Физикальное обследование и диспансеризация пациента Учебное пособие

стенку желудка к передней брюшной стенке и сделать желудок более доступным обследо-

ванию. Положительный симптом Менделя характерен для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Окончание манипуляции

1.Сообщить пациенту о результатах обследования.

2.Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ

Подготовка к манипуляции

1. Информировать пациента о цели и характере обследования, получить его согласие. Если пострадавший является ребенком (до 15 лет) или недееспособен по решению суда, полу-

чить согласие на манипуляции у родителей или законных представителей, если они при-

сутствуют на месте.

2.Выполнить гигиеническую обработку рук.

3.Попросить пациента раздеться до пояса, помочь ему снять одежду

4.Уложить больного на кушетку. Сесть на стул справа от больного.

Выполнение манипуляции

1.Определить верхний край печени по среднеключичной линии (1 точа).

2.Определить нижний край печени по среднеключичной линии (2 точка).

3.Найти верхнюю границу печени по передней срединной линии (3 точка).

4.Определить нижнюю границу печени по передней срединной линии (4 точка)

5.Определить нижнюю границу печени по правой реберной дуге (5 точка).

6.Измерить расстояние между полученными точками (1-2, 3-4, 3-5), сравнить с нормаль-

ными показателями.

Окончание манипуляции

1.Сообщить пациенту о результатах обследования.

2.Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АСЦИТА

Подготовка к манипуляции

1. Информировать пациента о цели и характере обследования, получить его согласие. Если пострадавший является ребенком (до 15 лет) или недееспособен по решению суда, полу-

чить согласие на манипуляции у родителей или законных представителей, если они при-

сутствуют на месте.

20

2.Выполнить гигиеническую обработку рук.

3.Попросить пациента раздеться до пояса, помочь ему снять одежду.

4.Уложить больного на кушетку. Сесть на стул справа от больного.

Выполнение манипуляции

Метод перкуссии.

1.Палец-плессиметр поставить продольно по передней срединной линии живота.

2.Перкутировать к фланкам (отлогим местам) живота (при наличии жидкости в боковых отделах отмечается тупой перкуторный звук).

3.Попросить повернуться пациента на противоположный бок, не отнимая пальца-

плессиметра перкутировать к пупку (при наличии асцита жидкость перемещается в об-

ласть пупка, где отмечается тупой перкуторный звук).

Метод флюктуации

1.Положить левую ладонь на правый фланк живота пациента.

2.Сомкнутыми пальцами правой руки наносить толчкообразные движения по левому фланку живота (при наличии в брюшной полости свободной жидкости левая рука ощущает колебания жидкости в виде волн).

3.Попросить ассистента ребром ладони надавить вдоль срединной линии в области пупка для исключения передачи колебаний через брюшную стенку при псевдоасците (если ощу-

щение колебаний сохранилось, значит в брюшной полости есть жидкость).

Окончание манипуляции

1.Сообщить пациенту о результатах обследования.

2.Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

ОСМОТР НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

При фимозе/парафимозе

1. Познакомиться с пациентом, разъяснить предстоящую манипуляцию, получить инфор-

мированное согласие.

2.Сбор жалоб и анамнеза.

3.Визуальный осмотр полового члена.

4.При фимозе:

- Попробовать отодвинуть крайную плоть: Если крайняя плоть не отодвигается или отодви-

гается только частично и после отведения образует констриктивное кольцо, диагностируют несоответствие ширины крайне плоти и диаметра головки.

21

- Определить наличие спаек между внутренней поверхностью крайней плоти и эпителием головки и/или укороченной уздечкой. При укороченной уздечке после отодвигания крайней плоти головка отклоняется в вентральном направлении.

При парафимозе:

Попробовать закрыть головку: если крайняя плоть образует ущемляющее кольцо на уровне бороздки, не позволяющее крайней плоти закрыть головку, диагностируется парафимоз.

При раке полового члена

1. Познакомиться с пациентом, разъяснить предстоящую манипуляцию, получить инфор-

мированное согласие.

2. Сбор жалоб и анамнеза.

3.При первичном осмотре полового члена необходимо определить:

-размер первичного очага или подозрительной области;

-локализацию опухоли на половом члене;

-число опухолевых образований;

-внешний вид — сосочковые, узловые, в виде язвы или плоские;

-связь с другими структурами — подслизистой основой, пещеристыми либо - губчатыми телами, уретрой; цвет, форму очагов, а также наличие возможных наложений (фи-брин,

корки, гнойное или серозное отделяемое).

