Миома матки диагностика, лечение и реабилитация Учебно-методическое пособие

Все чаще и чаще высказывается мысль об эпигенетической теории происхождения миомы. Согласно которой основная роль отводится действию на клетки опухоли миокро-РНК и метилированию ДНК [3].

Клиническая картина

Длительное время миома матки может протекать без выраженных клинических проявлений. В таком случае пациенты узнают о наличии миомы матки на профилактически гинекологических осмотрах. Однако в 30% случаев наблюдается симптомное течение [3, 16].

Симптомы миомы матки включают в себя нарушения менструального цикла, межменструальные кровотечения, боль, нарушения функций тазовых органов, бесплодие. Они могут встречается как изолировано, так и в различных сочетаниях [3].

10

Самым частым симптомом миомы матки является гиперполименорея – длительные и обильные кровотечения. Это проявление миомы связывают с деформацией полости матки и нарушением сократительной способности миометрия. Также иногда наблюдаются ациклические кровотечения, однако они встречаются реже. При кровотечениях у женщин с диагностированной миомой матки зачастую имеет место сопутствующая патология эндометрия, в таких случаях требуется проведение гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки [16, 17].

Болевой синдром имеет различных характер в зависимости от спровоцировавшей его причины. Чаще всего он вызывается натяжением связочного аппарата, перерастяжением серозной оболочки матки за счет быстрого роста узла, нарушения питания узла, а также с давлением на окружающие ткани и органы.

[3, 16, 17].

Нарушений функций смежных органов возникают относительно редко. Чаще всего наблюдаются дизурические расстройства: учащение мочеиспускания, неполное опорожнение мочевого пузыря, задержка мочеиспускания, может развиться гидроуретеа и гидронефроз, которые могут наблюдаться при сдавлении мочеточника. Рост миоматозного узла из шейки или перешейка может влиять на работу прямой кишки и нарушать акт дефекации [16].

При больших размерах опухоли возникает риск перекрута ножки или нарушения питания узла. Данное состояние считается неотложным и сопровождается интенсивными болями, картиной «острого живота» и перитонеальными сим-

птомами [3, 18, 19].

Миомы матки нарушают сократительную способность миометрия, увеличивают и деформируют полость матки, в следствии чего нарушается микроциркуляция и развиваются длительные и обильные маточные кровотечения, приводящие анемии больной [3,18].

11

Для субмукозных узлов, деформирующих полость матки, типичны длительные, обильные менструации со сгустками, кровотечения в межменструальный период, а также периодически возникающие схваткообразные боли внизу живота. Кроме того, при миоматозных узлах такого типа часто наблюдается бесплодие и невынашивание беременности. При подслизистой миоме 0 типа по классификации FIGO возможна самопроизвольная экспульсия (рождение) узла, при которой наблюдаются интенсивные, схваткообразные боли и кровотечения [18].

Диагностика

Диагностика миомы матки, как правило, сложности не представляет. В первую очередь она основывается на данных клинической картины, женщины указывают нарушение менструального цикла, боли, нарушение функций тазовых органов, симптомы анемии.

Осмотр шейки матки в зеркалах позволяет заподозрить наличие миомы матки только при ее низкой или шеечной локализации. При бимануальном исследовании часто пальпируется увеличенное в размерах, бугристое, плотное тело матки [16].

Для подтверждения диагноза миомы матки прибегают к дополнительным методам диагностики.

Ультразвуковая диагностика с использованием вагинального и абдоминального датчиком является «золотым стандартом» инструментальной диагностики в гинекологии. (Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)) [3, 20].

Оно позволяет определить локализацию, размеры, дистрофические изменения, провести дифференциальную диагностику (субсерозной миомы на ножке с кистой яичника, одиночного интрамурального узла с аденомиозом и т.д.), также его используют для динамического наблюдения за развитием опухолевого процесса и оценки эффективности различных видов (консервативное и/или хирургическое) лечебного воздействия. Исследование позволяет судить также о гемодинамике, выраженности пролиферативных процессов. На рис №4 изображен миоматозный узел по данным УЗИ [3].

