Физикальное обследование и диспансеризация пациента Учебное пособие

3.Положение врача и исследуемого.

1)Проводить перкуссию при вертикальном положении больного (стоя, сидя), при необходимости перкуссия может быть проведена у лежащего больного. Мускулатура плечевого пояса исследуемого должна быть в расслабленном состоянии: при перкуссии передней и задней поверхности грудной клетки руки исследуемого опущены (при положении сидя – лежат на коленях), при перкуссии боковых поверхностей – положены на голову.

2)Врач располагается сбоку от больного.

5.Порядок (последовательность) топографической перкуссии легких.

1.Определение высоты стояния верхушек спереди (у детей старше 7 лет).

Палец-плессиметр располагается над ключицей параллельно ей и передвигается при пер-

куссии вверх и несколько внутрь до получения четкого укорочения звука). Исследование высоты стояния верхушек легких сзади, а также полей Кренига в педиатрии не использует-

ся.

2. Определение нижних границ легких.

Начинается с нижней границы правого легкого по общим правилам топографической пер-

куссии. Палец-плессиметр ставится в межреберья (параллельно искомой границе), пере-

мещается сверху вниз, перкуссия проводится по топографическим линиям, начиная с око-

логрудинной линии и кончая околопозвоночной, до получения тупого перкуторного звука.

Определение нижней границы левого легкого проводится аналогично, но начиная не с окологрудинной линии, а с передней подмышечной линии, так как по окологрудинной и среднеключичной линии лежит сердечная вырезка.

3. Определение подвижности нижнего легочного края.

Определяют границу легкого при спокойном дыхании и отмечают точкой на коже пациен-

та, затем ему предлагают сделать максимально глубокий вдох и задержать на вдохе дыха-

ние и продолжают перкуссию от границы, определенной при спокойном дыхании, вниз до получения тупого звука. Границу, определенную на вдохе, также отмечают на коже паци-

ента. После этого палец-плессиметр ставится под нижним углом лопатки, пациенту пред-

лагают сделать форсированный выдох и на выдохе задержать дыхание. Перкуссия ведется сверху вниз, т.е. от легочного звука к тупому, найденная граница отмечается точкой. Сан-

тиметровой лентой измеряют расстояние от границы легкого при спокойном дыхании до границ на вдохе и выдохе.

10

5. Провести сравнительную перкуссию легких с соблюдением следующих

правил:

1. Площадь, на которую падает перкуссионный удар, должна быть значительной по вели-

чине, поэтому в качестве плессиметра используется средняя фаланга среднего пальца ле-

вой руки, она плотно прикладывается к телу больного.

2. Сила перкуссионных ударов должна быть одинакова на обоих сравниваемых участках.

Обычно перкуссия легких у детей раннего возраста проводится непосредственно, а у детей старше 5 лет — опосредованно.

3. На каждый из сравниваемых участков наносится 2 удара: один более слабый и отрывистый для выявления поверхностно расположенных изменений легочной ткани, второй – более сильный и продолжительный (палец – молоточек задерживается после удара на плессиметре – припечатывающий удар) для выявления изменений в глубине легочной ткани.

4.Положение больного такое же, как и при топографической перкуссии.

5.Положение врача: его голова находится на строго равном расстоянии от симметричных перкутируемых участков. Врач должен находиться лицом к лицу с пациентом при перкус-

сии передней и боковых поверхностей грудной клетки, при перкуссии задней поверхно-

сти – имея перед собой затылок больного.

