Миома матки диагностика, лечение и реабилитация Учебно-методическое пособие

Влагалищный доступ используют при наличии интерстициальных и субсерозных миоматозных узлов, локализующихся в дне матки или на ее задней стенке, а также при шеечном и перешеечном расположении.

Выполнение миомэктомии заключается в рассечении псевдокапсулы миоматозного узла, энуклеации миомы и послойном ушивании ткани матки.

После миомэктомии, в зависимости от степени повреждения матки, пациенткам необходимо применять методы контрацепции на протяжении 6–12 месяцев, а уже спустя 6 месяцев – год возможно планирование беременности [3, 26]

Миома матки и бесплодие

Возможные причины бесплодия при миоме матки:

Смещение шейки матки

Нарушение проходимости сперматозоидов через цервикальный канал, вследствие локального воспаления

Нарушение проходимости маточных труб или их моторики

Нарушение оплодотворения яйцеклетки

Нарушение кровоснабжения эндометрия, в результате хронического воспаления, вызванного миоматозным узлом

Нарушение сократимости миометрия

Нарушение имплантации [27]

Субмукозная локализация миомы деформирует полость матки, нарушает экспрессию гомеозисных генов, вызывает воспаление, ингибирует ИЛ-10, оказывая неблагоприятное воздействие на результаты оплодотворения. Частота имплантации у пациенток с подслизистой миомой уменьшена в 2 раза, частота наступления беременности – в 4 раза, а частота самопроизвольных абортов увеличивается в 4 раза относительно женщин без миомы [28].

Миома матки и беременность

Около 4% беременностей протекает на фоне миомы матки, которая увеличивается в размерах и приводит к угрозе прерывания. Быстрый рост миомы преобладает в первом триместре беременности и обусловлен высокими концентрациями эстрадиола и прогестерона, вызывающими формирование гипертрофии эндометрия. Исход зависит от локализации, количества и размеров миоматоз-

20

ных узлов. Риск невынашивания беременности увеличивается при единичной миоме на 8%, а при многочисленной – на 23,6%. [29]

Осложнения миомы матки, в зависимости от срока гестации:

I триместр: увеличение размеров миоматозного узла, угроза прерывания, неразвивающаяся беременность, маточные кровотечения, гипоплазия хориона.

II триместр: быстрый рост миоматозного узла и нарушение его трофики, нарушения расположения плаценты, истмико-цервикальная недостаточность, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преэклампсия.

III триместр: неправильное предлежание и положение плода, угроза преждевременных родов, плацентарная недостаточность, преэклампсия.

Во II и III триместрах беременности на фоне миомы, размеры которой превышают 5 см, боль является распространенным осложнением, возникающим в результате сдавления миоматозного узла, перекрута ножки субсерозной опухоли или развития «красной дегенерации» (некроз тканей миомы с кровоизлияни-

ем) [3].

Расположение плаценты в проекции миоматозного узла увеличивает риски самопроизвольного прерывания беременности.

Роды и родоразрешение Показания к проведению операции кесарево сечение:

Миомы различных локализаций, затрудняющие прохождение плода по родовым путям

Сочетание многочисленных миоматозных узлов и рубцов на матке после перенесенных операций.

Миома матки в комплексе с другими акушерскими показаниями к кесареву сечению.

К возможным осложнениям следует отнести слабость родовой деятельности, послеродовое кровотечение и разрыв матки в области рубца [3].

Миома в постменопаузе

Миома матки в постменопаузе (период жизни женщины после менопаузы) характеризуется наличием особенностей морфологии, связанных с уменьшением пролиферативной активности. Наблюдается гипотрофия миоцитов, разрастание соединительной ткани и появляются дистрофические процессы [3].

Миоматозные узлы в постменопаузе, также, как и матка, подвергаются инволюции – уменьшается их диаметр, лейомиомы при этом уменьшаются более значимо, нежели фибромиомы. Также наблюдается повышение эхоплотности миомы [16].

В постменопаузе снижается экспрессия рецепторов к половым стероидам, повышается уровень апоптоза, снижается пролиферативная активность.

У женщин в постменопаузе циркулирующие эстрогены происходят главным образом из периферической конверсии андрогенов.