4.Гистологическое или цитологическое исследование необходимо для выбора тактики лечения.

5.Обязательна пальпация паховых лимфатических узлов, которая может дать следующие результаты:

-Непальпируемые лимфатические узлы.

-Пальпируемые лимфатические узлы.

При наличии пальпируемых лимфатических узлов необходимо определить: -диаметр лим-

фатических узлов (или конгломерата);

-униили билатеральную локализацию;

-число лимфатических узлов в каждой паховой области;

-подвижность или несмещаемость лимфатических узлов (или конгломерата);

-связь с другими структурами (кожей, паховой связкой);

-наличие отёка на нижней конечности и/или на мошонке.

6. Для морфологического исследования регионарных лимфатических узлов следует выпол-

нить игольчатую аспирационную или открытую инцизионную биопсию. Для получения бо-

лее точного результата биопсии следует применять лучевые методы визуализации (УЗИ,

КТ, МРТ).

22

7.Общий осмотр пациента для выявления отдаленных метастазов (пальпация живота, ос-

мотр грудных желез, щитовидной железы, лимфатических узлов и т.д.)

При опухоли яичка

1.Познакомиться с пациентом, разъяснить предстоящую манипуляцию, получить инфор-

мированное согласие.

2.Сбор жалоб и анамнеза.

3.При первичном осмотре мошонки необходимо определить:

- наличие образования в мошонке (чаще одностороннее)

-оценить болезненность

4 .Для уточнения диагноза проводят УЗИ исследование

5.Обязательна пальпация паховых лимфатических узлов, которая может дать следующие результаты:

-Непальпируемые лимфатические узлы.

-Пальпируемые лимфатические узлы.

При наличии пальпируемых лимфатических узлов необходимо определить: -диаметр лимфатических узлов (или конгломерата);

-униили билатеральную локализацию;

-число лимфатических узлов в каждой паховой области;

-подвижность или несмещаемость лимфатических узлов (или конгломерата);

-связь с другими структурами (кожей, паховой связкой);

-наличие отёка на нижней конечности

6. Для морфологического исследования регионарных лимфатических узлов следует вы-

полнить игольчатую аспирационную или открытую инцизионную биопсию. Для получе-

ния более точного результата биопсии следует применять лучевые методы визуализации

(УЗИ, КТ, МРТ).

7.Общий осмотр пациента для выявления отдаленных метастазов (пальпация живота, ос-

мотр грудных желез (определить наличие гинекомастии), щитовидной железы, лимфати-

ческих узлов и т.д.)

При варикоцеле

1. Познакомиться с пациентом, разъяснить предстоящую манипуляцию, получить ин-

формированное согласие.

2.Сбор жалоб и анамнеза.

3.Визуальный осмотр мошонки (возможно увидеть варикозно-расширенные вены)

23

4. Пальпаторное обследование мошонки немного выше, чем располагаются яички:

Необходимо выявить степень расширения вен гроздевидного сплетения в положении стоя и лежа, и в том числе при натуживании (проба Вальсальвы).

Проба Вальсальвы: для проведения тестирования пациенту предлагают глубоко вздох-

нуть и задержать на некоторое время дыхание.

5. Определить размеры яичек одним из методов: пальпаторный, визуальное сравнение,

измерение, сравнительные овалы (орхидометр Прадера), эллипсные кольца (орхидометр Токихара)

5. Выявить кремастерный рефлекс.

При гидроцеле

1. Познакомиться с пациентом, разъяснить предстоящую манипуляцию, получить ин-

формированное согласие.

2. Сбор жалоб и анамнеза:

-сообщающееся гидроцеле изменяет свои размеры в зависимости от положения тела и активности

-несообщающееся гидроцеле не меняет свои размеры

3.Визуальный осмотр мошонки, определение области отечности.

4.Пальпация области отечности мошонки.

5.Диафаноскопия — метод, основанный на просвечивании, заключается в просвечива-

нии припухлости фонариком.

При этом если в мошонке содержится серозная жидкость (что встречается, обычно, при водянке яичка), то свет, проходящий через припухлость, бывает равномерным. Если же в основе припухлости лежит не жидкость, а, например, органы (кишечник, прядь сальника и т.д.), то свет не проходит через припухлость. Иногда при кровоизлиянии в полость гид-

роцеле из-за травмы или неудачного прокола в ней накапливается кровь. Такое состояние называется гематоцеле. При проникновении инфекции и образовании нагноения возни-

кает пиоцеле. Гнойная водянка яичка возникает чаще при орхитах и эпидидимитах в ре-

зультате проникновения инфекции при абсцессе яичка или придатка яичка.