Порядок (последовательность) сравнительной перкуссии и положение плессиметра на грудной клетке следующие:

Сравнивают перкуторный тон над анатомически одинаково расположенными участками легких справа и слева по cреднеключичным, подмышечным, лопаточным и паравертебральным линиям (выстукивают перекрестно). Палецплессиметр располагается в межреберье. Исключением является исследование межлопаточной области (палец-плессиметр ставится параллельно позвоночнику), надключичной (палец-плессиметр ставится параллельно ключице) и подключичной области (палец-плессиметр ставится в подключичную ямку). По среднеключичным линиям перкуторный звук сравнивается только до уровня 3 ребра, то есть по 1 и 2 межреберью. Ниже сравнительная перкуссия легких по среднеключичной линии слева не проводится из-за проекции сердца, а справа проводится до верхней границы печени.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Посредственная – с применением звукопроводящего устройства – стетоскопа

Устройство, проводящее, но не усиливающее звуки, – стетоскоп. Прибор, снабженный мембраной, усиливающей звуки, – фонендоскоп. Применение фо-

11

нендоскопа нежелательно, так как при работе с ним возникает привычка к громким звукам и теряется способность оценивать тихие звуки.

1.Провести осмотр грудной клетки (обратить внимание на ее форму и движение в акте дыхания).

2.Выполнить аускультацию легких с соблюдением следующих правил:

1.В помещении должно быть тихо и тепло.

2.Проводить аускультацию желательно при вертикальном положении больного (стоя, си-

дя), при необходимости аускультация может быть проведена у лежащего больного. Груд-

ная клетка обнажена. При обильной волосистости грудной клетки участки, где проводится аускультация смочить водой.

3. Положение врача должно быть удобно, свободно – без напряжения. Врач кладет свобод-

ную от стетоскопа руку на грудную клетку со стороны, противоположной месту аускуль-

тации. Если исследование проводится в лежачем положении больного, врач при аускуль-

тации опирается свободной рукой о край постели.

4. Положение стетоскопа: раструб стетоскопа должен плотно, но без нажима, прилегать к телу больного. При пользовании жестким стетоскопом в момент аускультации следует от-

нимать от него руку, так как рука гасит колебания, передающиеся по стенке стетоскопа, и

может вызвать добавочные шумы от трения. При пользовании мягким стетоскопом не уда-

ется полностью избежать возникновения побочных шумов, следует стремиться уменьшить их возникновение: следить, чтобы трубки не терлись друг о друга.

5. Дыхание пациента должно быть достаточно глубоким и равномерным. Следует предло-

жить больному сделать несколько глубоких дыхательных движений с последующим отды-

хом в виде спокойного дыхания и вновь глубоким дыханием.

6. Определение фазы дыхания во время аускультации для правильной интерпретации выслу-

шиваемых звуков. Определение фазы дыхания производится по движению грудной клетки.

3. Провести выслушивание последовательно в симметричных точках на обеих половинах грудной клетки. (Если имеются сведения о возможной локализации поражения, начинают аускультацию со здоровой стороны, а затем переходят на симметричный участок пораженного легкого).

Порядок аускультации легких:

Выслушивают верхушки (старше 7 лет)

Стетоскоп постепенно перемещается сверху вниз по передней поверхности грудной клетки

Выслушиваются подмышечные ямки

Выслушиваются боковые поверхности грудной клетки

Выслушивается задняя поверхность грудной клетки

12

При аускультации легких следует различать основные дыхательные шумы и побочные (добавочные) шумы. К основным дыхательным шумам относятся физиологические дыхательные шумы (везикулярное и ларинго-трахеальное дыхание) и патологические варианты везикулярного и ларинго-трахеального дыхания. К побочным дыхательным шумам относятся хрипы, шум трения плевры и крепитация.

4.Везикулярное дыхание характеризуется более громким и продолжительным звуком на вдохе и тихим и коротким выдохом, составляющим одну треть вдоха. По характеру звучания вдох напоминает произношение буквы Ф.

4.1.При сравнении везикулярного дыхания на различных участках грудной клетки обнаруживаются следующие различия: при сохранении преобладания вдоха над выдохом выдох в верхних отделах грудной клетки слышен более отчетливо, нежели в нижних, где он иногда и вовсе не улавливается. При сравнении симметричных участков обнаруживается различие в дыхательных шумах над верхушками легких: вдох с обеих сторон одинаков, а выдох справа прослушивается значительно более отчетливо, чем слева.

