Питание детей первого года жизни и раннего возраста Учебное пособие

УДК 612.39:616-053.3 ББК 51.28

П35

П35 Питание детей первого года жизни и раннего возраста. Учебное пособие для студентов 3 курса педиатрического факультета. / Под редакцией Е.М. Булатовой, Н.М. Богдановой, А.М. Шабалова. – СПб.: СПбГПМУ, 2018. – 28 с.

ISBN 978-5-907065-61-1

Учебное пособие предназначено для усвоения студентами вопросов диетологии детей раннего возраста в соответствии с Национальными программами оптимизации вскармливаний детей в Российской Федерации.

Учебное пособие содержит последнюю научно-обоснованную информацию о вскармливании детей раннего возраста, которые претерпели за последние годы существенные изменения.

Учебное пособие может быть использовано студентами 3 курса педиатрического факультета при подготовке к практическим занятиям, а также клиническими ординаторами, аспирантами при изучении основных разделов педиатрии.

Рецензент (внешний): Мельникова Ирина Юрьевна, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой педиатрии и детской кардиологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России

Рецензент (внутренний): Ревнова Мария Олеговна, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической педиатрии им. академика А.Ф. Тура ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России

УДК 612.39:616-053.3 ББК 51.28

Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2

Питание детей первого года жизни

Естественное вскармливание и грудное женское молоко являются «золотыми стандартами», фундаментом педиатрической нутрициологии.

Учитывая важность проблемы грудного вскармливания в мировом масштабе, Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций, принимая Конвенцию «О правах ребенка», в одной из статей этого документа закрепила право младенца на вскармливание материнским молоком (1989). В Совместной Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поддержка и поощрение грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб» (1989) изложены «Десять ша-

гов успешного грудного вскармливания».

Каждому учреждению, оказывающему родовспомогательные услуги и осуществляющему уход за новорожденными и детьми раннего возраста, следует:

1.Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и регулярно доводить ее до сведения всего медико-санитарного персонала.

2.Обучать весь медико-санитарный персонал необходимым навыкам для осуществления этой политики.

3.Информировать всех беременных женщин о преимуществах и методах грудного вскармливания.

4.Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5.Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранять лактацию, даже если они должны быть отделены от своих детей.

6.Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний.

7.Практиковать круглосуточное совместное размещение матери и новорожденного – разрешать им находиться вместе в одной палате.

8.Поощрять грудное вскармливание по требованию.

9.Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких средств, имитирующих грудь

10.Поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из больницы.

Исключительно грудное вскармливание предпочтительно продолжать до 4– 6 месячного возраста, а грудное вскармливание с прикормами – до 18 месяцев.

Нормы физиологических потребностей

вэнергии и пищевых веществах

В2008 году в РФ введены новые, регламентирующие нормы физиологических потребностей различных возрастных групп населения, технический Регламент по молоку и молочной продукции (от 2017), Национальная Программа «Оптимизация вскармливания детей первого года жизни в РФ» (2010).

Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах детей первого года жизни, проживающих в Российской Федерации*

3

*Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации от 18.12.2008. Методические рекомендации

2.3.1.2432-08.

Определение суточного объема питания у детей

Основным критерием адекватности питания является оптимальная прибавка массы тела ребенка!

При исключительно грудном вскармливании и оптимальных прибавках массы тела, ежедневный учет объема высосанного молока не требуется.

Для расчёта суточного объёма питания ребенка на искусственном вскармливании (и на грудном, при наличии проблем) используют формулы, которым присуща излишняя точность. Используя эти формулы, многие врачи слишком рано начинают проводить систематические докормы и коррекцию рациона пи-

4

тания, что, как правило, приводит к снижению сосательной активности ребенка и нарушают становление лактации у матери. Хотя, хорошо известно, что основной задачей вскармливания ребенка в первые дни и недели жизни является формирование установки на продолжительное грудное вскармливание. Поэтому, на практике, для адекватного вскармливания младенца следует ориентироваться на его аппетит, то есть, не ограничивать порцию, если он не насытился и не заставлять есть насильно, если он отказывается.

Залогом успешной и длительной лактации служит раннее прикладывание ребенка к груди матери и свободное (по его требованию) вскармливание, а также ночные кормления. Однако, необходимо подчеркнуть, что к 3–4 месячному возрасту ребенка желательно избегать чрезмерно частого прикладывания к груди, то есть должен быть сформирован определенный ритм вскармливания.

В периоде новорожденности (первые 10 дней жизни), для расчета объема питания на сутки можно воспользоваться следующими формулами:

1. Видоизменённая формула Финкельштейна:

n × 70 (80),

где n – день жизни ребёнка, коэффициент 70 для детей со средними показателями, 80 – для крупных к сроку гестации, для маловесных – расчет по калоражу.

2. Формула Зайцевой:

суточное количество молока (мл) = (2% от m) × n,

где n – число дней жизни ребёнка, m – масса тела при рождении.