6. УЗИ позволяет точно определить объем жидкости, наличие в мошонке органов из брюшной полости, а также структуру яичка.

При косой паховой грыжа

1. Познакомиться с пациентом, разъяснить предстоящую манипуляцию, получить ин-

формированное согласие.

24

2.Сбор жалоб и анамнеза.

3.Визуальный осмотр паховой области (определение выпячивания).

4. Пальпация паховой области:

- определение выпячивания в области паха.

Пальпация выпячивания: (определение болезненности, определение содержимого) в по-

ложении стоя и лежа, и в том числе при натуживании (проба Вальсальвы).

Определение направления хода грыжи, размера пахового кольца (кончиком мизинца)

5.Диафаноскопия — метод, основанный на просвечивании, заключается в просвечивании припухлости фонариком. Если в основе припухлости лежит не жидкость, а, например,

органы (кишечник, прядь сальника и т.д.), то свет не проходит через припухлость.

6.УЗИ позволяет точно определить наличие в мошонке органов из брюшной полости, а

также структуру яичка.

25

ПЕРЕЧЕНЬ ОБОРУДОВАНИЯ ДЛЯ АККРЕДИТАЦИИ

1станция. Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

1.Манекен ребенка первого года для проведения базисной СЛР с компьютерной регистрацией результатов, учебный АНД

2.Манекен взрослого для обучения СЛР с компьютерной регистрацией, учебный АНД

2станция. Экстренная медицинская помощь

1.Манекен для обучения иммобилизации или уходу со сгибаемыми конечностями или универсальный манекен с возможностью имитации различных показателей

2.Муляжи для имитации ран и кровотечений

3.Дефибриллятор с возможностью регистрации ЭКГ, аппарат регистрации ЭКГ

4.Манекен взрослого с аспирацией инородным телом для обучения приему Хеймлиха

5.Тренажер для постановки желудочного зонда с возможностью контроля

6.Тренажер для дренирования грудной клетки при напряженном пневмоторак-

се

7.Рука для измерения артериального давления, тонометр

3станция. Неотложная медицинская помощь

1.Манекен для обучения иммобилизации или уходу со сгибаемыми конечностями

2.Тренажер для внутривенных, внутримышечных и подкожных инъекций

3.Тренажер полуавтоматического контроля качества выполнения манипуляций с предустановленными сценариями

4.Тренажер для обучения катетеризации мочевого пузыря у мужчин и женщин

5.Манекен роженицы или акушерский муляж

6.Рука для измерения артериального давления, тонометр

4станция. Физикальное обследование пациента

1. Манекен с возможностью имитации аускультативной картины заболеваний сердца, фонендоскоп

5 станция. Диспансеризация

1.Манекен с возможностью имитации аускультативной картины заболеваний легких, фонендоскоп

2.Манекен для диагностики абдоминальных заболеваний

3.Тренажер для наружного осмотра половых органов

26

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Допущено Министерством образования РФ в качестве учебного пособия для студентов высших медицинских и фармацевтических учебных заведений. Москва, 2003. Том Часть I Общественное здоровье.

2.Аничкова И.В., Архипов В.В., Гембицкая Т.Е., Греймер М.С., Туркин Ю.А., Земцовский Э.В., Иорданишвили А.К., Исаев Д.Д., Исаев Д.Н., Казанцев А.П., Каземирский В.Е., Калиничева Е.О., Ковалевский А.М., Кокосов А.Н., Кошелева Л.Н., Куликов А.М., Куприна Е.А., Левина Л.И., Левин М.Я., Лобзин Ю.В. и др. Подростковая медицина. Руководство для врачей. СПб., 1999.

3.Аничкова И.В., Батракова И.В., Гембицкая Т.Е., Греймер М.С., Гуркин Ю.А., Земцовский Э.В., Иванов С.Н., Исаев Д.Н., Исаев Д.Д., Иорданишвили А.К., Кокосов А.Н., Каземирский В.Е., Калиничева Е.О., Ковалевский А.М., Кошелева Л.Н., Куликов А.М., Левина Л.И., Лобзин Ю.В., Львов Н.И., Медведев В.Н. и др. Подростковая медицина. Руководство. СПб., 2006.