4.2.У женщин везикулярное дыхание несколько более громкое и мягкое, чем

умужчин. При поверхностном дыхании дыхательные шумы ослаблены, после физической нагрузки – усилены.

4.3.У детей вследствие меньшей толщины стенки грудной клетки и близости бронхов к поверхности тела дыхательные шумы более громкие: вдох и выдох громче и грубее, чем у взрослого человека, – так называемое пуэрильное дыхание, выслушиваемое у детей со 2-го полугодия жизни и до 5–7 лет. Пуэрильное дыхание можно охарактеризовать как усиленное везикулярное дыхание с удлиненным, ясно слышимым выдохом.

4.4.Основные патологические варианты везикулярного дыхания

4.4.1.Ослабленное везикулярное дыхание характеризуется очень тихим вдохом, выдох не слышен.

4.4.2.Везикулярное дыхание с удлиненным выдохом характеризуется увеличением продолжительности выдоха: вдох остается нормальным, выдох меняется лишь по продолжительности, оставаясь таким же тихим, как в норме.

4.4.3.Жесткое везикулярное дыхание характеризуется более грубым вдохом

иболее продолжительным и грубым выдохом по сравнению с нормой. При этом сохраняется преобладание вдоха над выдохом. По характеру звучания жесткое дыхание аналогично пуэрильному.

5. Сухие хрипы – продолжительные звуки, возникающие в бронхах при наличии в них густого вязкого секрета. Сухие хрипы выслушиваются в фазу вдоха и выдоха, меняются от кашля: появляются, исчезают, изменяют тембр. По тембру звука различают высокие – свистящие и низкие – жужжащие хрипы. Высота звука зависит от диаметра бронхов, в которых располагается вязкий секрет: в узких бронхах образуются свистящие хрипы, в более крупных – жужжащие. Сухие хрипы характерны для воспаления бронхов – бронхита, а также бронхиальной астмы, при которой бронхи спазмируются, содержат густую слизь.

13

6. Влажные хрипы – короткие звуки, возникающие в бронхах или в патологических полостях в легких при наличии в них жидкого секрета.

Влажные хрипы могут образовываться и на вдохе и на выдохе, но на вдохе, когда движение воздуха более быстрое, их обычно больше. После кашля они могут исчезать или появляться, изменяется их калибр, количество.

Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются в крупных бронхах и полостях. Звучание их напоминает бульканье, звуки немногочисленны. Мелкопузырчатые влажные хрипы об-

разуются в мелких бронхах. Звучание их напоминает треск, отдельных коротких звуков так много, что они не сосчитываются.

Среднепузырчатые влажные хрипы образуются в бронхах среднего калибра и по звучанию занимают промежуточное место между крупно – и мелкопузырчатыми хрипами.

Звучные влажные хрипы при уплотнении легочной ткани, окружающей пораженные брон-

хи (пневмония) или в полостях.

Незвучные влажные хрипы свидетельствуют, что ткань легкого, окружающая пораженный бронх, не утеряла своей нормальной воздушности (бронхит).

7.Звучание крепитации напоминает нежный треск, это множественные короткие звуки. Крепитация выслушивается только на входе и не изменяется от кашля. Крепитация характерна для начальной и конечной фазы долевой пневмонии, а также респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных.

8.Шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, может быть тихим, нежным, или, наоборот, грубым, громким, как бы скребущим, или напоминающим хруст снега под ногами. Чаще выслушивается локально в местах максимальных дыхательных экскурсий (нижнебоковые отделы грудной клетки) или по ходу междолевой плевры, усиливающийся при надавливании стетоскопом.

