Учебная история HELLP
.docКафедра акушерства и гинекологии КГМА
История болезни.
Выполнила врач –
ординатор Мельничук Л. А.
Киров 2008
Больная У.
Женщина, 35 лет
Поступила 06.05.08 в 09.00.
Направившее учреждение – поликлиника КОКПЦ.
Д-з при направлении: Беременность 35 недель. ПРПО. Сочетанный гестоз на фоне ВСД по гипертоническому типу. ОАА. Возрастная первородящая. Трихомонадный кольпит.
Д-з клинический: Беременность 35 недель. ПРПО. Сочетанный гестоз на фоне ВСД по гипертоническому типу. ОАА. Возрастная первородящая. Трихомонадный кольпит.
Д-з при выписке: Роды I, преждевременные, при беременности 35 недель. ПРПО. Сочетанный гестоз на фоне ВСД по гипертоническому типу. HELLP синдром. ФПН. Дефект последа. ОАА. Возрастная первородящая. Трихомонадный кольпит. Анемия 1 степени. Ручное обследование полости матки. Эпизиотомия, эпизиоррафия.
Жалобы на отхождение ОПВ в 01-30 06.05.08. Тянущие боли внизу живота и в области поясницы.
Anamnesis morbid: Беременность 2-я, желанная. Мед. аборт в 2002 году. Последние месянчые 20.08.07. В срок. На учёте в ж/к с 8 недель. ОПВ за беременность 12 кг. Исходное АД 100/60, максимальное АД 120/80.
Беременность протекала с угрозой прерывания на сроке 9 недель (госпитализация в ГО КОКПЦ).
Консультирована терапевтом: Д-з: ВСД по гипертоническому типу.
Консультирована окулистом. Д-з: здорова.
Anamnesis vitae: менструации с 12 лет, по 6 дней, через 30. Регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Муж здоров. Гинекологические заболевания отрицает. На ХУГИ не обследована. Беременность 2-я, желанная.
Перенесённые заболевания: ОРЗ, грипп, краснуха.
Гепатит, ТБ, венерические заболевания отрицает. Аллергический анамнез не отягощён. Травм, операций не было. Гемотрансфузии в анамнезе отсутствуют.
Общий осмотр: состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски.
Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа: норма. Язык чистый, влажный. Зев чистый.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧДД 18 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритмичные, 78 ударов в минуту. АД на правой руке 120/70, на левой руке 120/70.
Живот мягкий. Безболезненный. Печень безболезненная.
С-м поколачивания справа. Слева отрицательный.
Физиологические оправления в норме. Варикозное расширение вен не определяется.
Периферические отёки в области голеней.
Акушерское обследование: ОЖ 92, ВДМ 32, Таз 27-29-32-20 см. И. Соловьёва 16 см. Ромб Михаэлиса 11х11 см.
Рост 167 см. Вес 70 кг.
Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное. Позиция I. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. ЧСС плода 132 в минуту, ясное, ритмичное.
НПО развиты по женскому типу, правильно.
Слизистая влагалища и вульвы чистая. Шейка матки чистая. Выделения слизистые, умеренные. Взят мазок на GN.
Влагалище не рожавшей. Шейка матки укорочена, длинной 1,5 см, мягкая, расположена центрально. Предлежит головка. Подвижна над входом в малый таз. Цервикалный канал проходим для 1 п/пальца за внутреннеий зев. Мыс не достижим. Плодный пузырь определяется. Оболочки разведены инструментально.
Д-з: Беременность 35 недели. ПРПО. Сочетанный гестоз на фоне ВСД по гипертоническому типу. ОАА. Возрастная первородящая. Трихомонадный кольпит.
В палане: родоразрешение.
1. Очистительная клизма
2. Р-р Синэстрола 1,0 в/м
3. Р-р Папаверина 2,0 в/м
04-00
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное.
Схватки по 40-45 секунд, через 2 -3 минуты. Средней силы. Между схватками матка полностью расслабляется, безболезненная.
