, а также шум трения перикарда. Обычно у здоровых лиц выслушиваются два основных сердечных тона – так называемый двучленный ритм. Расщепление, раздвоение основных тонов и появление дополнительных тонов наблюдаются, как правило, при патологических процессах, хотя у подростков и молодых людей астенического телосложения иногда выслушивается так называемый физиологический третий тон. Наличие добавочного третьего или четвертого тона обусловливает появление так называемого трехчленного ритма, а выслушивание всех четырех тонов сердца определяют как четырехчленный ритм. Выслушивание дополнительных тонов иногда возможно только с помощью специальных приемов аускультации. Так, для выслушивания глухого патологического тона, формирующего ритм галопа, применяют метод непосредственной аускультации сердца при плотном прижатии уха врача непосредственно к грудной клетке больного, что создает условия для лучшего восприятия низкочастотных звуков.

К числу инструментальных методов исследования относятся рентгенологические, радионуклидные, ультразвуковые, электрофизиологические. Выбор методов в каждом конкретном случае производится с учетом информативности, состояния больного, характера предполагаемой патологии и объема данных, необходимых для установления или уточнения диагноза. Некоторые инструментальные исследования сердца требуют введения в его полости датчиков (зондирование сердца) или индикаторов, т.е. являются инвазивными. Их осуществляют путем пункции полостей сердца или катетеризации сердца путем проведения катетеров в его полости через крупные периферические сосуды. Для катетеризации правых полостей сердца катетер проводят через локтевую, яремную или подключичную вены, левых полостей – через бедренную артерию. Из полости в полость сердца катетер проводят по естественным кровеносным путям. Катетеризацию сердца осуществляет квалифицированный персонал в условиях специально клиники.

16

7. Патология сердечно-сосудистой системы

Патология сердца включает пороки развития, повреждения, заболевания и опухоли. Пороки развития собственно сердца и аномалии развития отходящих от сердца крупных сосудов объединяют групповым понятием «врожденные пороки сердца».

Врожденные пороки сердца возникают в результате нарушения или незавершенности формообразования структуры сердца и крупных сосудов в периоды внутриутробного и (реже) постнатального развития. Их частота, по разным данным, колеблется от 5,5 до 8,6 на 1000 живых новорожденных. Основную роль в этиологии пороков развития играют экзогенные воздействия на органогенез в критические его периоды, особенно в первом триместре беременности (вирусные и другие заболевания матери, применение ряда лекарственных средств, воздействие ионизирующего излучения). В небольшой части случаев пороки развития имеют генетическую природу (4–10%).

Декстрокардия – характеризуется расположением большей части сердца в грудной полости справа от средней линии тела. В подавляющем большинстве случаев она не является изолированной аномалией, сочетаясь с полным обратным расположением внутренних органов.

Дефект межжелудочковой перегородки – самый частый врожденный порок сердца, сочетающийся иногда с аортальной недостаточностью и другими аномалиями. Дефект локализуется либо в мембранной части перегородки, либо в мышечной; возможно полное отсутствие перегородки. Гемодинамические нарушения обусловлены сбросом крови из левого желудочка в правый желудочек и определяются размерами дефекта, а также соотношением сосудистого сопротивления в большом и малом кругах кровообращения. При крупных дефектах межжелудочковой перегородки более половины детей не доживают до 1 года из-за прогрессирующей сердечной недостаточности или в связи с осложнением порока бактериальным эндокардитом. При малом дефекте возможно спонтанное его закрытие в первые 10 лет жизни, но если этого не происходит, то постепенно нарастает легочная гипертензия, инвалидизирующая больного. Хирургическое лечение предпочтительно выполнять в возрасте 4–12 лет, если оно не

17

осуществляется неотложно в более раннем возрасте. Операция показана больным, у которых величина потока крови через дефект составляет более 1/3 объема легочного кровотока. Закрытие дефекта межжелудочковой перегородки осуществляют в условиях искусственного кровообращения. Небольшие дефекты межжелудочковой перегородки ушивают. Если площадь дефекта составляет 2/3 или более площади перегородки, производят пластическое закрытие отверстия заплатами из аутоперикарда или полимерных материалов. Успех операции зависит от исходной степени гемодинамических нарушений в легких. Свыше 95% больных без легочной гипертензии выздоравливает – у них уменьшаются размеры сердца, исчезает одышка, дети быстро набирают вес и растут. Успешная коррекция порока снижает вероятность заболевания бактериальным эндокардитом.

Повреждения сердца. Различают закрытые и открытые (ранения) повреждения сердца. Раны сердца могут быть колоторезаные и огнестрельные, не проникающие и проникающие (слепые и сквозные) в полость сердца.

