Учебная история ГСД
.docКафедра акушерства и гинекологии КГМА
История болезни.
Выполнила врач –
ординатор Мельничук Л. А.
Киров 2008
Больная Т.
Женщина, 25 лет
Образование: СРЕДНЕЕ СПЕЦИАЛЬНОЕ
Поступила 04.05.08 в 09.00.
Направившее учреждение – поликлиника КОКПЦ.
Д-з клинический: Беременность 34-35 недель. Двойня. ВСД по гипертоническому типу. Гестационный сахарный диабет. Угроза преждевременных родов. Носитель HCV. Гиперандрогения. Ожирение 1. ДУЩЖ 1 степени. ОАА.
Д-з при выписке: Роды I, преждевременные, при беременности 36 - 37 недель, оперативные, двойней. ПООВ. Сочетанный гестоз на фоне ВСД по гипертоническому типу. Гестационный сахарный диабет. Холестатический гепатоз. Многоводие. Раннее послеродовое кровотечение. Хронический пиелонефрит. Кольпит. Носитель HCV. Адреногенитальный синдром. ДУЩЖ I степ. Ожирение 1 степени. Варикозная болезнь нижних конечностей. ХВН 1. Запланированное кесарево сечение в нижнем сегменте. ПДА. Постгеморрагическая анемия 2 степени.
Жалобы на зуд кожи в течение 1 недели, отёки кистей и голеней в течение 1 недели. В женской консультации однократно подъём давления до 145/90, тянущие боли внизу живота к вечеру.
Anamnesis morbid: Беременность 2-я, желанная. Мед. аборт в 2006 году. Последние месянчые 14.07.07. В срок. На учёте в ж/к с 6 недель. ОПВ за беременность 20 кг. Исходное АД 100/60, максимальное АД 145/90.
Гестационный сахарный диабет с 28 недель беременности. Получает Ново-Рапид 4-6-6-3 ЕД. Консультирована в эндокринологическом диспансере. Контролирует сахара крови сама. Антитела к HCV выявлены в первые в 28 недель беременности. Консультирована инфекционистом. Д-з: носитель HCV.
Anamnesis vitae: менструации с 12 лет, по 6 дней, через 30 - 60 дней. Не регулярные, обильные, болезненные. Половая жизнь с 16 лет, в браке. Муж здоров. Гинекологические заболевания отрицает.
Перенесённые заболевания: ОРЗ, грипп, краснуха.
Гепатит, ТБ, венерические заболевания отрицает. Аллергический анамнез не отягощён. Травм, операций не было. Гемотрансфузии в анамнезе отсутствуют.
Общий осмотр: состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Высыпаний нет.
Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа: увеличение 1 степени.
Язык чистый, влажный. Зев чистый.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧДД 18 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритмичные, 78 ударов в минуту. АД на правой руке 120/70, на левой руке 120/70.
Живот мягкий. Безболезненный. Печень безболезненная.
С-м покалачивания справа. Слева отрицательный.
Физиологические оправления в норме. Варикозное расширение вен не определяется.
Периферические отёки в области голеней и кистей.
Акушерское обследование: ОЖ 100, ВДМ 34, Таз 27-29-32-20 см. И. Соловьёва 16 см. Ромб Михаелиса 12х12 см.
Рост 167 см. Вес 76,4 кг.
Матка в нормальном тонусе. Положение плодов продольное. Предлежат головки, головка 1 плода подвижна над входом в малый таз. ЧСС плода 132, 146 в минуту, ясное, ритмичное.
НПО развиты по женскому типу, правильно.
Слизистая влагалища и вульвы чистая. Шейка матки чистая. Выделения слизистые, умеренные. Взят мазок на GN.
Влагалище не рожавшей. Шейка матки сформирована, длинной 2 см, мягкая, расположена центрально. Предлежит головка. Подвижна над входом в малый таз. Цервикалный канал проходим для кончика пальца до внутреннего зева. Мыс не достижим.