Рис. 4.

12

Еще один метод исследования при подозрении на миому матки – эхогистерография (метод визуальной диагностики, основанный на введении жидкой контрастной среды в полость матки и маточные трубы). Этот метод диагностики используется при межмышечно-подслизистой и подслизистой локализации узлов. (Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а).

Данный метод позволяет детализовать локализацию узла за счет разведения стенок матки контрастным веществом [3, 21].

Наряду с эхографической картиной структуры миоматозного узла при цветовом допплеровском картировании оценивают качественные и количественные параметры его кровотока. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b) [3, 20].

В некоторых случаях приходится прибегать к проведению эндоскопических манипуляций, таких как гистероскопия (рис. 5), которая из диагностической может перейти в оперативную. В некоторых случаях иногда используется лапароскопия, позволяющая провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями [16].

Рис. 5

Рентгенологические исследования, которые использовались ранее, такие как газовая и биконтрастная рентгенопельвиография, внутриматочная тазовая флебография и другие подобные методы не получили развития в следствии появления новых методов исследования [3].

Компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография (КТ или МСКТ) позволяет определять состояние и взаимоотношение органов малого таза, костных структур и сосудов. [22]

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет более детально изучить миоматозные узлы и дифференцировать их от других патологий.

13

При использовании магнитно-резонансной томографии миомтозные узлы определяются как образования с четкими, ровными или слегка бугристыми контурами (рис 6 а, б, в, г) [3].

Рис. 6.

Дифференциальную диагностику миомы матки проводят с беременностью, опухолью яичника, аденомиозом, лейомиосаркомой [8, 9, 16].

Лечение

Для каждой пациентки с миомой матки должна быть подобрана индивидуальная тактика ведения, опирающаяся на характеристики опухоли (локализацию, размеры и количество миоматозных узлов), выраженность клинической картины, возраст, желание сохранить матку и фертильность. На сегодняшний

14

день существуют различные подходы к лечению данной опухоли: консервативное и хирургическое. Терапия направлена на снижение частоты и объема маточных кровотечений, уменьшение размеров миоматозных узлов, а хирургические методы – удаление миоматозных узлов или гистерэктомию (уровень доказательности С). При бессимптомном течении миомы матки, за исключением больших размеров миоматозных узлов, рационально применять выжидательную тактику ведения (уровень доказательности IA). Лечение необходимо назначать при аномальных маточных кровотечениях, сопровождающихся анемией, а также при боли в области малого таза и сопутствующих гиперпластических процессах эндометрия, бесплодии.

Консервативные методы лечения миомы матки:

Медикаментозная терапия

Эмболизация маточных артерий

Фокусированная ультразвуковая аблация опухоли под МРТ-контролем. Целью консервативного лечения является облегчение симптомов, вызванных

миомой матки, а также регрессия миоматозных узлов при сохранении матки [3, 17].

1. Медикаментозная терапия

Симптоматическая терапия

15

16

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) – малоинвазивный эффективный метод лечения миомы, сохраняющий матку. Перфузия миоматозного узла осуществляется до 94% маточными артериями, при нарушении в них кровотока, кровоснабжение миомы уменьшается, что вызывает ее регрессию.

Техника выполнения ЭМА: в маточные артерии вводят эмболизирующее вещество (частицы поливинилового спирта), применяемое для окклюзии сосудов, вследствие чего ишемизируется матка, в миометрии возникает гипоксия, а в его сосудах формируются тромбы, растворяющиеся после перфузии коллатеральными артериями. В миоме тромбы не рассасываются, и развивается ишемический некроз узла. Уменьшение размеров опухоли происходит на 50–60%, возникает ее миграция, размягчение и экспульсия (уровень доказательности С). В некоторых случаях требуется второй этап хирургического лечения. У 20% пациенток, применяемых ЭМА, возникает риск рецидива миомы матки с необходимостью выполнения гистерэктомии. У 80–90% женщин использование метода ЭМА сопровождается развитием постэмболизиационного синдрома.