Для определения разового объёма кормления суточное количество молока делят на количество кормлений за сутки.

Чаще, объем молока (мл) на одно кормление определяют, как 10n, где n – количество дней жизни ребёнка (например, пятидневный ребёнок на одно кормление должен получать 10 × 5 = 50 мл).

Исходя из функциональной вместимости желудка – формула Н.П. Шабалова:

количество молока на 1 кормление = 3.0 х день жизни х массу тела (кг).

К 10 дню жизни малыша объем одного кормления составляет 100 мл, а средний суточный объем – 600 мл. С этого дня переходят на объемный или калорийный расчет питания!

В практическом плане удобно иметь в виду, что при достижении ребенком массы тела 5 кг, объем его питания приближается к 1 литру (то есть составляет 1/5 от массы тела) и в последующие месяцы, вплоть до 1 года, не должен превышать 1000 мл в сутки.

Не утратила своего значения, простая в использовании, формула А.Н.Шкарина.

Использование формулы А.Н. Шкарина предполагает, что ребенок в возрасте 8 нед (2 мес) должен получать 800 мл молока в сутки.

5

На каждую неделю, недостающую до 8 нед – на 50 мл меньше смеси:

800–50 х (8–n),

где n — число недель жизни ребенка.

На каждый месяц после 2 мес – на 50 мл смеси больше:

800 + 50 х (n-2),

где n — число месяцев жизни ребенка.

При расчёте калорийным (энергетический) способом учитывается потребность ребёнка в энергии, которая составляет:

в 1-ом полугодии – 115 ккал/кг массы тела во 2-ом полугодии – 110 ккал/кг массы тела

Зная ориентировочную энергоёмкость женского молока (700 ккал в 1 л) и массу тела ребёнка, легко рассчитать необходимый суточный объём молока.

Энергетический способ расчета считается более точным, т.к. учитывается потребность ребёнка в энергии и его масса, но расчёт требует времени.

Адаптированные молочные формулы

Классификация адаптированных молочных формул:

1)По возрасту ребёнка:

A.Начальные (стартовые) формулы (от 0 до 4–6 мес.)

B.Последующие формулы (от 4–6 мес. до 12 мес. и с 12 мес. до 36 мес.)

C.Базовые формулы для детей от 0 до 12 мес.

2)По действию формулы:

A.Профилактические формулы

B.Лечебные формулы

Детские адаптированные молочные формулы подразделяются:

1.По консистенции: сухие и жидкие. Жидкие формулы имеют ряд преимуществ: они готовы к употреблению и приготовлены с использованием воды гарантированного качества.

2.По кислотности (значение рН): пресные и кисломолочные

Для детей с особыми диетологическими потребностями разработаны разнообразные специальные формулы

Лечебные формулы для недоношенных и маловесных детей.

Для детей, имеющих высокий риск развития атопии – формулы на основе частичного гидролиза сывороточного белка (стартовые и последующие).

Для детей с аллергией к белкам коровьего молока – формулы на основе высокого гидролиза сывороточного или казеинового белка, а также формулы на основе аминокислот.

Для детей со срыгиваниями, рвотами – формулы с различными загустителями (крахмал и камедь).

Для детей с коликами и запорами в формулы включены пре- и пробиотики.

6

Для детей с различным сочетанием функциональных нарушений пищеварения (срыгивания, колики, запор) – формулы класса «комфорт».

Для детей с лактазной недостаточностью – формулы с полной или частичной элиминацией молочного сахара – лактозы (безлактозные или низколактозные).

Организация прикорма

ВНациональной программе «Оптимизация вскармливания детей первого года жизни в РФ» (2010) дано следующее определение: «Под прикормом подразумеваются все продукты, кроме женского молока и адаптированных детских молочных смесей, дополняющие рацион необходимыми пищевыми веществами, для обеспечения дальнейшего адекватного роста и развития».

Отдельно рекомендуют выделять продукты прикорма: соки, творог, яичный желток, сливочное и растительное масла и блюда прикорма: фруктовые и овощные пюре, каши, мясные, мясо- и рыборастительные, растительно-мясные

ирастительно-рыбные пюре.

ВФедеральном Законе РФ от 2008 года оба понятия объединены в одно – продукты прикорма. Под продуктами прикорма понимаются продукты детского питания для детей первого года жизни, вводимые в их рацион в качестве дополнения к женскому молоку, адаптированным молочным смесям (заменителям женского молока) и (или) последующим смесям и произведенные из продуктов животного и (или) растительного происхождения с учетом возрастных физиологических особенностей детей. (Федеральный Закон от 12.06.2008 № 88-ФЗ).

Необходимость расширения рациона питания ребенка продуктами и блюдами прикорма обусловлена следующими основными факторами:

1. Дополнительного введения в организм растущего ребенка энергии и ряда питательных веществ (белок, железо, цинк и др.), поступление которых с женским молоком или молочной формулой на определенном этапе развития младенцев (с 4–6 месяцев) становится недостаточным.

