Миома матки диагностика, лечение и реабилитация Учебно-методическое пособие

УДК 618.14 ББК 54.1

М57

М57 Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация. Учебнометодическое пособие. / А.Н. Тайц, А.А. Малышева, К. А. Дудова, А.Д. Сомова, Н.А. Холостова, Т.В. Зайцева, Е.А. Поволоцкий. – СПб.: СПбГПМУ, 2019. – 24 с.

ISBN 978-5-907184-25-1

Данное учебно-методическое пособие для врачей составлено коллективом кафедры акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детского возраста и врачей перинатального центра. В нем представлены этиопатогенез формирования Миомы матки классификация, диагностика и основные принципы лечения данной патологии.

Для клинических ординаторов, врачей.

Рецензенты:

Резник Виталий Анатольевич, к.м.н., главный врач клиники СПбГПМУ; Ярославский В. К., профессор, д.м.н., консультант роддома №9, профессор

кафедры акушерства и гинекологии СПбВмедА.

УДК 618.14 ББК 54.1

Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Выпускается при поддержке Фонда научно-образовательных инициатив «Здоровые дети – будущее страны»

2

Миома матки – доброкачественная, капсулированная, моноклональная опухоль, развивающаяся из гладкомышечных клеток у женщин репродуктивного возраста [3].

Эпидемиология

Миома матки является самой распространённой доброкачественной опухолью у женщин, занимает лидирующее место среди всех заболеваний женской половой системы на нее приходится 25–30% в структуре гинекологической заболеваемости. Данная патология развивается у 20–40% девушек фертильного возраста [1, 3].

Симптомной миома матки становится у 1/3 пациенток, в результате чего зачастую возникает необходимость в проведении гистерэктомии. В России, поданным различных авторов, 50–70% гистерэктомий выполняется по поводу миомы матки, в США данная причина наблюдается в 1/3 всех гистерэктомий, проводимых на территории страны, что составляет около 200 тысяч таких опе-

раций [2, 3].

Классификация

Внастоящий момент существует насколько вариантов классификации миомы матки.

Международная классификация болезней десятого пересмотра предусматривает следующую классификацию миомы матки:

Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ 10): - D25 Лейомиома матки

- D25.0 Подслизистая лейомиома матки - D25.1 Интрамуральная лейомиома

- D25.2 Субсерозная лейомиома - D25.9 Лейомиома неуточненная

- D26 Другие доброкачественные новообразования матки

-D26.0 Доброкачественное новообразование шейки матки

-D26.1 Доброкачественное новообразование тела матки

-D26.7 Доброкачественное новообразование других частей матки

-D26.9 Доброкачественное новообразование матки неуточненной части

-O34.1 Опухоль тела матки (при беременности), требующая предоставления медицинской помощи матери.

Взависимости от направления роста миомы матки, развиваются различные

ееформы (Кулаков В.И., 2006)

3

интерстициальная миома матки

подбрюшинный узел на ножке (субсерозный узел на ножке)

подбрюшинный узел на широком основании (субсерозный узел на широком основании)

интерстициальный узел, растущий в полость матки

подслизистая миома (субмукозная)

миома, исходящая из шейки матки (как правило, располагается забрюшинно, матка пальпируется на верхнем полюсе опухоли)

множественная миома матки с различным числом узлов неодинаковой величины и формы (наиболее часто встречающаяся опухоль) [17].

В 95% случаев миома располагается в теле матки, а в 5% – в ее шейке. Согласно рекомендациям Европейского Общества Репродукции Человека (ESHRE), миомы следует считать большими – более 5 см [3].

Классификация международной федерации акушерства и гинекологии (The International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO, ФИГО) (табл. 1) [7].

На рисунке 1 наглядно представлена схема расположения миоматозных узлов в матке.

Рис. 1

4

Этиология и патогенез

Факторы, связанные с генезом опухоли принято разделять на 4 категории:

1.Предрасполагающие или факторы риска – факторы (внешнее или внутреннее), отрицательно влияющее на здоровье женщины и создающее благоприятную среду для возникновения и развития миомы.

2.Инициаторы

3.Промоутеры

4.Эффекторы

Все они оказывают свое воздействие на развитие миомы (основные факторы представлены в табл. 2) [3].

