Гигантомастия Учебное пособие

УДК 616-007.62 ББК 54.57

Г46

Г46 Гигантомастия. Учебное пособие. / А.А. Божок, Н.П. Кораблева, В.В. Жолтиков, И.И. Саркисян, А.Г. Григорян, Н.С. Романенков, А.В. Побережная, Я.В. Цехмистро. – СПб.: СПбГПМУ, 2020. – 24 с.

ISBN 978-5-907321-33-5

Учебное пособие посвящено редкому, но тяжелому и сопровождающемуся выраженными симптомами состоянию, которое, безусловно, требует лечения - гигантомастии. Это состояние отлично от макромастии, сопровождающей ожирение и имеющей совершенно другие механизмы развития, а также другую клиническую картину. Соответственно, эти состояния требуют различных терапевтических подходов. В настоящих рекомендациях подробно освещены вопросы этиологии истинной гигантомастии молочных желез, подробно описана симптоматика. Очень важна правильная диагностика этого состояния и исключение других заболеваний, в том числе новообразований. Подробно описан диагностический алгоритм. С учетом опыта авторов руководства изложены методы консервативной терапии и хирургической коррекции гигантомастии, проанализированы возможные сложности в ходе лечения, аргументы в пользу выбора того или иного вида терапии. Выбор метода лечения является очень непростым вопросом, особенно с учетом фактора, что чаще эта болезнь поражает де- вочек-подростков и молодых женщин. Рекомендации предназначены в помощь к освоению данной темы обучающимся на кафедрах пластической хирургии, а также врачамспециалистам по пластической хирургии, педиатрам, акушерам-гинекологам.

Авторы: д.м.н., профессор Божок А.А., зав. кафедрой д.м.н., доцент Кораблева Н.П., к.м.н., доцент Жолтиков В.В., к.м.н., доцент Саркисян И.И., к.м.н., доцент Григорян А.Г., к.м.н. Романенков Н.С., ассистент Побережная А.В., клинический ординатор Цехмистро Я.В.

УДК 616-007.62

ББК 54.57

Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Выпускается при поддержке Фонда научно-образовательных инициатив «Здоровые дети – будущее страны»

2

ВВЕДЕНИЕ

Гигантомастия (ГМ) – собирательный термин, который характеризует значительное быстрое увеличение молочных желез вследствие различных причин. В литературе также используется термин «макромастия». Следует сразу оговорить, что в данном руководстве не рассматривается конституциональное увеличение молочных желез, развивающееся при ожирении, так как по патогенезу это отличное от истинной гигантомастии состояние.

Термин «гигантомастия» был впервые предложен немецким врачом Palmuth в 1648 г. Гигантомастия (ГМ) – редкое состояние, характеризующееся быстрым и выраженным увеличением молочных желез. Наблюдается в подавляющем количестве случаев в пубертате или вовремя беременности. ГМ, как правило, сопровождается выраженной масталгией, болями в спине и местными трофическими нарушениями, часто возникают изъязвления на коже молочных желез, кровотечения, присоединяется вторичная инфекция. Тяжелый эстетический дефект неизбежно приводит к эмоциональным и психологическим проблемам, таким, как депрессия и социофобия.

Anne Dancey предложила определение этого состояния как аномальное увеличение молочной железы более 1500 г, которое по этиологии может быть классифицировано как идиопатическое, гормон-стимулированное и лекарст- венно-индуцированное (1). Dafydd H. (2) предложил несколько иной критерий гигантомастии – увеличение массы молочных желез более 3% от массы тела. Причины этого состояния мало изучены.

Нет четкого определения гигантомастии, однако большинство авторов сходятся во мнении, что это быстрое увеличение молочных желез, требующее редукции не менее, чем на 1,5 кг с каждой стороны. Наиболее впечатляющая гигантомастия, описанная в литературе, потребовала удаления 27,5 кг из каждой железы (3). Выделяют следующие клинические виды гигантомастий соответственно частоте встречаемости:

1.Ювенильная ГМ

2.Гестационая ГМ

3.Идиопатическая ГМ

4.Ятрогенная ГМ (лекарственно-индуцированная)

В приведенном перечне типы ГМ указаны в порядке уменьшения частоты встречаемости. Dancey et al. (1) в большом литературном обзоре приводит серию клинических наблюдений, в которой 57 случаев относились к ЮГ, 41 случай – к гестационной макромастии, 13 случаев были без установленной причины, т.е. идиопатическими (в том числе 4 случая у пациентов с системными аутоиммунными заболеваниями) и 4 случая были связаны с приемом лекарств.