Положение плода продольное. Головка прижата ко входу в малый таз. С/б ясное, ритмичное, 136 в минуту.
Подтекают светлые ОПВ.
Мочится самостоятельно.
В плане: наблюдение.
05-55
Схватки потужного характера по 45-50 секунд, через 1,5 2 минуты.
Головка плода опустилась на тазовое дно. С/б плода ясное, ритмичное, 120 в минуту.
Женщина взята на родовый стол. Разрешено тужиться.
В момент прорезывания головки – пособие по Станкушу.
В 06-00 в одну потугу родилась живая. Недоношенная девочка, 1760, 44 см, закричала сразу, передана неонатологу-реаниматологу. Оценена 7-8 баллов по Апгар.
Моча выведена катетером, светлая, 100 мл.
В 04-10 самостоятельно отделился и выделился послед. Осмотрен. Целость последа под сомнением.
Д-з: дефект последа.
Показано ручное обследование полости матки.
Приглашён анестезиолог.
В асептических условиях под в/в наркозом произведена операция ручного обследования полости матки. Удалены остатки плацентарной ткани, сгустки. Плацентарная площадка – задняя стенка, дно. Матка сократилась, плотная.
Родовые пути осмотрены на зеркалах: шейка матки цела. Эпизиотомная рана ушита узловыми капрофиловыми швами.
Влагалище обработано бриллиантовым зелёным. Холод на живот.
Кровопотеря 300 мл.
Д-з: Ранний послеродовый период. Роды 1. преждевременные в 35 недель, быстрые. ПРПО. Дефект последа. Сочетанный гестоз на фоне ВСД по гипертоническому типу. ОАА. Возрастная первородящая. Трихомонадный кольпит. Ручной контроль полости матки. Эпизиотомия. Эпизиоррафия.
В плане:
С целью профилактики кровотечения р-р окситоцина 1,0 в/в капельно на 400 мл физ раствора.
Контроль АД, Т, выделений.
8-00 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД 100/60. Ps 76 в минуту. Температура 36,9. Матка на уровне пупка, плотная. Выделения кровянистые, умеренные. Женщина переводится на послеродовый пост.
Лабораторное обследование:
Общий анализ КРОВИ (07.05): эритроциты 3,18, гемоглобин 108 г/л, лейкоциты 14,4, тромбоциты 38 (48 при пересчёте вручную), Ht 28,9, СОЭ 40.
Общий анализ МОЧИ (07.05) – жёлтая, прозрачная, отн. плотность 1017, белок 0.55 г/л, лейкоциты 5-6 в п/зр, эритроциты 0-2 в поле зрения.
Б/х крови (07.05):
Билирубин крови – 41,1 мкм/л
Общий белок – 60,9 г/л
Альбумин 34,9 г/л
АСТ – 468,1 u/l
АЛТ – 151 U/l
Креатин и креатинин крови – 101,2 мкм/л
Мочевина 5,25 мкмоль/л.
Протромбиновый индекс – 83,5.
Фибриноген – 2,66 г/л
Общий анализ КРОВИ (08.05): эритроциты 2,78, гемоглобин 88 г/л, лейкоциты 20,4, тромбоциты 43, Ht 25,3, СОЭ 23.
Общий анализ МОЧИ (08.05) – жёлтая, прозрачная, отн. плотность 1013, белок 0,79 г/л, лейкоциты 1-3 в п/зр.
Б/х крови (08.05):
Билирубин крови – 5,12 мкм/л
Креатинин 104,1 мкм/л
АСТ – 133,6 u/l
АЛТ – 86,4 U/l
Сывороточный гемоглобин 0,4 г/л
Общий анализ КРОВИ (09.05): эритроциты 2,69, гемоглобин 88 г/л, лейкоциты 19,9, тромбоциты 73, Ht 24,9, СОЭ 26.
