Теоретическая часть

Синдром артрита в инфектологии

Актуальность проблемы. Воспалительные изменения суставов могут развиваться при многих инфекционных заболеваниях. Чаще артриты возникают не с первых дней болезни. Они являются или проявлениями хронического заболевания (хронические метастатические формы бруцеллеза), или инфекционно-аллергическими осложгнениями в периоде выздоравления или рецидива болезни (псевдотуберкулез, иерсиниоз, скарлатина), или же вторичными септическими очагами при септических формах различных инфекций (стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый сепсис и др.), которые необходимо иметь ввиду при проведении дифференциальной диагностики артралгического синдрома.

Бруцеллез.Клинические проявления изменений в опорно-двигательном аппарате при этом заболевании разнообразны. У больных наблюдаются: артральгия, поражение мягких тканей (пери - и пара-артриты), синовиты, остеоартриты, миозиты и т. п. Г. П. Руднев (1955) выделяет следующие клинические особенности суставного процесса при бруцеллезе у взрослых: редкое развитие стойких изменений в суставах в острой фазе, для которой особенно характерна артральгия; более частое возникновение локальных изменений типа артрита при подостром, в особенности же при хроническом, течении; поражение крупных суставов, значительно реже — мелких, преобладание полиартрита над моно-артикулярными формами, рецидивирующий характер бруцеллезного артрита.

Эти закономерности в основном имеют место и у детей; в отличие от взрослых течение суставного процесса у них более доброкачественное и кратковременное, а исходы благоприятные. Одим из самых частых симптомов является артральгия. Она наблюдается, по данным различных авторов, у 51—83,2% детей, и у большинства не сопровождается видимыми изменениями в суставах.

Боли носят летучий характер, напоминая ревматические, появляются в остром периоде или при рецидиве болезни в различных суставах, но чаще в крупных (коленных, затем голеностопные, лучезапястные, плечевые, локтевые, реже — другие); мелкие суставы кистей и стоп реагируют редко. Интенсивность болей и их упорство возрастают при хроническом бруцеллезе, иногда они настолько мучительны, что лишают ребенка покоя и сна. Боли прекращаются с ослаблением или ликвидацией заболевания. Характерным для бруцеллеза является поражение мягких тканей — синовиальных сумок и синовиальных влагалищ, фиброзной ткани (апоневрозы, фасции, сухожилия, связки, фиброзные капсулы), мускулатуры, подкожной клетчатки. В результате возникают бурситы, тендовагиниты, фиброзиты, панникулиты (целлюлиты), миозиты, явления пери - и параартрита.

Бруцеллезный артрит у детей

Поражения костно-суставной системы при бруцеллезе (бруцеллезный артрит) многообразны и, по нашим многолетним наблюдениям, встречаются у 91 % детей в виде различных сочетаний или как изолированный местный процесс (моноартрит или бурсит). Многообразные изменения со стороны суставов, мышц, сухожилий и связок встречаются главным образом при подостром и хроническом течении заболевания.

В остром периоде бруцеллеза изменения в локомоторном аппарате возникают реже и бывают быстропроходящими. Относительно чаще костно-суставные поражения встречаются у детей, имевших непосредственный контакт с источниками инфицирования. Реже и иной характер носят коетно-суставные поражения при алиментарном инфицировании. Поражения суставов при бруцеллезе у детей встречаются в виде артралгин. артритов и пери-параартритов в самых различных сочетаниях. Наиболее частыми из них являются артралгии. У наших больных они выявлены в 68.4 % случаев, в то время как выраженные артриты отмечены лишь у 28.4 %.

Бруцеллезные артриты у детей встречаются в настоящее время реже, при этом менее выражена их склонность к поражению многих суставов. Так, если артралгии 5—6 суставов одновременно обычны для бруцеллеза, то при артритах чаще одновременно поражаются 2—3 сустава (иногда — один).

Внезапность появления болей в суставах, их припухлость, резкая болезненность. ограничение движений, местное повышение температуры, а также летучий характер — обычные признаки бруцеллезного артрита. По своему патогенезу артриты в большинстве случаев относятся к реактивным синовитам с небольшим серозным выпотом.