2. Целесообразностью расширения спектра пищевых веществ рациона за счет растительного белка, различных групп углеводов, растительных масел, микроэлементов, необходимых для дальнейшего роста и развития ребенка

3. Тренировки и развития жевательного аппарата, пищеварительной системы, стимуляции моторики кишечника

4. Расширения и формирования спектра новых вкусовых ощущений и адекватных пищевых привычек, соответствующих принципам оптимального питания.

Оптимальный возраст введения первого продукта прикорма 4–6 месяцев. Не ранее 17–18 недель и не позднее 26 недель! (в соответствии с рекомендациями Комитета по питанию ESPGHAN, NASPGAN, 2008).

Ранее этого срока ребенок еще не готов к усвоению иной пищи, чем женское молоко или адаптированная детская молочная смесь. К 4 месячному возрасту желудочно-кишечный тракт ребенка становится более зрелым: снижается повышенная проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, особенно у детей, рожденных до срока и(или) с признаками морфо-функциональной незрелости;

7

индуцируется выработка ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень местного иммунитета; ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, что осуществляется в связи с угасанием «рефлекса выталкивания языком».

Более поздний прикорм (после 6 месяцев) может вызвать выраженный дефицит микронутриентов, необходимость быстрого введения сразу большого количества продуктов, что приводит к существенной антигенной нагрузке, а также задержке формирования навыков жевания и глотания густой пищи.

В то же время, сроки введения продуктов прикорма устанавливаются индивидуально для каждого ребенка, с учетом особенностей развития пищеварительной системы, органов выделения, уровнем обмена веществ, а также степенью развития и особенностями функционирования центральной нервной системы, то есть, его готовностью к восприятию новой пищи.

Готовность ребенка к введению продуктов прикорма определяется не столько календарным возрастом, сколько степенью морфо-функциональной зрелости и физического развития ребенка.

Учитывая то, что современные молочные формулы полностью адаптированы, принята единая схема введения продуктов прикорма для детей, находящихся на грудном или искусственном вскармливании.

Схема введения прикорма детям первого года жизни

*- не ранее 5,5 месяцев **- не ранее 6 месяцев

Национальная Программа «Оптимизация вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», 2010

Принципиальным отличием организации прикорма на современном этапе являются:

-исключение обучающего прикорма;

-более раннее введение мясного прикорма, как основного источника гемового железа;

8

-более позднее введение сока и фруктового пюре ввиду высокой сладости данных продуктов и пересмотра (в сторону понижения) их пищевой и биологической ценности;

-последовательность введения отдельных продуктов и блюд прикорма зависит от состояния здоровья, нутриционного статуса ребенка и функционального состояния его пищеварительной системы. С целью формирования правильного пищевого поведения рекомендуется вводить сладкие продукты прикорма после овощного и зернового прикормов.

Характеристика продуктов прикорма

Прикорм на основе злаков следует начинать с безмолочных и безглютеновых монокомпонентных круп (рисовой, гречневой, позднее кукурузной). Глютенсодержащие каши (овсяная, ячневая, пшеничная, манная) вводят в рацион с 5– 5,5месяцев, каши из смеси круп – после 6 мес.

Каши промышленного производства в питании детей раннего возраста –

один из основных источников углеводов, растительных белков, ПНЖК, пищевых волокон, минеральных веществ, микроэлементов (железа, селена и др.) и витаминов (В1, В2, РР и др.).

Каши могут быть моно- (один вид крупы) и поликомпонентными (сочетания разных видов круп, а также круп(ы) и фруктов); молочными и безмолочными. Безмолочные каши рекомендуют разводить грудным молоком, детской смесью, получаемой ребенком или водой. Молочные каши разводят водой. После разведения, в каши промышленного производства не надо добавлять ни сахар, ни масло.

Все каши могут включать в качестве дополнительных компонентов:

-фруктовые наполнители (в соответствии с возрастными рекомендациями);

-мед – старше 6 месяцев жизни;

-какао – старше 9 месяцев жизни.

Прикорм на основе овощного пюре

Овощное (и фруктовое) пюре – источник органических кислот, минералов и пищевых волокон, включая пектины. Отдельные виды овощей (морковь, тыква, шпинат и др.) богаты β-каротином, предшественником витамина А. Вводить овощное и фруктовое пюре следует из одного вида овощей или фруктов с нежной клетчаткой.

При производстве овощного и фруктового пюре могут использовать формообразователи или загустители:

-в овощном пюре: пшеничная или рисовая мука, рисовый или кукурузный крахмал, пектин;

-во фруктовом пюре: крахмал, рисовая мука и натуральные загустители, пектины.

В овощное пюре также добавляют растительное или сливочное масла. Фруктовые и овощные пюре в зависимости от возраста имеют разную сте-

пень измельчения:

-гомогенизированные – для детей старше 4 мес. жизни

-протертые и крупноизмельченные – для детей старше 6 мес.

9