Шум трения плевры не изменяется после кашля, продолжает выслушиваться при «минимальном» дыхании. Для определения последнего, исследователь просит ребенка сделать глубокий вдох, закрыть рукой рот и нос, после чего совершать движения диафрагмой или ребрами, как при дыхании. При этом хрипы и крепитация исчезают, а шум трения плевры остается.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА

Подготовка к манипуляции

1. Информировать пациента о цели и характере обследования, получить его согласие. Если пострадавший является ребенком (до 15 лет) или недееспособен по решению суда, полу-

чить согласие на манипуляции у родителей или законных представителей, если они при-

сутствуют на месте.

14

2.Выполнить гигиеническую обработку рук.

3.Попросить пациента раздеться до пояса, помочь ему снять одежду при необходимости.

4.Уложить больного на кушетку. Сесть на стул справа от больного лицом к пациенту.

NB: для оценки грыжевых выпячиваний, опухолевых образований пальпацию производят стоя и лежа.

Осмотр живота

1. Оценка состояния кожных покровов (цвет, наличие сыпи, рубцов, расширенных под-

кожных вен)

2.Оценка размеров, формы и симметричности живота.

3.Участие брюшной стенки в акте дыхания

4.Оценка состояния пука (втянут, сглажен или выбухает, наличие опухолевых образова-

ний, грыж).

5.Наличие видимых грыжевых выпячиваний.

6.Наличие видимых пульсаций, волн перистальтики.

Пальпация живота

Поверхностная пальпация

1. Пальпируют, начиная с левой подвздошной области на симметричных участках, посте-

пенно поднимаясь снизу вверх. В случае абдоминального болевого синдрома, пальпацию начинают с наиболее удаленной точки от зоны максимальной болезненности.

2. В ходе поверхностной пальпации оценивается болезненность (ограниченная или общая),

тонус брюшной стенки, ее напряжение, зоны гиперестезии, расхождение мышц брюшного пресса, наличие грыж, поверхностно расположенных опухолей, перитонеальная симптома-

тика

Глубокая пальпация

1. Сигмовидная кишка.

Правая рука исследующего кладется плашмя с несколько согнутыми пальцами на левую подвздошную область так, чтобы линия концевых фаланг пальцев была расположена па-

раллельно длиннику сигмовидной кишки. Поверхностным движением пальцев кожа сдви-

гается медленно на вдохе, постепенно на выдохе проникая вглубь живота до его задней стенки. Затем производится скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки. Ладонная поверхность может быть обращена к центру либо к гребешку подвздошной кости. Оценивается подвижность, форма, размеры, плотность, чув-

ствительность при пальпации сигмовидной кишки

15

2. Слепая кишка.

Техника пальпации та же, что и при пальпации сигмовидной кишки, но производится в правой подвздошной области. Направление слепой кишки справа сверху вниз налево. Од-

новременно со слепой кишкой пальпируется и восходящая ободочная кишка. Оценивается подвижность, форма, размеры, плотность, чувствительность, возможно урчание при паль-

пации слепой кишки

3. Поперечная ободочная кишка.

Пальпация поперечной ободочной кишки производится двумя руками. Пальцы устанавли-

ваются параллельно ходу кишки на 2—3 см выше пупка с двух сторон в области наружно-

го края прямых мышц, несколько сдвигая их к центру и погружая пальцы вглубь брюшной полости на выдохе. Затем производится скользящее движение рук сверху вниз. Оценивает-

ся локализация, размеры, плотность, чувствительность при пальпации поперечной ободоч-

ной кишки

4. Восходящая ободочная кишка.

Левую руку накладывают на левую поясничную область и правой рукой проводят пальпа-

цию в правом фланке по всем правилам пальпации: устанавливают полусогнутые пальцы правой руки параллельно восходящей линии, сдвигают кожу по направлению к пупку, за-

тем во время выдоха погружают пальцы до задней стенки брюшной полости, скользят по задней стенке брюшной полости кнаружи. Оценивается локализация, размеры, плотность,

чувствительность при пальпации восходящей ободочной кишки.

