Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней
Методические указания для аудиторной работы
студентов 6 курса
специальности «Лечебное дело»
по элективу
«Неотложная терапия при инфекционных заболеваниях
на современном этапе»
Дифференциальная диагностика острой печеночной энцефалопатии. Возрастные особенности течения печеночной комы при острых и хронических вирусных гепатитах. Неотложная терапия
Киров 2011
Тема: дифференциальная диагностика острой печеночной энцефалопатии. Возрастные особенности течения печеночной комы при острых и хронических вирусных гепатитах. Неотложная терапия.
Цель занятия: формирование знаний и умений, выработка практических навыков, обеспечивающих клиническую и лабораторную диагностику острых и хронических вирусных микст-гепатитов с развитием печеночной энцефалопатии, назначение адекватного этиотропного и патогенетического лечения, включая неотложную терапию.
Задачи:
получение практических навыков выявления ведущих клинических синдромов микст-гепатитов, осложненных острой печеночной энцефалопатией;
усвоение принципов и методов ранней клинической и лабораторной диагностики вирусных микст-гепатитов и их осложнений;
изучение тактики ведения больных и неотложных мероприятий при развитии ОПЭ;
научить дифференциальной диагностике острой печеночной энцефалопатии;
рассмотреть возрастные особенности течения печеночной комы при острых и хронических вирусных гепатитах.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
До изучения темы:
Патофизиологические изменения в организме при вирусных гепатитах. Патоморфологическую характеристику изменений внутренних органов при острых и хронических вирусных гепатитах, печёночной коме.
Вирусологические и серологические методы лабораторной диагностики острых и хронических вирусных гепатитов.
После изучения темы:
. Патогенез развития острой печеночной недостаточности и острой печеночной энцефалопатии.
. Особенности течения печеночной комы у лиц различного возраста.
. Клиническая картина острой печеночной недостаточности. Оценка тяжести состояния по шкале Глазго.
. Изменения лабораторных показателей при развитии острой печеночной недостаточности.
5. Лабораторная диагностика острой и хронической энцефалопатии.
6. Дифференциальная диагностика острой печеночной энцефалопатии.
7. Алгоритм лечения пациентов с острой печеночной энцефалопатией.
8. Неотложная терапия печеночной комы.
9. Возможности лечения хронической печеночной энцефалопатии.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
. Соблюдать основные правила поведения у постели больных вирусными гепатитами, осложненными печеночной комой, правильно размещать больных в стационаре.
. Выявить жалобы, собрать подробные анамнезы заболевания, жизни, эпидемиологический анамнез.
. Провести полный осмотр больного, выявить и дать оценку основным симптомам и синдромам (схема обследования больного).
. Отразить данные осмотра больного и собранного анамнеза в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза.
. Наметить план обследования (бактериологическое, серологическое, лабораторные и инструментальные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза.
. Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного обследования и обосновать окончательный клинический диагноз согласно существующей современной клинической классификации.
. Записать обоснование окончательного диагноза с учетом клинико-лабораторных данных.
. Назначить адекватную терапию больному вирусными гепатитами с ОПЭ.
. Определить сроки выписки и диспансерного наблюдения реконвалесцентов.
10. Провести профилактику передачи вирусных гепатитов.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
Вводный контроль (тестовые задания).
2. Беседа по теме занятия.
Контрольные вопросы
Дайте определение понятий «энцефалопатия», «печеночная кома».
Опишите механизмы развития печеночной энцефалопатии при различных вирусных гепатитах, микст-гепатитах.
Представьте классификацию острой печеночной энцефалопатии, расскажите особенности эндогенной и экзогенной печеночной комы, клинические проявления.
Сформулируйте принципы проведения неотложной и патогенетической терапии: препараты, дозы, осложнения при развитии острой печеночной энцефалопатии.
Укажите особенности инфузионной и патогенетической терапии у лиц с различными сопутствующими заболеваниями.
3. Практическая работа: КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ИЛИ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.
Цель работы: в результате обследования пациента с подозрением на вирусный гепатит поставить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику, назначить необходимое обследование и лечение, определить правила выписки, диспансеризации и профилактические мероприятия.
Методика проведения работы:
провести опрос и осмотр больного острым или хроническим вирусным гепатитом;
при сборе эпиданамнеза обратить внимание на начало заболевания, цикличность развития симптомов, факты, имеющие значение для повышения риска заражения парентеральными вирусными гепатитами и гепатитами с фекально-оральным механизмом передачи. При сборе анамнеза жизни обратить внимание на преморбидный фон, у женщин – гинекологический анамнез;
при осмотре определить характерные признаки заболевания (симптомы астено-вегетативного синдрома, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, желтухи). Подробно описать результаты пальпации, перкуссии печени и селезенки;
назначение режима, диеты, этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения конкретному пациенту;
определение критериев выписки больного и правил диспансеризации, профилактических мероприятий в очаге.
Результаты: оформляются в рабочей тетради в виде истории болезни и/или курационного листа.
Выводы: в результате выполнения задания при беседе с пациентом формируются коммуникативные навыки, при клиническом осмотре и интерпретации результатов исследования – практические навыки, при проведении диагностического поиска и обосновании диагноза – клиническое мышление, при определении тактики ведения пациента – умения и навыки назначения диагностических мероприятий и адекватной терапии, проведения диспансеризации и профилактики.
4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.
1) Алгоритм разбора задач:
. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
. Определите показания к госпитализации.
. Назначьте дополнительные методы обследования.
. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.
. Назначьте необходимую терапию в данном случае.
. Укажите правила выписки больного.
2) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:
Пациент Н., 19 лет, поступил в клинику 19.02. с предварительным диагнозом: «Вирусный гепатит». За 2 месяца до заболевания по поводу бронхопневмонии получал инфузионную терапию, в том числе плазму. Заболел остро 12.02, отмечались подъем температуры до 380С, снижение аппетита. Затем появились двукратная рвота и вялость. 18.02. заметили темную мочу и обесцвеченный кал, желтушное окрашивание кожи и склер. Обратились к врачу.
При поступлении состояние тяжелое: вялый, периодически возбужден; температура тела 37,70С. Умеренная иктеричность кожи и склер. На коже лица элементы петехиальной сыпи. Повторные носовые кровотечения. Однократная рвота «кофейной гущей». В легких жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены, ЧСС 130 уд. В мин. Живот мягкий, умеренно вздут. Печень уплотнена, болезненная, выступает из подреберья на 7-7,5 см. Селезенка у края реберной дуги.
В ночь на 28.03. состояние резко ухудшилось: периодически терял сознание, вскрикивал, появились тонические судороги и печеночный запах изо рта. Обнаружено размягчение некоторое уменьшение размеров печени. Желтуха умеренно выражена. К вечеру этого дня больной без сознания, слабо реагирует на инъекции, зрачки с вялой реакцией на свет, отмечаются повторные клонико-тонические судороги. Печень еще больше сократилась и пальпируется на 2 см ниже реберного края.
Билирубин общий 150 мкмоль/л (конъюгированный - 70 мкмоль/л), АЛТ -140 ЕД/л, протромбиновый индекс - 20%, НВsAg+, антиHBs-, анти Hbc IgM+, анти дельта IgM +, сулемовый титр 1,1.