Не существует единого объяснения причин развития ГМ. Наиболее растпространенная теория патогенеза гормональная, согласно которой в период гормональной активности – пубертата или беременности – даже при физиологическом уровне гормонов вследствие повышенной концентрации рецепторов в ткани железы или повышенной чувствительности наблюдается аномальное увеличение желез.

3

Подтверждением являются экспериментальные данные, выявляющие повышенную (>50%) экспрессию гормональных рецепторов при ГМ (4). Существует также аутоиммунная теория, привязывающая развитие гигантомастии к аутоиммунным механизмам, в подтверждение которой свидетельствуют множественные наблюдения развития этого состояния при системных аутоиммунных заболеваниях – myasthenia gravis, системной красной волчанке, болезни Грейвса, ревматоидном артрите. Причиной развития гигантомастии могут послужить также некоторые лекарственные препараты – пенициллинамин и циклоспорины.

Актуальность и практическая значимость. В руководстве описано редкое,

но сопровождающееся тяжелыми симптомами и требующее быстрой постановки диагноза и выбора оптимального метода терапии состояние – гигантомастия. Описана этиология и патогенез различных видов ГМ, правила дифференциальной диагностики и весь диагностический алгоритм. Подробно освещены существующие методы терапии, их преимущества и слабые стороны, возможные осложнения и вероятность рецидива ГМ. Выбор метода лечения требует мультидисциплинарного подхода и крайне важен, так как речь в большинстве случаев идет о девочках-подростках и молодых женщинах, для которых крайне важен вопрос сохранения качества жизни – физического и психологического.

Цель рекомендаций. Подробно осветить вопросы патогенеза, диагностики и лечения различных видов ГМ с учетом собственного клинического опыта авторов рекомендаций.

Особенности и новизна рекомендаций. На основании собственного опыта подробно описаны сложности диагностики ГМ, а также вопросы выбора метода терапии.

Ожидаемые результаты. ГМ – редкая патология, требующая участия в диагностике и лечении врачей различных специальностей. Изучение и анализ представленных рекомендаций позволит практикующим врачам педиатрам, акушерам-гинекологам, пластическим хирургам в случае клинической необходимости правильно выработать диагностический алгоритм для постановки диагноза ГМ, а также разработать оптимальную тактику лечения с учетом индивидуальных особенностей пациентки и течения заболевания.

Этиология

В отличие от большинства органов человеческого организма, развитие молочных желез продолжается постнатально и завершается во время беременности и лактации. В зрелой молочной железе формируется протоковое эпителиальное дерево, окруженное элементами стромы и жира, в этой системе все элементы активно взаимодействуют. В норме во время пубертата и беременности наблюдается физиологическое увеличение молочных желез. Однако, когда процесс выходит за рамки физиологической регуляции, возникает гигантомастия. В литературе применяются различные термины для описания этого состояния – гигантомастия, макромастия, гипертрофия молочной железы. С точки зрения авторов настоящего методического пособия, термин «гигантомастия» наиболее точно отражает аномальное редко встречающееся увеличение молоч-

4

ной железы вследствие определенных причин, отличных от избыточного накопления жировой ткани. Этот термин будет использован далее.

Наиболее частые виды ГМ – ювенильная и гестационная. Этипопатогенез из схож. Обе развиваются в периоды гормонального всплеска. Существуют различные гипотезы причин возникновения ювенильной и гестационной ГМ. Наиболее распространенная – гиперчувствительность рецепторов эстрогенов в ткани молочной железы и вследствие этого гиперстимуляция при нормальном уровне циркулирующих эстрогенов. Sun et al. (5) описали значительное увеличение экспрессии рецепоров эстрогенов при гипертрофии молочных желез. Некоторые авторы полагают, что механизм гормональной стимуляции более сложен и заключается не только в увеличении количества эстрогеновых рецепторов в ткани железы, но и в увеличении их чувствительности и, возможно, увеличении локального синтеза эстрогенов в ткани железы (6). Существует генетически детерминированный вариант развития ювенильной ГМ, ассоциированный с синдромом Cowden – редким аутососно-доминатным заболеванием, вы-