Д-з: Беременность 34-35 недель. Двойня. ВСД по гипертоническому типу. Гестационный сахарный диабет. Угроза преждевременных родов. Носитель HCV. Гиперандрогения. Ожирение 1. ДУЩЖ 1 степени. ОАА.
В плане: лабораторное обследование, сохраняющая, метаболическая терапия.
Лабораторное обследование:
Общий анализ КРОВИ (05.05): эритроциты 4.71, гемоглобин 127 г/л, лейкоциты 11,2, тромбоциты 223, Ht 35,3, СОЭ 30.
Б/х крови (05.05):
Билирубин крови – 16,7 мкм/л
Холестерин – 6,3 ммоль/л
Общий белок – 61 г/л
Альбумин 40 г/л
АСТ – 91 u/l
АЛТ – 65 U/l
Креатин и креатинин крови – 95,2 мкм/л
Протромбиновый индекс – 12,6.
Фибриноген – 4,0 г/л
Гликемический профиль (05.05.): 8-00 – 3,1 ммоль/л, 10-00 – 4,3 ммоль/л, 13-00 3,8 ммоль/л, 14-00 – 3.0 ммоль/л, 17-00 – 3,5 ммоль/л, 18-00 – 3,5 ммоль/л.
ОАМ (05.05.): белок 0.4 г/л, Лейк 40 в п/зр.
Мазок: GN не обнар., лейк. Покрывают поле зрения.
Б/х крови (12.05):
АСТ – 100 u/l
АЛТ – 133 U/l
ЩФ – 443,6 u/l
УЗИ плодов (12.05.): беременность 36 недель. Вес плодов 2500 г, 2300 г.
с/д - 2,86, ir - 0,65, pi - 0,95.
Получала лечение:
Режим палатный.
Диета N9
Кислородные коктейли, аромотерапия.
Фитосбор по 100 мл 3 раза в день.
Р-р MgSO4 20% - 20,0 в/в капельно на 200 мл физраствора 1 раз в день
Р-р Папаверина 2.0 в/м 2 раза в день
Т. Урсосан по 1 т. 2 раза в день
Т. Кордафлекс 0,02 по ½ т. Утром.
«Ново-рапид» 4-6-6-3
Т. Гинипрал по ½ т. 4 раза в день.
Св Бетадин PV на ночь.
Консультирована окулистом. Д-з: Здорова.
Консультирована эндокринологом: Д-з: Гестационный сахарный диабет. Компенсация.
Рекомендовано: диет N9, контроль сахаров, «ново-рапид» до родов.
Консультирована терапевтом. Д-з: Холестатический гепатоз.
Рекомендовано: Урсосан 2 раза в день.
16.05. в 8-00 появились жалобы на отхождение ОПВ. Мазок на кристаллизацию от 16.05. 10-00 положительный.
В 12-00 Запланированное кесарево сечение.
Протокол операции:
Показания к кесареву сечению: беременность двойней, ПООВ, гестационный сахарный диабет.
В асептических условиях, брюшная полость вскрыта по Джоуль-Кохену. В рану предлежит беременная матка. Пузырно-маточная складка рассечена. Разрез на матке: поперечный в нижнем сегменте с тупым разведением после надреза 2 см. ОПВ светлые, много.
Положение плодов поперечное. Предлежание плодов головное. Головка 1 плода подвижна над входом в малый таз.
Через 2 минуты извлечён 1 плод за головной конец живой недоношенный мужского пола 2710 г. 50 см. Передан неонатологу. Оценен 7-8 баллов по Апгар. Без затруднений.
Через 5 минут извлечён 2 плод за головной конец. Живой, недоношенный, мужского пола, 2210, 47 см. Передан неонатологу. Оценен 6-8 баллов по Апгар. Без затруднений.
В мышцу матки введён 1 мл окситоцина.