Рентгенологически изменения в пораженных суставах обычно не обнаруживаются, и только при хроническом течении бруцеллеза наблюдается остеопороз. Локализация воспалительного процесса возможна в любых суставах. Чаще всего при бруцеллезе поражаются коленные суставы, затем плечевые, голеностопные, лучезапястные, локтевые, тазобедренные, мелкие суставы кисти. Редко вовлекаются в патологический процесс суставы стопы, грудиноключичные и грудинореберные, височно-нижнечелюстные суставы, лонное сочленение. Для бруцеллезной инфекции наиболее характерно поражение крупных суставов. Изолированное поражение одних мелких суставов бывает очень редко. У большинства больных артриты, так же как и артралгии, склонны к рецидивированию. Обострение воспалительного процесса может быть связано с охлаждением, травмой и другими неспецифическими факторами. Нередко обострение наступает после введения специфической вакцины.

Длительность артритов варьирует от одной до нескольких недель. Воспалительный процесс в суставах, как правило, заканчивается благополучно с полным восстановлением их функции. В единичных случаях при бруцеллезе, особенно при его хронических формах, наблюдается прогрессирующее поражение суставов по типу ревматоидного артрита. Суставной процесс подобного типа, развивающийся при бруцеллезной инфекции, по своему течению и клинической картине практически ничем не отличается от классического ревматоидного артрита.

В отличие от взрослых, у детей при бруцеллезе не наблюдается поражений крестцово-подвздошного сочленения позвоночника, остеоартритов, остеомиелитов и остеохондритов.

Пери-параартригы — довольно частое проявление бруцеллезной инфекции. Согласно нашим данным, они диагностируются у 1/3 наблюдавшихся больных детей. Пери-параартриты возникают самостоятельно или присоединяются к артритам или артралгиям.

Конфигурация суставов обычно не изменена, имеется резкое нарушение функции. При пальпации можно обнаружить строго локализованную болезненную область, иногда отмечается пастозность или небольшая отечность в области сустава. Эти поражения не отличаются склонностью к миграции, бывают одиночными и множественными. Рентгенологически при пери-параартритах. кроме явлений нерезко выраженного остеопороза при затяжном течении, изменений в суставах обычно не обнаруживают. Наиболее часто поражаются плечевые суставы, реже — коленные, голеностопные и другие крупные суставы конечностей.

Пери-параартриты часто возникают при подостром. хроническом бруцеллезе и при рецидивах. Протекают они более упорно, болезненность сохраняется несколько недель или месяцев. Исход, как правило, благоприятный, функция суставов полностью восстанавливается.

Иерсиниозный артрит.

Суставной процесс при иерсиниозе развивается в фазе вторично-очаговых и аллергических проявлений. Убедительным подтверждением этому являются экспериментальные исследования на кроликах с воспроизведением у них модели иерсиниозного артрита, вызванного Y. pseudotuberculosis. Авторами показано участие аллергического компонента в его развитии. Выявленные ими при гистологическим исследовании синовиальной оболочки признаки иммунного воспаления напоминали таковые при ревматоидном синовите с характерной фазностью. Фаза позднего иммунного воспаления в виде лимфоидно-макрофагальной инфильтрации синовии длительно поддерживалась дополнительным антигенным раздражением. Возможность хронизации заболевания с повторными рецидивами связана, как полагают, с длительной персистенцией возбудителя в организме больного.

Патогенетические основы поражения опорно-двигательного аппарата при иерсиниозе рассматриваются также с позиций генетической обусловленности в связи с частым обнаружением у больных НLА-В27-антигена гистосовместимости. Это явилось основанием для включения иерсиниозного артрита в группу НLА-В27-позитивных заболеваний, наряду с болезнью Бехтерева, с Наиболее частый вариант этой формы — полиартрит с поражением 2-3 суставов или моноартрит; артралгиям в 50-80% случаев предшествуют диспептические явления (боли в животе, тошнота, рвота, диарея) и симптомы интоксикации. Особенно характерно асимметричное поражение суставов ног. Обычно последовательно поражаются 2-3 сустава с интервалом от нескольких дней до 2-3 нед. Интенсивность артралгии обычно очень велика, вплоть до нестерпимой при малейшем пассивном или активном движении. Артриты при иерсиниозе относятся к реактивным и нередко сочетаются с поражением сердца, которое не дает выраженных изменений на ЭКГ и имеет благоприятный исходиндромом Рейтера, псориатической артропатией, реактивными артритами.

Поражение суставов при гепатитах.

Суставной синдром при гепатите А встречается в 10-14 % случаев, преимущественно в виде артралгий, возникающих в остром периоде инфекции.

Вирусные артриты при гепатите В наблюдаются значительно чаще, примерно в 20-25 % случаев. В основном поражаются суставы кисти и коленные суставы. Артрит носит симметричный и мигрирующий характер. Иногда развивается утренняя скованность. Артрит и уртикарная сыпь могут предшествовать желтухе на несколько дней или недель и длиться несколько недель после исчезновения желтухи. При хронической форме вирусного гепатита В возможно развитие повторных полиартритов и полиартралгий.