Если после наступления менопаузы миоматозные узлы увеличиваются, то необходимо исключить гормонпродуцирующую опухоль яичника или саркому

21

матки, если не проводится менопаузальной гормональной терапии. Рост узлов является прямым показанием к проведению гистерэктомии [3].

Миома и рак

Злокачественная трансформация миоматозных узлов встречается относительно не часто – в пределах от 0,3 до 0,7%. Самой частой злокачественной опухолью матки является лейомиосаркома, частота ее развития в структуре перерождений миомы составляет 0,1–0,3%, однако чаще она развивается как первичное новообразование [3, 24].

Клинически миома и лейомиосаркома проявляют себя одинаково. Единственным достоверным методом для дифференциальной диагностики

лейомиосаркомы и миомы является гистологическое исследование, иногда при сочетанном использовании иммуногистохимического метода.

Риск развития рака эндометрия существенно повышается при быстром росте узлов, длительном существовании миомы, ожирении (ИМТ более 25), у женщин в пременопаузе.

Все миоматозные узлы должны тщательно наблюдаться, необходимо проводить УЗИ-контроль с оценкой эхоструктуры эндометрия и его толщины не реже 1 раза в год. При подозрении на злокачественную опухоль необходимо использование гистероскопии с прицельной биопсией подозрительных на злокачественную трансформацию областей или с проведением раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки.

Мома матки может является спутником других онкологических патологий. Так, например, синдром HLRCC проявляется сочетанием лейомиоматоза с раковой опухолью почки и проявляется развитием лейомиомы кожи, миомы матки и рано возникающего рака почки с крайне агрессивным течением. Также при синдроме Альпорта, который проявляется гематурией, протеинурией, лейкоцитурией, тугоухостью, иногда катарактой, кроме того может сопровождаться диффузным лейомиоматозом с поражением матки.

В связи со всем выше изложенным, у гинеколога должна быть адекватная онкологическая настороженность для своевременного выявления случаев, подозрительных как на наличие лейомиосаркомы, так и рака эндометрия, особенно при наличии наследственного отягощения по злокачественным заболевани-

ям [3].

22

Литература

1.Duhan N, Sirohriwal D. Uterine myomas revisited. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2010. – 152. – P. 119–125.

2.Тапильская Н.И., Духанин А.С., Глушаков Р.И. Медикаментозное лечение симптомной миомы матки// Проблемы репродукции. – 2018; №4. –

С. 81–88. [Tapil'skaya N.I., Dukhanin A.S., Glushakov R.I. Medikamentoznoe lechenie simptomnoy miomy matki. Problemy reproduktsii; 2018; (4): 81–88 (In Russ.)]

3.Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация: Клинические реко-

мендации. – М., 2015. [Mioma matki: diagnostika, lechenie i reabilitatsiya: Klinicheskie rekomendatsii. – M., 2015 (In Russ.)].

4.Stephen M. Schwartz, Lynn M. Marshall, Donna D. Baird Epidemiologic contributions to understanding the etiology of uterine leiomyomata. Environmental Health Perspectives. – 2000 (5): P. 821–827.

5.Flake G.P., Andersen J., Dixon D. Etiology and pathogenesis of uterine leiomyomas: a review. Environ Health Perspect. – 2003, 111(8): P. 1037–1054.

6.Радзинский В.Е., Тотчиев Г.Ф. Миома матки: курс на органосохранение. // Информационный бюллетень – М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2014. – C. 24. [Radzinskiy V.E., Totchiev G.F. Mioma matki: kurs na organosokhranenie. Informatsionnyy byulleten' – M.: Redaktsiya zhurnala StatusPraesens, 2014: 24 (In Russ.)].

7.Donnez J., Donnez O., Dolmans M.M. With the advent of selective progesterone receptor modulators, what is the place of myoma surgery in current practice? Fertil Steril. – 2014 Sep;102(3): P. 640–648.

8.Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. Руководство по амбула- торно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. – 2007; с. 811.

9.Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по лечению больных. – 2013.

10.Wong, J. Y. Y., Gold, E. B., Johnson, W. O., & Lee, J. S. Circulating Sex

Hormones and Risk of Uterine Fibroids: Study of Women’s Health Across the Nation

(SWAN). The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. – 2016; 101(1): 123–130.