Таблица 2

Факторы риска, связанные с развитием миомы

Следует отметить, что анализ факторов риска миомы матки остается трудной задачей в связи с относительно небольшим количеством проведенных эпидемиологических исследований, а на результаты уже проведенных работ может оказывать влияние тот факт, что распространенность бессимптомных случаев

5

миомы матки достаточно высока. Однако изучение этих факторов необходимо для того чтобы получить представление об этиологии и патогенезе миомы мат-

ки [4].

Ниже приводится краткое описание некоторых факторов, влияющих на развитие миомы, но несмотря на то, что все они рассматриваются отдельно, важно помнить, что имеет место их сочетанное действие в процессе образования мио-

мы [3].

Менархе.

Раннее менархе (≤10 лет) способствует развитию миомы матки, как предполагается, за счет увеличения числа клеточных делений и, как следствие, увеличения риска мутаций в генах, ответственных за пролиферацию миометрия [5].

Репродуктивная функция.

Увеличение числа родов, по данным различных авторов, снижает риск развития миомы, за счет уменьшения времени действия эстрогенов на миометрий, однако, в некоторых источниках указывается на обратную связь бесплодия/ановуляции и развития данной опухоли, в которых ановуляция рассматривается как следствие, а не как причина появления миомы [3].

Возраст

Установлено, что риск развития миомы значительно повышается после 40 лет. Предполагается связь с длительным кумулятивным гормональным воздействием на миометрий, но также более детального изучения требует вопрос о непосредственном влиянии гормональных факторов перименопаузы [3, 5].

Ожирение

Данные о зависимости заболеваемости миомой матки и повышением массы тела весьма противоречивы, однако, предполагаются два механизма благодаря которым ожирение может выступать предрасполагающим фактором для развития этого заболевания.

1)Инсулинорезистентность развивающаяся при избыточном количестве висцерального жира является предиктором гормональных нарушений. В том числе, она способствует подавлению синтеза в печени глобулина, связывающего половые гормоны, что приводит к увеличению циркуляции фракции свободных эстрогенов.

2)Усиление ароматизации андрогенов в эстрогены в жировой ткани [3].

Физическая активность

В исследованиях было доказано, что риск развития миомы снижается в

1,4 раза у спортсменок, по сравнению с женщинами, не занимающимися спортом. Однако, эти исследования могут подвергаться сомнению, так как помимо различий в количестве и качестве физической нагрузки у этих женщин наблюдались различия по массе тела и по характеру питания [3].

Расовые различия

Доказано, что достоверно чаще миома матки встречается у афроамериканских женщин, также процент женщин, страдающих миомой матки, несколько увеличен у латиноамериканок. Однако причина этой закономерности не выявлена [5].

Частота развития миомы матки в зависимости от расы представлена на рис. 2.

6

Менопауза

После возникновения менопаузы достоверно снижается риск развития миомы, существующие опухоли подвергаются инволюции, что, как предполагается, связано с отсутствием гормональной стимуляции [5].

Гормональная контрацепция

Исследования влияния приема комбинированных оральных контрацептивов остаются крайне противоречивыми. В одних исследованиях было доказано, что за счет действия прогестагенов, снижающих уровень свободной фракции эстрогенов риск миомы матки сокращается. Однако, другие исследования не подтвердили данный факт и на определенный промежуток времени миома даже входила в перечень противопоказаний к приему оральных контрацептивов.

Менопаузальная гормональная терапия

Менопаузальная гормональная терапия достоверно увеличивала рост миомы у женщин в менопаузе, но считается что влияние данной терапии на рост миоматозных узлов зависит от типа, применяемого прогестагенового комплекса [3].

Генетические аберрации

Наиболее часто аберрации затрагивают 6, 7, 12, 14 хромосомы, в которых изменяются гены ответственные за пролиферацию, апоптоз и дифференцировку клеток, но различные исследования указывают на вторичный характер данных изменений их [6].

Альгодисменорея

Доказано, что альгодисменорея, сопровождается патологической гиперреактивностью миометрия [5].

Один из самых важных аспектов этиологии миомы матки – инициатор роста опухоли, которой на сегодняшний день остается неизвестным [3].

7

В настоящее время различными авторами выдвигается множество гипотез, наиболее популярная из которых, связана с действием половых стероидов на миометрий. У женщин, страдающих миомой матки, уровень эстрогенов и прогестерона достоверно выше, чем у здоровых женщин, также при данном заболевании отмечается повышенная экспрессия рецепторов к половым гормонам и усиленная ароматизация тестостерона в эстроген.