При гепатите С может развиться острая боль в мелких суставах кисти, лучезапястных, плечевых, коленных, тазобедренных. Артриты наблюдаются редко. Также для вирусного гепатита С характерны миалгический синдром, криоглобулинемия с признаками васкулита.

1. Частота встречаемости суставного синдрома при ХВГС составляет - 17,1%, среди больных с криоглобулинемией - 73,2%. Суставной синдром у больных с ХВГС имеет интермиттирующий характер, протекает в виде олигоартрита, преимущественно, коленных суставов или симметричного полиартрита с вовлечением мелких суставов кистей и стоп. При этом, сопровождается явлениями синовита и периартрита по данным ультразвукового исследования (УЗИ) суставов.

2. Выраженность суставного синдрома взаимосвязана с длительностью течения гепатита и суставного синдрома, степенью активности гепатита, наличием генотипа 1в вируса, высоким уровнем ЦИК, криоглобулинов.

3. Лечение суставного синдрома диклофенаком и мелоксикамом (мовалисом) является эффективным у больных с ХВГС при применении их коротким курсом, при этом диклофенак обладает большей гепатотоксичностью, по сравнению с мелоксикамом (мовалисом).

Суставной синдром в виде артралгий или артритов может проявляться при вирусных гепатитах (А, В, С, D и др.). Характеризуется острым началом, симметричностью поражения, утренней скованностью. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей и коленные суставы. Возникает в продромальном периоде вирусного гепатита и реже наблюдается на фоне признаков поражения печени - гепатомегалии с развитием синдрома желтухи, диспептического синдрома, а также других проявлений малой печеночной недостаточности (рубиновые точки и сосудистые пятна на коже, геморрагии, "печеночные" ладони, спленомегалия, анемия).

Сепсис различной этиолгии (стафилококковый, стрептококковый, пневиококковый, синегнойный и др.) часто сопровождается развитием гнойных артритов. Обычно являются вторичными очагами, но могут быть и первичными. В большинстве случаев поражается один сустав, вокруг него образуется выраженная припухлость, в воспалительный процесс вовлекаются хрящевая, костная и окружающие ткани. Артрит или артриты появляются на фоне тяжелейшего септического процесса, и поэтому характер поражения суставов у таких больных не вызывает сомнений. При проведении дифференциальной диагностики наиболее важной является расшифровка этиологии сепсиса, что осуществляется путем выделением микроба-возбудителя.

Синдромм Рейтера.Суставной синдром проявляется полиартритом (у 65% больных), реже олигоартритом (у 29% больных) либо моноартритом. Он возникает через 1—4 нед. после инфекции. Суставные изменения обычно начинаются остро или подостро. Поражаются преимущественно суставы нижних конечностей — коленные, голеностопные, мелкие суставы стоп. Суставы верхних конечностей вовлекаются сравнительно редко. Характерен асимметричный артрит с частым поражением суставов большого пальца стопы, напоминающим подагру. Особенно часто наблюдаются артриты межфаланговых суставов стоп с диффузным припуханием пальцев, которые становятся похожими на сосиски. Возможны боли в различных отделах позвоночника при сохранении его функции. В отдельных случаях отмечаются боли в области крестцово-подвздошных суставов, однако чаще всего поражение этих суставов обнаруживается лишь при рентгенографии. Для синдрома Рейтера патогномоничны энтеропатии, тендиниты, бурситы, особенно в пяточных областях. Суставной синдром приобретает хроническое течение главным образом у больных с сохраняющимся первичным инфекционным очагом. Особенно это касается урогенитального хламидиоза.

Рентгенологические признаки поражения суставов обычно определяются лишь при затяжном и хроническом течении болезни. Наблюдаются околосуставный или диффузный остеопороз, асимметричные эрозия суставных поверхностей, особенно больших пальцев стоп и плюснефаланговых суставов. На более поздних этапах болезни возможны деструктивные изменения костной ткани и кальцификация в местах прикрепления пораженных сухожилий, особенно в области пяток, а иногда также подвздошных, лонных костей, седалищных бугров. Рентгенологические признаки поражения крестцово-подвздошных сочленений характерны для сакроилеита, чаще одностороннего. При рентгенологическом исследовании позвоночника на ограниченных участках можно обнаружить грубые асимметричные паравертебральные оссификаты.

Синдром Рейтера включает серонегативный артрит, уретрит и конъюнктивит. Характерны также поражения кожи и слизистых оболочек. Заболевают чаще молодые мужчины.