Физикальное обследование и диспансеризация пациента Учебное пособие

УДК 616-071 ББК 53.4

Ф48

Ф48 Физикальное обследование и диспансеризация пациента. Учебное наглядное пособие для студентов 6 курса по специальности «Лечебное дело» для подготовки к аккредитации выпускников. / Под редакцией А.В. Гостимского, О.В. Лисовского – СПб.: СПбГПМУ, 2018. – 28 с.

ISBN 978-5-6040615-5-8

Коллектив авторов: сотрудники кафедры общей медицинской практики: зав. кафедрой, проф. Гостимский Александр Вадимович, доц. Лисовский Олег Валентинович, проф. Федорец Виктор Николаевич, проф. Мосягин Вадим Борисович, доц. Карпатский Игорь Владимирович, доц. Матвеева Зоя Сергеевна, доц. Завьялова Анна Никитична, доц. Миронова Анна Валерьевна, доц. Погорельчук Виктор Викторович, асс. Прудникова Мария Дмитриевна, асс. Селиханов Бахрам Атамуратович, асс. Тарайкович Анна Александровна, асс Львова Ольга Викторовна, асс. Гецко Наталья Васильевна, асс. Гавщук Максим Владимирович, асс. Авдонин Михаил Викторович; кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми: зав кафедрой, проф. Булатова Елена Марковна, доц. Шабалов Александр Михайлович.

УДК 616-071

ББК 53.4

Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2

3

ПЕРЕЧЕНЬ НАВЫКОВ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ "ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО"

1станция. Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

1.Эффективно проводить СЛР с дефибрилляцией у взрослого.

2.Эффективно проводить СЛР с дефибрилляцией у ребенка до 1 года.

2 станция. Экстренная медицинская помощь

1.Оказание помощи при коллапсе, измерение артериального давления.

2.Оказание помощи при острых лекарственных пищевых отравлениях, поста-

новка желудочного зонда.

3.Оказание помощи при массивных кровотечениях из периферических сосу-

дов.

4.Оказание помощи при инородном теле дыхательных путей.

5.Оказание помощи при напряженном пневмотораксе.

3 станция. Неотложная медицинская помощь

1.Оказание помощи при бронхообструктивном синдроме.

2.Оказание помощи при переломах длинных трубчатых костей (иммобилиза-

ция).

3.Оказание помощи при острой задержке мочи у мужчин и женщин.

4.Оказание помощи при внебольничных родах.

5.Оказание помощи при артериальной гипертензии.

6.Выполнение внутривенных, внутримышечных и подкожных инъекций.

4 станция. Физикальное обследование пациента

1. Аускультация сердца.

5 станция. Диспансеризация

1.Перкуссия легких.

2.Аускультация легких.

3.Осмотр живота.

4.Осмотр наружных половых.

5

4 СТАНЦИЯ. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

1.Выслушивание сердца с периодической остановкой дыхания (больного просят сделать глубокий вдох, затем выдох и задержать на короткое время дыхание).

2.Тоны сердца выслушивают с помощью стетоскопа в классических точках аускультации, над всей областью сердца, в экстракардиальных точках, а также на сосудах шеи справа и слева.

2.1.Место выслушивания митрального клапана находится в области верхушечного толчка в четвертом межреберье у детей до 2 лет или в пятом межреберье у детей старше 2 лет по левой среднеключичной линии

2.2.Место выслушивания клапана аорты находится во втором межреберье справа у края грудины

2.3.Место выслушивания клапана легочной артерии находится во втором межреберье сле-

ва у края грудины

2.4. Место выслушивания трехстворчатого клапана находится в области прикрепления ме-

чевидного отростка к грудине несколько правее от средней линии

2.5. Точка Боткина-Эрба находится в третьем межреберье слева у края грудины между ме-

стом прикрепления к ней третьего и четвертого реберных хрящей. Выслушиваются мит-

ральный клапан и клапан аорты

2.6. В процессе выслушивания сердца устанавливается также частота сердечных сокраще-

ний и характер ритма сердечных сокращений (правильный ритм, его различные наруше-

ния – аритмии).

Тоны сердца (первый и второй) отличаются друг от друга по-своему характеру: первый тон продолжительнее второго, ниже. Между первым и вторым тоном короткая пауза, между вторым и первым примерно вдвое длиннее. В норме при выслушивании двух- и трехстворчатого клапанов первый тон громче второго, а при выслушивании клапанов аорты и легочной артерии второй тон громче первого. Первый тон по времени совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, что связано с тем, что толчок и первый тон возникают одновременно в первой фазе систолы. У здоровых молодых людей в начале диастолы через 0,12-0,15 секунды можно услышать третий тон. Звук значительно слабее двух основных, более низкий. Третий тон выслушивается на верхушке, лучше в положении на левом боку, на вдохе. Четвертый тон выслушивается в конце диастолы, связан с быстрым наполнением желудочков во время систолы предсердий. Появление третьего и четвертого тонов у пожилых людей является признаком тяжелого поражения миокарда.