4.Зарубин Ф.Е. Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, показатели, особенности метода. Вестник аритмологии. 1998. № 10. С. 25-30.

5.Земцовский Э.В. Пролапс митрального клапана. СПб., 2010.

6.Гостимский А.В., Кузнецова Ю.В., Лисовский О.В. Организация симуляционного обучения в СПБГПМУ. Педиатр. 2015. Т. 6. № 3. С. 118-122.

7.Орел В.И., Гостимский А.В., Лисовский О.В., Прудникова М.Д., Погорельчук В.В., Ироносов В.Е., Завьялова А.Н., Карпатский И.В. Контроль практических навыков выпускников ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет в рамках аккредитации. Медицина и организация здравоохранения. 2017; 2(4): 10–

18.

8.Гостимский А.В., Александрович Ю.С., Гордеев, Федорец В.Н., Лисовский О.В., Карпатский И.В., Погорельчук В.В., Миронова А.В., Кузнецова Ю.В., Завьялова А.Н., Парадеев Ю.С., Матвеева З.С., Смирнова Т.В., Авдонин М.В., Тарайкович А.А., Селиханов Б.А. Типовые клинические сценарии для фантомно-симуляционного обучения для интернов и клинических ординаторов. Часть 1. СПб., 2015.

9.Гостимский А.В., Александрович Ю.С., Гордеев, Федорец В.Н., Лисовский О.В., Карпатский И.В., Погорельчук В.В., Миронова А.В., Кузнецова Ю.В., Завьялова А.Н., Парадеев Ю.С., Матвеева З.С., Смирнова Т.В., Авдонин М.В., Тарайкович А.А., Селиханов Б.А. Типовые клинические сценарии для фантомно-симуляционного обучения для интернов и клинических ординаторов. Часть 2. СПб., 2015.

27

10. Гостимский А.В., Федорец В.Н., Мосягин В.Б., Карпатский И.В., Матвеева З.С., За-

вьялова А.Н., Миронова А.В., Погорельчук В.В., Прудникова М.Д., Селиханов Б.А., Тарай-

кович А.А., Львова О.В., Гецко Н.В., Гавщук М.В., Гавщук М.В., Авдонин М.В., Савенкова Н.Д., Петрова С.И., Лисовский О.В. Оказание неотложной помощи в схемах и таблицах.

Учебное наглядное пособие для студентов 6 курса по специальности «Педиатрия» для подго-

товки к аккредитации выпускников. СПб., 2017.

11. Гостимский А.В., Федорец В.Н., Мосягин В.Б., Карпатский И.В., Матвеева З.С., За-

вьялова А.Н., Миронова А.В., Погорельчук В.В., Прудникова М.Д., Селиханов Б.А., Тарай-

кович А.А., Львова О.В., Гецко Н.В., Гавщук М.В., Авдонин М.В., Савенкова Н.Д., Петро-

ва С.И., Лисовский О.В. Оказание неотложной помощи в схемах и таблицах. Учебное на-

глядное пособие для студентов 6 курса по специальности «Лечебное дело» для подготовки к аккредитации выпускников. СПб., 2017.

12. Гостимский А.В., Федорец В.Н., Мосягин В.Б., Карпатский И.В., Матвеева З.С., За-

вьялова А.Н., Миронова А.В., Погорельчук В.В., Прудникова М.Д., Селиханов Б.А., Тарай-

кович А.А., Львова О.В., Гецко Н.В., Гавщук М.В., Авдонин М.В., Ревнова М.О., Баиро-

ва С.В., Колтунцева И.В., Сахно Л.В., Булатова Е.М. и др. Физикальное обследование и про-

филактический осмотр ребенка. Учебное наглядное пособие для студентов 6 курса по специ-

альности «Педиатрия» для подготовки к аккредитации выпускников. СПб., 2017.

13. Гостимский А.В., Федорец В.Н., Мосягин В.Б., Карпатский И.В., Матвеева З.С., За-

вьялова А.Н., Миронова А.В., Погорельчук В.В., Прудникова М.Д., Селиханов Б.А., Тарай-

кович А.А., Львова О.В., Гецко Н.В., Гавщук М.В., Авдонин М.В., Булатова Е.М., Шаба-

лов А.М., Лисовский О.В. Физикальное обследование и диспансеризация пациента. Учебное наглядное пособие для студентов 6 курса по специальности «Лечебное дело» для подготовки к аккредитации выпускников. СПб., 2017.

28