Глава 4. Методы инструментальной диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата

Ультразвуковое сканирование (сонография) − это один из методов инструментальной диагностики, обладающий высокой информативностью и абсолютной безвредностью для организма пациента. Сонография используется во всех клинических областях медицинской науки, в том числе и для диагностики заболеваний опорно-двигательной системы (суставов, позвоночника).

Сонография не оказывает лучевой нагрузки на организм пациента, а следовательно, может применяться многократно, позволяя осуществлять не только диагностику различных заболеваний суставов, но и контролировать процесс лечения, наблюдать за динамикой процессов, протекающих в поражённых суставах. При ультразвуковой диагностике есть возможность получить изображение сустава в различных проекциях, что помогает в ряде случаев поставить верный диагноз на самой ранней стадии заболевания, когда ещё отсутствуют клинические признаки. Это даёт возможность врачу назначить курс лечения, который будет наиболее эффективным.

С помощью сонографии в ортопедии проводят исследования поясничного и шейного отделов позвоночника, (определяют наличие протрузий диска или межпозвонковых грыж (локализацию, размеры)), состояние мышц, сухожилий, связок,суставов. Существующие в настоящее время современные модели ультразвуковых сканеров позволяют получать объёмное изображение суставов, что делает диагностику с их использованием ещё более качественной.

Сонография позвоночника используется при определении наличия признаков воспаления, ущемления нервных волокон. Эффективность лечения любого заболевания практически на 90 − 95% зависит от точности и быстроты постановки диагноза. Ультразвуковая диагностика заболеваний суставов с учетом клинической картины позволяет врачу поставить своевременный и правильный диагноз и соответственно подобрать необходимое лечение, которое можно корригировать на любом этапе его проведения, ориентируясь не только на субъективные жалобы пациентов, но и получая объективную картину изменений, происходящих в пораженном суставе.

Магниторезонансная томография (МРТ) − это современный, высокоинформативный метод обследования. Особыми достоинствами МРТ являются её неинвазивность и отсутствие отрицательного воздействия на организм пациента ионизирующего излучения. В настоящее время МРТ применяется для диагностики заболеваний нервной системы, позвоночника, суставов и практически всех внутренних органов. МРТ позволяет получать изображения тонких срезов исследуемых органов, а также даёт возможность построить трёхмерное изображение органа, выделив питающие его сосуды и иннервирующие нервные стволы.

Магниторезонансная томография обладает высокой чувствительностью, информативностью и специфичностью, поэтому этот метод применяется для диагностики заболеваний или травматических повреждениях суставов. Применение этого диагностического метода подходит для оценки морфологического строения хрящей, связок, суставных сумок, окружающих мышц, определения протекающих в них биохимических и биофизических процессов. Большое значение имеет МРТ при диагностике остеохондроза и межпозвонковых грыж. МРТ показывает состояние межпозвонковых дисков, суставов и самих тел позвонков; наличие, чёткую локализацию и размеры грыжевого выпячивания, позволяя определить поражённые нервные корешки спинного мозга. При этом исследование проводится без введения в спинномозговой канал контраста. Поэтому метод МРТ в диагностике заболеваний позвоночника в последние годы применяется всё чаще, вытесняя такие инструментальные методы обследования, как рентгенография и миелография. Для проведения МРТ специальной подготовки пациента обычно не требуется. Как и для любого метода диагностики, для проведения МРТ имеются не только показания, но и противопоказания. Применение МРТ противопоказано при наличии у пациента кардиостимулятора, двигательного возбуждении, клаустрофобии (боязни находиться в замкнутом помещении), невозможности сохранять неподвижное положение тела во время процедуры (например, при сильном болевом синдроме). Если в организме пациента имеются какие-либо имплантаты, то необходимо представить рентгенологу сертификат на материал, из которого они изготовлены. Пациенты должны знать, что магниторезонансная томография имеет определённые диагностические пределы, обладает определённой специфичностью и чувствительностью при диагностике различных патологических процессов суставных тканей. Поэтому принимать решение о том, нужно ли в данном случае проводить МРТ или лучше предпочесть другие методы диагностики, должен лечащий врач или врач, проводящий МРТ.

Рентгенографический метод исследования хорошо выявляет патологию костной ткани (переломы, трещины, остеофиты и т.д.). Рентгенография является одним из основных методов инструментальной диагностики заболеваний суставов. Наиболее точно с помощью этого метода диагностируются хронические заболевания, при острых заболеваниях рентгенографическое исследование обладает малой информативностью. Для диагностики патологических процессов, протекающих в суставе, обычно проводят исследование симметричных суставов (больного и здорового) выполняемых в прямой и боковой проекции. Только для тазобедренного и плечевого суставов требуются ещё снимки и в косых проекциях. При рентгенографии суставов следует правильно выбирать жёсткость рентгеновских лучей. Она должна быть такой, чтобы на снимке был отчетливо видно строение губчатого вещества кости.

Если врач подозревает ревматоидный характер артрита, то он обычно назначает рентгенографию суставов кисти с обязательным захватом лучезапястного сустава, а при снимке мелких суставов стоп следует захватить и область голеностопного сустава. Это необходимо для правильной диагностики заболевания и такие снимки выполняют пациентам даже в тех случаях, когда они не предъявляют жалоб. При подозрении на заболевание болезнью Бехтерева следует произвести рентгенографическое исследование позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений. При анализе рентгенограмм обязательно учитывают возрастные особенности строения суставов, сопоставляют данные, полученные при исследовании с клиническими признаками заболевания. Читая рентгенограмму, врач обращает внимание на размеры и очертания суставной щели, на форму и анатомическое соотношение суставных концов костей, структуру костной ткани и окружающих мягких тканей.