званным мутацией в гене PTEN. PTEN (phosphatase and tensin homologue) явля-

ется геном-супрессором опухолевого роста, локализован на длинном (q) плече 10 хромосомы. Для синдрома Коудена характерны множественные гамартомы, высокий риск развития рака молочной железы, эндометрия, ЖКТ, щитовидной железы. Высказана версия о генетической предрасположенности к возникновению макромастии и вовлеченности в процесс гена PTEN (phosphatase and tensin homologue) tumour-suppressing gene). Li et al. на мышах доказали связь мутаций и делеций в гене PTEN и возникновения гиперпрофилерации в молочных железах и нарушения регуляторных механизмов, в том числе естественного апоптоза (7). В эру молекулярной биологии Zhong А. с соавт.(8) выдвигают гипотезу о влиянии паракринных стромальных элементов, различных факторов роста на пролиферативную активность и дифференцировку эпителия молочной железы. Авторы исследовали влияние различных цитокинов на процесс морфогенеза на культуре ткани, содержащей эпителиальные и стромальные клетки. Было установлено, что так называемый фактор роста гепатоцитов (hepatocyte growth factor (HGF), секретируемый стромальными клетками, является ключевым в инициации процесса пролиферации, характерного для ГМ. Блокада HGF специфическими антителами резко тормозила проиферативные процессы. Возможно, в этой области лежат новые терапевтические возможности в будущем, которые позволят обойтись без агрессивной хирургии.

Клинические виды ГМ. Клиника, диагностика, лечение

Ювенильная ГМ – это доброкачественное заболевание, характеризующееся атипичным аномально быстрым увеличением молочных желез в пубертатном периоде, как правило, в возрасте 9–13 лет. В начале заболевания характерен период быстрого увеличения молочных желез (в cреднем за 6 месяцев), далее темп роста существенно замедляется. В литературе применяются многочисленные термины, описывающее это состояние – пубертатная гипертрофия, ювенильная гигантомастия, ювенильная макромастия.

5

Встречается ювенильная ГМ относительно редко. Neinstein по результатам 15 публикаций за 40-летний период среди всех заболеваний молочных желез у у подростков отметил частоту ювенильной ГМ всего 2% (9).

Впервые ювенильная ГМ была описана в 1669 г. Классически состояние возникает в течение короткого периода после телархе, носит спорадический характер.

Диагностика. Чаще всего ювенильная ГМ развивается в период близкий к менархе В течение короткого периода (как правило, до 6 месяцев) происходит стремительное увеличение в размерах молочных желез, часто наблюдаются признаки воспаления – отек, покраснение всей железы или локальное. В этом существенное отличие истинной ювенильной ГМ от ГМ при ожирении, когда увеличение молочных желез происходит постепенно, пропорционально росту и изменению массы тела. По данным P.Koltz (10) в большинстве случаев (83%) наблюдается асимметрия молочных желез. Автор обращает внимание, что в американской популяции развитие макромастии у девочек подростков чаще всего не является истинной ЮГ, а вызвано ожирением, развитием метаболического синдрома и, вследствие этого, раннего менархе и гормонального дисбаланса. Автор описал 76 случаев хирургической коррекции у подростков в период 2002–2009 гг., у большинства из которых имелась избыточная масса тела (в 60% случаев BMI > 30). Подчеркнута важность формирования правильных пищевых привычек у детей. Уже в 3-летнем возрасте при наличии избыточной массы тела у девочки можно предсказать высокий риск развития макромастии в будущем. Эпидемия метаболических нарушения приводит к росту в том числе патологических изменений в молочных железах, а также многократному увеличению развития рака молочной железы на протяжении жизни, что является доказанным эпидемиологическим фактом.

Рис.1. Ювенильная ГМ у 14-летней девочки.

А – до операции. В – после редукционной маммопластики

Репринт: Peter F Koltz 1, Hani Sbitany, Rene P Myers, Robert B Shaw, Nirav Patel, John A Girotto. Reduction Mammaplasty in the Adolescent Female: The URMC Experience. Int J Surg 2011; 9(3): 229–32. (10)

6

Наиболее частыми жалобами при формировании ювенильной ГМ являются боли в шее, плечевом поясе, спине, головные боли вследствие развития кифотической осанки, раздражение и часто изъязвление кожи, резкое ограничение обычной активности, парестезии вследствие сдавления брахиоплечевого сплетения. У подростков и взрослых женщин (при гестационной ГМ) профиль жалоб очень схож, однако в подростковом возрасте, когда психика чрезвычайно уязвима, значительно в большей степени страдает психологическое состояние и часто ювенильная ГМ сопровождается депрессией и социальной изоляцией. Особое внимание уделяется семейной истории заболеваний молочных желез, в том числе случаям рака.