К противопоказаниям ЭМА относятся беременность, воспалительные заболевания органов малого таза, аллергические реакции на контрастное вещество, артериовенозные пороки развития, недифференцированное опухолевидное образование в малом тазу, подозрение на лейомиосаркому.

ЭМА субмукозного узла выполняется при невозможности резектоскопии.

Фокусированная ультразвуковая аблация опухоли под МРТ-контролем

(MRgFUS) – неинвазивный органосохраняющий метод лечения миомы матки, эффективен в отношении типичных узлов без деструктивных изменений (уровень доказательности В). Сфокусированным высокоэнергетическим ультразвуковым лучом происходит деструкция тканей под контролем магнитнорезонансной томографии. Процедура выполняется в течение 2–4 часов, за время которой подвергается воздействию только один типичный миоматозный узел (с преобладанием соединительно-тканного компонента, без вторичных изменений). На его месте развивается сухой коагуляционный некроз, а затем и фиброз,

17

прекращается кровоснабжение, начинается регрессия миомы, что ведет к уменьшению ее клинических проявлений.

К возможным осложнениям MRgFUS метода лечения относятся:

Местные ожог и отек передней брюшной стенки.

Поражение седалищных нервов

Термическое повреждение органов малого таза

Свищ, соединяющий миому и полость матки [3].

2. Хирургическое лечение.

Около 15% пациенток с миомой нуждаются в оперативном методе лечения. Показаниями к операции служат:

1.Менометроррагии, приводящие к анемии

2.Хроническая тазовая боль

3.Гигантские размеры миомы

4.Быстрый рост миоматозного узла (более 4 недель за год)

5.Субмукозное расположение узла

6.Субсерозный узел на ножке

7.Шеечная миома

8.Рост миомы в постменопаузе

9.Нарушение питания миоматозного узла, его некроз

10.Нарушение функции смежных органов

11.Нарушение репродуктивной функции

12.Бесплодие и привычное невынашивание беременности

13.Сочетание лейомиомы с гиперпластическими процессами в эндометрии [17]. К основным способам хирургического лечения миомы матки относят гисте-

рэктомию и миомэктомию.

Гистерэктомия – наиболее распространенный метод хирургического лечения в гинекологии, в 90% случаев используемый при доброкачественных заболеваниях.

Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) является радикальным методом, приводящим к реконвалесценции, а также обеспечивающим профилактику развития заболеваний шейки матки (уровень доказательности IA). Субтотальная

18

гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки на уровне внутреннего зева шейки матки) может быть применена только после исследований состояний шейки матки (уровень доказательности IA). Влагалищный доступ гистерэктомии является предпочтительным, уменьшая продолжительность операции, объем кровопотери и частоту наступления интра- и постоперационных осложнений. Для данного доступа необходимы достаточная величина влагалища, подвижность матки, размеры опухоли, позволяющие извлечь миоматозный узел через влагалище, а также отсутствие спаечной болезни малого таза. В иных случаях при технической возможности применяется лапароскопический и лапаротомический доступы гистерэктомии [3, 25].

Миомэктомия – органосохраняющая операция, направленная на селективное удаление миоматозных узлов [25].

В зависимости от характеристик миомы матки, таких как локализация, размеры и количество миоматозных узлов, применяют различные доступы миомэктомии.

Гистероскопический метод целесообразно применять при субмукозном расположении миоматозных узлов менее 3 см, посредством резектоскопа или морцеллятора, вводимых через гистероскоп непосредственно в полость матки, через цервикальный канал

Лапароскопический доступ рационально назначать пациенткам с субмукозной более 3 см, интерстициальной и субсерозной миомами. Лапароскоп вместе с хирургическими приборами вводятся через отверстия передней брюшной стенки, затем удаляют миоматозные узлы и извлекают при помощи морцеллятора.

Лапаротомическая миомэктомия показана при наличии гигантских или атипично расположенных миоматозных узлов.

19