Нарастание концентраций этих гормонов приводит к усилению митотической активности, повышается вероятность развития соматических мутаций. Эстроген стимулирует выработку факторов роста и способствует усиленной экспрессии гормональных рецепторов, а увеличение концентраций прогестерона приводит к повышению чувствительности тканей миометрия к факторам роста и дисфункции в системе апоптоза [3, 10].

Существует мнение, что действие эстрогенов и прогестерона опосредуется через факторы роста, которые могут влиять на неоангиогенез, пролиферацию, иммунологическую защиту и даже способствовать злокачественной трансформации клеток миометрия.

Наибольшую роль в развитии миомы матки, вероятно играют следующие факторы роста:

1.Инсулиноподобный фактор роста – фактор роста потенцирующий и усиливающий действие половых гормонов на миометрий. Также он способен подавлять апоптоз и активировать сигнальный путь митоген-активируемой протеинкиназы, за счет которого усиливается клеточная пролиферация [11].

2.Эпидермальный фактор роста – способен активировать сигнальный путь митоген-активируемой протеинкиназы.

3.Фактор роста эндотелия сосудов – стимулирует ангиогенную активность, то есть усиливает рост новых сосудов, и на ряду с этим усиливает их проницаемость [11].

4.Кислотный и основный факторы роста фибробластов – первый стимулирует синтез ДНК и регулирует рост и дифференцировку клеток, второй повышает экспрессию сосудисто-эндотелиального фактора роста и проявляет синергизм с ним в процессе ангиогенеза, регулирует продукцию коллагеназы, учувствует в перестройке внеклеточного матрикса [11].

5.Гепаринсвязывающий эпидермальный фактор роста – увеличивает экспрессию эпидермального фактора роста, стимулирует клеточную пролиферацию и ингибирует апоптоз [12].

6.Фактор роста тромбоцитов – фактор роста, воздействие которого на развитие миомы связано со способностью к повышению отложения внутриклеточного матрикса [13].

7.Трансформирующий фактор роста-β – индуцирует пролиферацию гладкомышечных клеток матки, оказывает пагубное влияние на сигнальные пути, необходимые для восприимчивости эндометрия к костному морфоге-

8

нетическому белку-2 (BMP-2) за счет уменьшения экспрессии рецепторов

BMP [14].

8. Активин А – индуцирует пролиферацию клеток и накопление внеклеточного матрикса, стимулирует активацию сигнальных путей.

Как уже было описано выше некоторые факторы роста (активин-А, трансформирующий фактор роста, тромбоцитарный фактор роста) способны влиять на усиленное отложение внеклеточного матрикса, который влияет на развитие симптомов миомы матки и является значимым звеном патогенеза миомы [15].

Вопрос о роли генетической предрасположенности к миоме матки до сих пор является открытым. Данная теория свидетельствует в пользу этнического и семейного характера заболевания. Однако, также предполагается, что соматические мутации формируются под действием повышения концентраций половых стероидов. Безусловно, генетические дефекты играют важную роль в развитии миомы матки, но, вероятно, влияют непосредственно на ее рост и развитие, нежели на образование ее зачатка [3]. Наиболее часто при обследовании женщин, страдающих миомой матки, обнаруживаются хромосомные аберрации, затрагивающие 6,7,12,14 хромосомы, а в частности гены, отвечающие за деление, апоптоз и дифференцировку клеток, однако при последующих исследованиях эти мутации оказываются вторичными [6].

Наиболее вероятными генетическими механизмом развития миомы матки является, во-первых, мутация гена MED12. Ген MED12 – 12-я субъединица сложного комплекса посредника (MediatorSubcomlex 12) локализован в длинном плече хромосомы X (Xq13). Наличие этого гена сопряжено с повышенной экспрессией «раннего» гена – WNT4, который находится в мезенхимальных клетках Мюллеровых каналов и контролирует развитие женского репродуктивного тракта. Важно, что ген WNT4 способен активировать ген В-катанина, приводящего к развитию миомы [3].

Также в 20% случаев встречается наличие транслокаций t(12;l4)(ql4-ql5;q23-q24), при которых повышается активность гена HMGA2, продукт данного гена – полипептид, относящийся к семейству ДНК-связывающих гистоновых белков, он способен стимулировать пролиферацию клеток и их трансформацию в клетки миомых [3].

На рис. №3 представлена гипотетическая схема патогенеза.

9