11.Ciarmela, P., Islam, M. S., Reis, F. M., Gray, P. C., Bloise, E., Petraglia, F., Castellucci, M. Growth factors and myometrium: biological effects in uterine fibroid and possible clinical implications. Human Reproduction Update. – 2011; 17(6): 772– 790.

12.Wolańska, M., Bańkowski, E. (2007). Transforming growth factor β and plate- let-derived growth factor in human myometrium and in uterine leiomyomas at various stages of tumour growth. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. – 2007; 130(2): 238–244.

13.Wong, J. Y. Y., Gold, E. B., Johnson, W. O., & Lee, J. S. Circulating Sex

Hormones and Risk of Uterine Fibroids: Study of Women’s Health Across the Nation

(SWAN). The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. – 2016; 101(1): 123–130.

23

14.Сидорова И.С., Унанян А.Л., Агеев М.Б., Ведерникова Н.В., Жообова М.Н. Современное состояние вопроса о патогенезе, клинике, диагностике и лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста// Акушерство, гинекология, репродукция. – 2012; т. 6. №4. – С. 22–24.

15.Islam, M. S., Ciavattini, A., Petraglia, F., Castellucci, M., & Ciarmela, P. Extracellular matrix in uterine leiomyoma pathogenesis: a potential target for future therapeutics. Humction Update. – 2017; 24(1), 59–85.

16.Э.К.Айламазян Гинекология: учебник для медицинских ВУЗов. – СПб.: СпецЛит, 2013. – 2-ое изд., испр. и доп. – 415 с.: ил.

17.Миома матки. Учебное пособие для студентов и клинических ординаторов под редакцией Гайдукова С.Н. – СПб.: ГПМА, 2008. – 48с.

18.Гинекология: учебник / Б.И.Баисова и др.; под ред. Г.М.Савельевой, В.Г. Бреусенко. – 4-е изд., перераб и доп. – М.: ГЭОТАР-Медика, 2012. – 432 с.: ил.

19.Гинекология: учебник /под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. – М.: ГЭОТАР-Медика,2014. – 1000 с.: ил.

20.H.Marret, X.Fritel, L.Ouldamer et al. Therapeutic management of uterine fibroid tumors: updated French guidelines//European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. – 2012. – 165. – P.156–164.

21.AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Submucous Leiomyomas 2012 AAGL.doi:10.1016/j.jmig.2011.09.005.

22.Атлас. Спиральная компьютерная томография в гинекологии. Кулаков В.И., Адамян Л.В, Макаренко В.Н., Муратов К.Д. – М. Медицина – Анти-

дор, 2001. – С. 321.

23.Адамян Л.В., Мурватов К. Д. Магнитно-резонансная томография в диагностике патологии матки и придатков. / Материалы/Международный Конгресс по Эндометриозу: Москва, 22–26 апреля 1996. – М., 1996. С. 190–191.

24.Адамян Л.В. Состояние репродуктивной системы больных доброкачественными опухолями внутренних половых органов и принципы ее восстановления после реконструктивно-пластических операций. Диссертация на соискание уч. степени доктора мед. наук, М., 1985.

25.Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21.

Maturitas. 2014 Sep; 79(1): 106-16. doi: 10.1016/j.maturitas.2014.06.002. Epub 2014 Jun 9.

27.Casini M.L., Rossi F., Agostini R., Unfer V. Effects of the position of fibroids on fertility. Gynecol Endocrinol. 2006 Feb; 22(2): 106-9.

28.J. Ben-Nagi, J. Miell, D. Mavrelos, J. Naftalin, C. Lee, D. Jurkovic. Endometrial implantation factors in women with submucous uterine fibroids. November 2010Volume 21, Issue 5, Pages 610–615.

29.Беженарь В.Ф., Шевелева Т.С., Кондратьев А.А., Малушко А.В., Паластин П.М. Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга 2017. №2. С. 58–64.

24

Учебное издание

Тайц Анна Николаевна, Малышева Анна Александровна, Дудова Кристина Андреевна, Сомова Александра Дмитриевна, Холостова Надежда Германовна, Зайцева Татьяна Владимировна, Поволоцкий Евгений Алексеевич

Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация

Учебно-методическое пособие

Подписано в печать 06.05.2019 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Объем 1,5 печ. л. Тираж 30 экз. Заказ № 33.

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМУ

ISBN 978-5-907184-25-1

25