Плаценты 2. Последы удалены рукой. Прикрепление пуповин центральное.
Ревизия полости матки. Кюретаж.
Матка дряблая. Обильное кровотечение из полости матки. Подключено в/в введение 2 мл (10 ЕД) окситоцина.
Рана на матке ушита однорядным неприрывным викриловым швом. Перитонизация без затруднений.
Придатки без особенностей.
Счёт салфеток и инструментов – все. Гемостаз удовлетворительный.
Брюшная полость ушита послойно наглухо. На кожу отдельные швы по Данати.
Моча по катетеру светлая, 100 мл.
Влагалище санировано хлоргексидином. Удалены сгустки.
Общая кровопотеря 1100 мл.
Профилактика послеродовой ГСИ: р-р гентамицина 240 мг в/в на 100 мл физраствора, р-р метрогила 100 мл в/в капельно.
Д-з после операции: Роды I, преждевременные, при беременности 36 - 37 недель, оперативные, двойней. ПООВ. Сочетанный гестоз на фоне ВСД по гипертоническому типу. Гестационный сахарный диабет. Холестатический гепатоз. Многоводие. Хронический пиелонефрит. Кольпит. Носитель HCV. Адреногенитальный синдром. ДУЩЖ I степ. Ожирение 1 степени. Варикозная болезнь нижних конечностей. ХВН 1. Запланированное кесарево сечение в нижнем сегменте. ПДА.
В послеоперационном периоде обильные кровянистые выделения из половых путей. Матка гипотоничная. С целью остановки кровотечения – 1 мл энзапроста в шейку матки. Р-р окситоцина 2.0 в/в струйно на 200 мл физ. раствора.
Обследование:
Общий анализ КРОВИ (16.05): эритроциты 5,16, гемоглобин 139 г/л, лейкоциты 15,6, тромбоциты 234, Ht 40, СОЭ 34.
Гликемический профиль (16.05.): 8-00 – 3,1 ммоль/л, 10-00 – 3,4 ммоль/л, 13-00 - 3,8 ммоль/л, 14-00 – 3.4 ммоль/л, 17-00 – 3,5 ммоль/л, 18-00 – 4,0 ммоль/л.
Общий анализ КРОВИ (17.05): эритроциты 3,2, гемоглобин 86 г/л, лейкоциты 13,6, тромбоциты 202, СОЭ 36.
Общий анализ КРОВИ (20.05): эритроциты 2,9, гемоглобин 73 г/л, лейкоциты 12,2, тромбоциты 234, СОЭ 40.
Гликемический профиль (20.05.): 8-00 – 3,4 ммоль/л, 10-00 – 3,8 ммоль/л, 13-00 - 3,0 ммоль/л, 14-00 – 4,0 ммоль/л, 17-00 – 5,4 ммоль/л, 18-00 – 4,0 ммоль/л.
Общий анализ МОЧИ (17.05) – жёлтая, прозрачная, отн. плотность 1017, белок не обнаружен, лейкоциты 5-6 в п/зр, эритроциты 0-2 в поле зрения.
Общий анализ МОЧИ (20.05) – жёлтая, прозрачная, отн. плотность 1024, белок не обнаружен, лейкоциты 3-4 в п/зр, эритроциты 2-4 в поле зрения.
Мазок на GN: лейк покрывают поля зрения.
Кровь на RW – отриц.
Группа крови и Rh-фактор – B(III) Rh +
Лечение послеоперационном периоде:
Режим палатный.
Диета N9.
Р-р анальгина с димедролом в/м при болях.
Р-р окситоцина 1,0 в/м 2 раза в день
Цефазолин 2,0 в/м 2 раза в день далее макропен по 1 т. 3 раза в день.
Р-р Метрогила 100,0 в/в 2 раза в день.
Фраксипарин 0,3 п/к 1 раз в день
СЗП 560 мл в/в в послеоперационном периоде.