Б/х крови (09.05):
АЛТ – 81,4 u/l
АСТ – 102,7 u/l
Общий анализ КРОВИ (10.05): эритроциты 2,83, гемоглобин 91 г/л, лейкоциты 20,3, тромбоциты 130, Ht 26,3, СОЭ 24.
Общий анализ КРОВИ (11.05): эритроциты 2,95, гемоглобин 96 г/л, лейкоциты 17,1, тромбоциты 180, Ht 27,7, СОЭ 33.
Б/х крови (11.05):
АЛТ – 78,2 u/l
АСТ – 89,0 u/l
Мазок (21.03): GN не обнар, палочки гр – много, кокки гр + 4-5, 15-20 в п/зр.
Кровь на RW – отриц.
Группа крови и Rh-фактор – O(I) Rh +
Лечение:
Режим палатный.
Диета 15.
Р-р Гентамицина 240 мг в/в однократно далее амоксиклав 1,2 в/в 2 раза в день N5.
Р-р Метрогила 100,0 в/в 2 раза в день N3 Далее таб. Метронидазол
Т. Кордафлекс 0,02 по 1 т. 2 раза в день
Р-р Преднизолона 60 мг в/в однократно (07.05)
Гордокс 200 000 в/в однократно (07.05)
СЗП 240 мл однократно (07.05)
Денвники:
06.05.
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 110/70, 110/70
Пульс 80 уд. В мин. Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный.
Матка 14 см, плотная. Выделения кровянистые, умеренные.
Молочные железы мягкие. Соски чистые. Лактация -.
Швы чистые.
Мочится самостоятельно. Диурез достаточный. Стула не было
07.05.
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 140/90, 150/100
Пульс 80 уд. В мин. Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный.
Матка 12 см, плотная. Выделения кровянистые, умеренные.
Молочные железы мягкие. Соски чистые. Лактация -.
Швы чистые.
Мочится самостоятельно. Диурез достаточный. Стула не было.
В ОАК: тр – 43 х109/л
АСТ – 468,1 u/l
АЛТ – 151 U/l
Д-з: Послеродовый период 2-е сутки. Тяжёлый сочетанный гестоз на фоне ВСД по гипертоническому типу. HELLP синдром.
Женщина переведена в ОРИТ
08.05.
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 120/80.
Пульс 76 уд. В мин. Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный.
Матка 11 см, плотная. Выделения кровянистые, умеренные.
Молочные железы мягкие. Соски чистые. Лактация +. Сцеживается.
Швы чистые.
Мочится самостоятельно. Диурез достаточный. Стул был.
09.05.
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 120/80.
Пульс 76 уд. В мин. Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный.
Матка 11 см, плотная. Выделения кровянистые, умеренные.
Молочные железы мягкие. Соски чистые. Лактация +. Сцеживается.
Швы чистые.
Мочится самостоятельно. Диурез достаточный. Стул был.
10.05.
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 120/80.
Пульс 76 уд. В мин. Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный.
Матка 9 см, плотная. Выделения сукровичные, умеренные.
Молочные железы мягкие. Соски чистые. Лактация +. Сцеживается.
Швы чистые.
Мочится самостоятельно. Диурез достаточный. Стул регуоярный.
11.05.
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 120/80.
Пульс 76 уд. В мин. Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный.
Матка 9 см, плотная. Выделения сукровичные, умеренные.
Молочные железы мягкие. Соски чистые. Лактация +. Сцеживается.
Швы чистые.
Мочится самостоятельно. Диурез достаточный. Стул регуоярный.
12.05.
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 120/80.
Пульс 76 уд. В мин. Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный.
Матка 9 см, плотная. Выделения сукровичные, умеренные.
Молочные железы мягкие. Соски чистые. Лактация +. Сцеживается.
Швы чистые.
Мочится самостоятельно. Диурез достаточный. Стул регулярный
Выписывается домой в удовлетворительном состоянии.
Рекомендовано:
Явка в ж/к через 7-10 дней.
Половой покой 2 месяца.
Диета.
Наблюдение у кардиолога по месту жительства.