5. Нисходящая ободочная кишка.

Техника пальпации та же, что и при пальпации восходящей ободочной кишки, но произво-

дится в области левого фланка. Оценивается локализация, размеры, плотность, чувстви-

тельность при пальпации нисходящей ободочной кишки.

6. Большая кривизна желудка.

При пальпации желудка исследующий четырьмя сложенными вместе и слегка согнутыми пальцами оттягивает кожу живота в эпигастральной области вверх и осторожно, на выдохе больного проникает в полость живота и доходит до задней брюшной стенки. Желудок, бу-

дучи придавленным к задней стенке, скользит под пальцами и выскакивает из-под них.

Лучше всего исследованию поддается большая кривизна желудка.

Большая кривизна желудка обычно локализуется по обе стороны от средней линии тела на

2–3 см выше пупка. Определяется она в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бо-

кам от него. Правильность пальпации подтверждается другими способами определения большой кривизны желудка (аускультофрикция желудка, определение «шума плеска»).

16

7. Привратник.

Пальпация привратника производится аналогично пальпации желудка. Местом пальпации является правый край прямой мышцы живота, приблизительно на 3–4 см выше пупка, у

детей младшего возраста — по краю правой прямой мышцы живота на середине расстоя-

ния между пупком и мечевидным отростком. Привратник гораздо легче прощупать в пери-

од его физиологического сокращения. В таких случаях он представляется в виде плотного,

совершенно гладкого цилиндрика диаметром около 2 см. Подвижность его очень ограни-

чена, болезненность отсутствует. В период расслабления привратник прощупывается с большим трудом в виде мягкого цилиндра без четких контуров.

8. Пальпация печени.

Пальпация печени может проводиться несколькими методами:

М е т о д О б р а з ц о в а —С т р а ж е с к о . Принцип метода заключается в том, что при глу-

боком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и, со-

скальзывая с них, становится ощутимым. Прощупывание печени производится по общим правилам пальпации, причем, больше всего обращается внимание на передне-нижний край печени, по свойствам которого (контуры, форма, болезненность, консистенция) судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме.

Исследующий кладет ладонь и 4 пальца левой руки на правую поясничную область, а боль-

шим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает большим экскурсиям правого купола диафрагмы. Правая рука поль-

зуется выдохом для того, чтобы лучше ощупать печень за брюшной стенкой. Пальцы правой руки совершают движения как бы «дельфином», погружаясь в брюшную полость, продвигаясь вперед и выскальзывая вверх, стараясь на выходе «подцепить» нижний край печени.

М е т о д Н . Д . С т р а ж е с к о . Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы,

на живот больного сразу ниже реберной дуги, по среднеключичной линии, и слегка надав-

ливают кончиками пальцев на брюшную стенку. После такой установки рук, исследуемому предлагают сделать глубокий вдох. Печень опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и, наконец, выскальзывает из-под пальцев, т.е. прощупывается. Рука иссле-

дующего все время остается неподвижна, прием повторяется несколько раз.

Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоя-

тельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы пальпирующей руки, полезно пред-

варительно определить положение нижнего края печени перкуссией.

Описанный метод пальпации печени по Н.Д. Стражеско, приемлем для детей старшего возраста. При невозможности глубокого вдоха приходится использовать «с о с к а л ь з ы -

17

в а ю щ у ю п а л ь п а ц и ю », когда пальцы скользят сверху вниз с реберной дуги по краю печени и соскальзывают вниз по направлению к задней брюшной стенке — соскальзы-

вающе-поглаживающая пальпация.

Печень пальпируют книзу от реберной дуги у здоровых детей до 5-6 лет, при этом край печени мягкий, гладкий, тонкий и безболезненный. У старших детей печень, как правило,

не выступает из-под ребер.

9. Пальпация селезенки.