Закрытые повреждения сердца возникают в результате удара или сдавления грудной клетки тяжелыми предметами, воздействия взрывной волной, при падении с высоты и других видах травм. При этом возможны сотрясения и ушибы сердца, разрывы миокарда, повреждения внутрисердечных структур. Повреждения сердца нередко сочетаются с переломами ребер, повреждениями легких и других органов.

Сотрясения сердца клинически часто проявляются нечетко и без тщательного обследования могут остаться незамеченными. Тяжелые повреждения миокарда без нарушения анатомической целости органа (ушиб) сопровождаются выраженной симптоматикой. Общее состояние пострадавших тяжелое. Большинство из них беспокойны, предъявляют жалобы на сильную боль за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку, одышку, сердцебиение, общую слабость. Кожа бледная, покрыта холодным потом, видимые слизистые оболочки цианотичны. Характерны тахикардия (140–160 сокращений в минуту) и значительная артериальная гипотензия, не корригируемая медикаментозно. Перкуторно практически всегда можно выявить расширение гра-

18

ниц сердца в поперечнике, а аускультативно – глухость сердечных тонов. Нередко встречающийся тромбоз венечных артерий приводит к развитию инфаркта миокарда с характерными изменениями ЭКГ. Разрывы миокарда, особенно с повреждением венечных сосудов, могут привести к накоплению в полости перикарда крови– гемоперикарду, что может стать причиной развития тампонады сердца с типичными клиническими проявлениями. Все больные с повреждениями сердца подлежат госпитализации. На догоспитальном этапе пострадавшим дают анальгетики, при необходимости – противоаритмические средства, проводят оксигенотерапию. Тщательно следят за проходимостью дыхательных путей. В стационаре при ушибах и сотрясениях сердца проводят консервативное лечение. Оно направлено на устранение боли, восполнение кровопотери, улучшение сократительной способности миокарда, нормализацию ритма и проводимости сердца, восстановление гемодинамики, поддержание проходимости дыхательных путей. При травматических разрывах миокарда показано срочное ушивание раны с целью остановки кровотечения и предотвращения тампонады сердца.

Открытые повреждения сердца в большинстве случаев со-

провождаются повреждением легких и плевры с развитием гемопневмоторакса, реже выявляются раны диафрагмы, печени, желудка, селезенки, кишечника, спинного мозга. Внеплевральные изолированные ранения встречаются значительно реже. Тяжесть состояния раненых не всегда можно связать с характером ранения (сквозное, слепое): судьба пострадавшего в основном зависит от общего объема кровопотери и быстроты скопления крови в полости перикарда с развитием тампонады сердца (при малых раневых отверстиях), от которой ряд пострадавших погибает до поступления в хирургический стационар. В случаях, когда перикардиальный дефект велик, кровь из небольшой раны свободно вытекает в плевральную полость или наружу, не вызывая механического затруднения работы сердца.

В типичных случаях состояние пострадавших в момент осмотра тяжелое. Пострадавшие обычно испытывают чувство страха, беспокойства, предъявляют жалобы на резкую слабость, боль в области сердца, ощущение нехватки воздуха и затрудненное

19

дыхание. Входное отверстие обычно локализуется на передней поверхности левой половины грудной клетки. Возможны и другие локализации ран, включая верхнюю половину живота. У раненого отмечают резкую бледность кожи, холодный пот, частый малый пульс, сниженное артериальное давление.

Лечебная тактика при открытых повреждениях сердца строится из необходимости проведения срочной операции ушивания раны. Поэтому первой задачей является экстренная доставка пострадавшего в хирургическое отделение при ограничении объема помощи на догоспитальном этапе (в процессе транспортировки раненого) только мероприятиями по поддержанию жизненно важных функций организма. Успех оперативного вмешательства зависит от своевременности поступления раненого в лечебное учреждение.

Наиболее часто встречающиеся заболевания сердца

Атеросклероз – хроническое заболевание артерий, при котором происходит отложение холестерина в их внутренней оболочке. Холестерин обычно содержится в крови в определенных нормальных количествах, однако при некоторых нарушениях обмена веществ его содержание в крови увеличивается, он осаждается и откладывается в стенках артерии, где образуются очаги его скопления. Атеросклеротические изменения могут наблюдаться и при нормальном содержании холестерина в крови. Способствуют отложению холестерина в сосудистой стенке ее поражения: в местах, где нарушена целость сосудистой стенки, холестерин откладывается быстрее, даже если содержание его в крови нормально. К наиболее частым причинам, ведущим к нарушению нормального состояния сосудистой стенки, относятся спазмы сосудов и повышение артериального давления, возникающие в результате неблагоприятных нервных воздействий. Развитию атеросклероза способствуют также нарушения работы желез внутренней секреции и, в частности, понижение функции щитовидной железы. Большое значение в развитии атеросклероза имеют не-

20