6

Верификация некоторых врожденных пороков сердца при аускультации

3. Ослабление I тона выслушивается при недостаточности митрального, аортального, трикуспидального клапанов и клапана легочной артерии, а также при сужении устья аорты.

3.1.Усиление I тона на верхушке наблюдается при митральном стенозе.

3.2.Ослабление второго тона на месте выслушивания клапанов аорты наблюдается при недостаточности аортальных клапанов.

3.3.Патологическое раздвоение II тона на легочной артерии, возникает при митральных пороках.

3.4.Ритм перепела можно выслушать на верхушке сердца у больных с митральным стенозом. Митральный щелчок вместе с хлопающим 1 тоном, характерным для митрального стеноза, и 2 тоном создают своеобразный трехчленный ритм – ритм перепела.

3.5.При тяжелых поражениях миокарда оба тона III и IV сливаются и воспринимаются как единый тон в середине диастолы. Возникает мезодиастолический ритм галопа. Он является важным признаком поражения миокарда и может наблюдаться при обширных инфарктах миокарда, гипертонической болезни, миокардитах, у больных с тяжелыми пороками сердца.

3.6.При сужении устья аорты и легочной артерии шум будет слышен систолический шум. Диастолические шумы будут выслушиваться в области верхушки сердца и у прикрепления мечевидного отростка к грудине, а систолические во втором межреберье справа и слева у грудины.

3.7.При недостаточности двуили трехстворчатых клапанов систолический шум будет при этом в области выслушивания митрального и трехстворчатого клапанов. При недостаточности клапанов аорты или легочной артерии диастолический шум определяется в местах выслушивания клапанов аорты и легочной артерии.

7

Соотношение между характером шума, особенностью поражения клапанов и местом его выслушивания

3.8. Дилятационные шумы чаще всего систолические (относительная недостаточность двухстворчатого или трехстворчатого клапана). Но могут быть и диастолические (шум Грехема Стилла на легочной артерии).

При стенозе устья аорты систолический шум проводится в подключичную область, на сосуды шеи и в межлопаточное пространство. Систолический шум при недостаточности митрального клапана выслушивается в третьем межреберье слева и в левой аксиллярной области.

4. Функциональные шумы выслушиваются при анатомически нормальном клапанном аппарате сердца. Они обычно наблюдаются у молодых, практически здоровых людей. Функциональные шумы выслушиваются при понижении вязкости крови (анемия) и ускорении общей скорости кровотока (лихорадка, тиреотоксикоз, нервное возбуждение). Функциональные шумы, как правило, систолические. Чаще выслушиваются на верхушке и легочной артерии, не проводятся, нежные, негромкие, изменчивы.

8

Дифференциальная диагностика функциональных и органических шумов

5 СТАНЦИЯ. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

1.Провести осмотр грудной клетки (обратить внимание на ее форму и движение в акте дыхания).

2.Выполнить топографическую перкуссию легких – пальцевой перкуссией

ссоблюдением следующих принципов:

1.Площадь, на которую падает перкуссионный удар, должна быть малой (в качестве плес-

симетра используется основание ногтевой фаланги среднего пальца левой руки). В некото-

рых случаях (перкуссия в ямках) перкуссия ведется с постановкой пальца по Плещу: па-

лец-плессиметр согнут в межфаланговом суставе под прямым углом, к телу больного при-

лежит лишь конец ногтевой фаланги, удары пальцем – молоточком наносятся по основа-

нию средней фаланги.

2.По силе удара топографическая перкуссия – тихая.

3.Удары, наносимые пальцем – молоточком, должны быть отрывистые.

4.В каждой точке перкуссии следует наносить не менее 2 и не более 3 ударов.

5.Сравнение звуков вести от более громкого к тихому, т.е. от легочного к тупому, т.е. опреде-

ление границ легкого начинается из зоны, где под плессиметром заведомо лежит легочная ткань, постепенно плессиметр перемещается в направлении искомой границы легкого

6. Палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе, его перемещение долж-

но производиться в направлении кратчайшего расстояния к искомой границе, т.е. по ли-

нии, перпендикулярной к искомой границе, до исчезновения легочного звука.

9