Денвники:
17.05.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли внизу живота, в области послеоперационной раны.
АД 110/70, 110/70 Пульс 80 уд. В мин. Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Молочные железы мягкие, соски чистые. Лактация -.
Матка 15 см. Выделения кровянистые, умеренные.
Живот мягкий. Не вздут. Повязка сухая, чистая.
Мочится самостоятельно. Диурез достаточный. Стула не было. Газы не отходили.
18.05.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли внизу живота, в области послеоперационной раны.
АД 110/70, 110/70 Пульс 80 уд. В мин. Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Молочные железы мягкие, соски чистые. Лактация -.
Матка 14 см. Выделения кровянистые, умеренные.
Живот мягкий. Не вздут. Повязка сухая, чистая.
Мочится самостоятельно. Диурез достаточный. Стула не было. Газы отходили.
19.05.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли внизу живота, в области послеоперационной раны.
АД 110/70, 110/70 Пульс 80 уд. В мин. Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Молочные железы мягкие, соски чистые. Лактация + . Сцеживается.
Матка 12 см. Выделения кровянистые, умеренные.
Живот мягкий. Не вздут. Повязка сухая, чистая.
Мочится самостоятельно. Диурез достаточный. Стул был.
20.03.
Состояние удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет.
АД 110/70, 110/70 Пульс 80 уд. В мин. Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Молочные железы мягкие, соски чистые. Лактация + . Сцеживается.
Матка 10 см. Выделения кровянистые, умеренные.
Живот мягкий. Не вздут. Повязка сухая, чистая.
Мочится самостоятельно. Диурез достаточный. Стул был.
21.05.
Состояние удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет.
АД 110/70, 110/70 Пульс 80 уд. В мин. Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Молочные железы мягкие, соски чистые. Лактация + . Сцеживается.
Матка 10 см. Выделения сукровичные, умеренные.
Живот мягкий. Не вздут. Повязка сухая, чистая.
Мочится самостоятельно. Диурез достаточный. Стул регулярный.
По УЗИ малого таза – патологии не выявлено.
22.05.
Состояние удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет.
АД 110/70, 110/70 Пульс 80 уд. В мин. Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Молочные железы мягкие, соски чистые. Лактация + . Сцеживается.
Матка 9 см. Выделения сукровичные, умеренные.
Живот мягкий. Не вздут. Повязка сухая, чистая.
Мочится самостоятельно. Диурез достаточный. Стул регулярный.
23.05.
Состояние удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет.
АД 110/70, 110/70 Пульс 80 уд. В мин. Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Молочные железы мягкие, соски чистые. Лактация + . Сцеживается.
Матка 9 см. Выделения кровянистые, умеренные.
Живот мягкий. Не вздут. Повязка сухая, чистая.
Мочится самостоятельно. Диурез достаточный. Стул регулярный.
Перевязка. Рана чистая. Швы сняты. Заживление первичным натяжением.
Осмотр на кресле: влагалище узкое. Выделения сукровичные, умеренные. Матка до 12 недель, плотная. Цервикальный канал проходим для 1 п/п за внутренний зев. Послеоперационный шов без ососбенностей.
23.05.
Состояние удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет.
АД 110/70, 110/70 Пульс 80 уд. В мин. Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Молочные железы мягкие, соски чистые. Лактация + . Сцеживается.
Матка 9 см. Выделения кровянистые, умеренные.
Живот мягкий. Не вздут. Повязка сухая, чистая.
Мочится самостоятельно. Диурез достаточный. Стул регулярный.
Выписывается домой в удовлетворительном состоянии.
Рекомендовано:
Явка в ж/к через 7-10 дней.
Половой покой 2 месяца.
Ношение бандажа.
Сорбифер по 1 т. 2 раза в день 1 месяц.
Контроль ОАК через неделю.
Наблюдение у эндокринолога.