Пальпация селезенки проводится методом скользящей пальпации по Н. Д. Стражеско в по-

ложении больного лежа на спине со слегка согнутыми ногами. Соскальзывание ведется в левое подреберье. Начинают от левого подреберья и, спускаясь вниз, постепенно ощупы-

вают нижние границы селезенки ее передний край и нижний полюс, которые можно паль-

пировать одновременно, касаясь указательным пальцем переднего края селезенки и сред-

ним пальцем достигая нижнего полюса.

На вдохе селезенка опускается и ощущения могут быть более отчетливые. В случае если селезенка отчетливо не пальпируется можно повернуть пациента на правый бок и пальпи-

ровать с помощью двух рук. Врач кладет плашмя левую руку на левую реберную дугу для ограничения подвижности диафрагмы. Правая рука со слегка согнутыми пальцами распо-

лагается в области левого подреберья. Затем, сместив кожную складку несколько книзу,

погружают пальцы внутрь брюшной полости во время выдоха больного. После этого про-

сят больного глубоко вдохнуть и селезенка под давлением диафрагмы спускается вниз на-

встречу пальцам и, если она увеличена, то удается пропальпировать ее край. При прощу-

пывании увеличенной селезенки необходимо определить консистенцию, болезненность и ее поверхность.

з) Пальпация поджелудочной железы.

Как правило, в педиатрической практике пальпацию поджелудочной железы не проводят.

Однако, в педиатрии используется ряд специфических симптомов, характерных для пора-

жения данного органа (панкреатические точки Мейо-Робсона и Дежардена).

Перкуссия живота

1.Сравнительная перкуссия живота.

2.Определение границ печени, наличие печеночной тупости.

3.Определение границ селезенки.

4.Определение свободной жидкости.

Аускультация живота

1. Определение перистальтики

18

2.Определение шума трения брюшины

3.Определение нижней границы желудка

4.Определение сосудистых шумов.

Определение специфических симптомов

1. Симптом Щеткина-Блюмберга – медленно и осторожно плашмя пальцами надавливают на переднюю брюшную стенку, а через 3–5 с быстро отнимают руку. Этим движением вы-

зывается сотрясение брюшной стенки, и при наличии воспаления брюшины пациент испы-

тывает резкую боль.

2. Симптом Воскресенского (рубашки) – пальцами правой кисти, через рубашку, натяну-

тую на животе пациента левой кистью быстро проводите движение сверху вниз от над-

чревной к правой подвздошной области. Симптом положительный при усилении болей в правой подвздошной области (аппендицит, перитонит)

3.Симптом Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при выполнении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки. Сигмовидную кишку при этом придавливают кистью другой руки к задней стенке живота.

4.Симптом Ортнера-Грекова – поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге бо-

лезненно при поражении желчного пузыря или печени.

5. Симптом (точка) Кера – боль в месте пересечения наружного края прямой мышцы живо-

та с правой реберной дугой (при патологии желчного пузыря).

6. Симптом Мерфи – введение пальцев правой руки, их ладонной поверхностью в правое подреберье в область желчного пузыря. Ребенка, сидящего и несколько наклоненного впе-

ред, просят вдохнуть и отмечают болезненность на вдохе (при патологии желчного пузы-

ря).

8. Симптом Георгиевского-Мюсси (frenicus симптом) – надавливание между ножками m. sternocleidomastoideus. При поражении печени и желчного пузыря наблюдается болезнен-

ность справа.

9.Симптом (точка) Дежардена (болевая точка головки поджелудочной железы) находится на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5 см от пупка

10.Симптом (точка) Мейо-Робсона (болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы)

находится на биссектрисе левого верхнего квадранта на одну треть не доходя до реберной дуги).

11. Симптом Менделя – поколачивание перкуссионным молоточком или подушечками сложенных 4 пальцев правой руки по передней поверхности живота в области эпигастрия.

Больной должен сделать глубокий вдох по брюшному типу с целью приблизить переднюю

19