При осмотре визуально наблюдаются кожные изменения – отек, покраснение, стрии, истончение кожи, усиление венозного рисунка, мацерация и изъязвление кожи, увеличение и деформация ареолы. Пальпаторно определяется диффузное уплотнение ткани без явно определяемых образований. При лабораторном обследовании уровни гормонов в плазме крови (эстрадиол, прогрестерон, ЛГ, ФСГ, пролактин) обычно в пределах физиологической нормы. Из инструментальных методов диагностики информативно ультразвуковое исследование, которое, как правило, выявляет гипертрофию ткани билатерально с признаками интерстициального и подкожного отека. Существенную помощь в диагностике и исключении новообразований может оказать МРТ молочных желез с контрастным усилением. МГ не информативна, так как ткань молочных желез в этот период обладает высокой плотностью и рентгенокотрастна.. При постановке диагноза следует исключать новообразования. Дифференциальный диагноз проводится с гигантской фиброаденомой (частота встречаемости у подростков согласно Neinstein, 1%), филлоидной опухолью (0,4%), злокачественными опухолями – раком, лимфомой, саркомой (0,9%).

Рис. 2. Вид 12-летней пациентки с ЮГ молочных желез. Отмечены следующие замеры: расстояние от яремной вырезки до соска 36 см

в обеих сторон, расстояние от соска до инфрамаммарной складки 26 см с обеих сторон, расстояние между сосками 21 см.

Репринт: Akmal Hisham, Marzida Abd Latib, and Normala Basiron. Juvenile Breast Hypertrophy: A Successful Breast Reduction of 14.9% Body Weight without Recurrence in a 5-Year Fol- low-Up. Case Rep Surg. 2017; 2017: 3491012. (11)

7

Лечение

К сожалению, не существует четких рекомендаций по лечению ювенильной ГМ.

Существует несколько тактик лечения ЮГ: 1.хирургическая; 2. лекарственное лечение предшествует операции или 3. проводится послеоперационно; 4. только лекарственная терапия.

Лекарственное лечение заключается в приеме эндокринных агентов, которые приостанавливают дальнейший рост молочных желез, но редко приводят к регрессу симптомов и уменьшению размеров (Sperling RL, Arscott G D, Griffith J R.(12-14). Используются тамоксифен, медроксипрогестерон, бромкриптин, даназол и др. аналоги LHRH. Наиболее часто используется селективный модулятор эстрогеновых рецепторов тамоксифен. Описаны различные дозы применения тамоксифена при ювенильной ГМ – от 10 до 40 мг. Оптимальные доза и продолжительность не установлены. В литературе есть описания успешного применения тамоксифена в течении 4–6 мес, после которого наблюдалось стойкое прекращение роста молочных желез и терапия была прекращена (15, 16). Hoppe IC (15) рекомендует на первом этапе терапию тамоксифеном в течение 6 мес, при положительной динамике продолжить терапию еще 6 мес, при неудовлетворительном результате – хирургическое лечение. Хорошо изучены возможные побочные эффекты длительного приема тамоксифена у взрослых женщин – увеличение риска развития рака эндометрия, тромбоэмболические осложнения, приливы, снижение костной плотности. Особенности переносимости у подростков изучены недостаточно, следовательно, к назначению препарата следует относиться крайне осторожно.

Ebru Menekşe et al (17) опубликовали случай спонтанного регресса стремительно развившейся в течение 2 мес. ювенильной ГМ у 12-летней девочки. Значительное улучшение, которое проявлялось исчезновением боли и симптомов воспаления было отмечено через неделю после начала местного и общего противовоспалительного симптоматического лечения. От редукции пациентка отказалась. При дальнейшем наблюдении дальнейшего роста молочных желез отмечено не было. Авторы предлагают противовоспалительное консервативное лечение в качестве первого обязательного этапа при ювенильной ГМ для минимизации симптомов и максимальной отсрочки редукции до завершения пубертата.

Описаны случаи применения успешного применения тамоксифена при ювенильной ГМ после редукционной маммопластики в качестве адъюванта для профилактики рецидива. O'Hare et al применяли тамоксифен в дозе 20 мг в течение 6 мес, наблюдали стабильный результат (16).

Хирургическое лечение наиболее эффективно. Оно предполагает выполнение мастэктомии с реконструкцией или редукционную маммопластику на ножке или со свободной трансплантацией сосково-ареолярного комплекса. Редукционная маммопластика у взрослых женщин хорошо отработана и изучена, но выполнение этой операции у подростков очень специфично. Необходимо учитывать, что требуется максимально сохранить функцию железы и последующее

8