Суставной хрящ является рентгенонегативным, благодаря чему на снимке между концами костей, участвующих в образовании сочленения, становится видна небольшая полоска − суставная щель. При хронических дегенеративно-дистрофических и воспалительных заболеваниях суставов происходит истончение и разрушение гиалинового хряща и размеры суставной щели на рентгенограмме уменьшаются. Такие же изменения на снимке наблюдаются и у пациентов с острым гнойным артритом. В конечных стадиях заболеваний суставов происходит полное разрушение хряща и суставная щель исчезает. Расширение суставной щели может наблюдаться при заболеваниях сопровождающихся выпотом в суставную полость. При воспалительных заболеваниях суставов обычно первым признаком патологии, выявляемым при рентгенографии, является околосуставной остеопороз (потеря объема костной ткани). При этом на снимке становится отчётливо видно разжижение костного вещества, повышается прозрачность губчатого вещества кости. При остеоартрозах наблюдается противоположный процесс, который называется остеосклерозом. При остеосклерозе на рентгенограмме отмечается уплотнение костной ткани. В конечных стадиях заболевания образуются разрастания костной ткани − остеофиты, имеющие различную форму (шипы, гребни, губы). Остеофиты приводят к выраженной деформации сустава, поэтому заболевание и называется деформирующий остеоартроз. На рентгеновском снимке надкостница обычно невидна. При некоторых патологических процессах (псориатический или сифилитический артриты, остеосаркома) в надкостнице развивается воспалительный процесс − периостит. В таких случаях через две недели от начала заболевания появляются признаки поражения надкостницы: утолщение, отложение в ней солей кальция, изменяются её контуры и структура.

Для того чтобы выявить изменения в мягких тканях окружающих сустав, рентгеновский снимок следует выполнять в мягком режиме. При воспалительной инфильтрации тканей или опухолевом процессе в околосуставной области рентгенологически выявляют уплотнения или костно-хрящевые образования, округлой формы, которые характерны для синовиального хондроматоза.

Артроскопия − представляет собой одну из хирургических процедур и применяется для диагностики, лечения различных заболеваний суставов. Во время проведения обследования на коже вблизи от больного сустава делается небольшой разрез, через который в суставную полость вводят специальные инструменты. Полость сустава освещается через световолокно, через него же изображение внутренней поверхности сустава передаётся на большой монитор, установленный в операционной. Таким образом, у врача появляется возможность внимательно осмотреть все внутрисуставные элементы, а при необходимости и сразу провести лечебные процедуры, например, ушить разорванную связку или удалить инородное тело из полости сустава. Артроскопия во многих случаях позволяет поставить правильный и окончательный диагноз. С развитием медицинской техники в будущем, скорее всего, для артроскопической диагностики будут доступны и мелкие суставы кисти или стопы. Артроскопия выполняется с использованием эндоскопической техники, а поэтому она малотравматична, легко переносится пациентом − больного выписывают из стационара в тот же день после выполнения процедуры. До проведения обследования пациента осматривают ортопед и анестезиолог, так как проведение артроскопии предполагает использование анестезиологического пособия.

Рентгеновская компьютерная томография различных органов использует рентгеновские лучи, точно так же как и при выполнении обычной рентгенограммы. Затем полученная информация обрабатывается с помощью компьютерных технологий, и врач может увидеть изображение исследуемого органа в виде поперечных или продольных срезов. Компьютерная томография (КТ) позволяет получать изображение как костных тканей, так и мягких структур. Но следует признать, что при КТ более информативные данные можно получить при исследовании костной системы. Например, КТ позволяет четко визуализировать наличие костных разрастаний − остеофитов, при деформирующем остеоартрозе. Благодаря возможности получения при компьютерной томографии тонких срезов суставов, неплохой контрастности мягких и костных структур этот метод диагностики даёт чёткие изображения хорошего качества даже мелких суставов. Получаемые изображения мягких тканей не отличаются такой же высокой чёткостью. Поэтому при диагностике заболеваний позвоночника сочетают компьютерную томографию и миелографию.

В настоящее время получила распространение мультислайсовая спиральная компьютерная томография, позволяющая за очень короткое время получать информацию об интересующих врача структурах. Этот метод диагностики позволяет осуществлять на мониторе компьютера 3D− реконструкцию исследуемого сустава, что повышает качество диагностики. Благодаря кратковременности исследования мультиспиральную компьютерную томографию можно проводить людям, которым трудно длительное время сохранять неподвижное положение тела (детям, возбужденным больным, пациентам, с сильными болями). В отличие от обычной КТ, которая длиться 30 − 40 минут, этот метод обследования продолжается не более минуты. Кратковременность исследования позволяет избежать возникновения на томограммах различных артефактов связанных с движением пациента. Результаты исследования пациент получает в виде рентгенограмм, цветных фотоснимков или в виде цифровой записи на CD или DVD дискете. Показанием для проведения компьютерной томографии являются: заболевания опорно-двигательного аппарата, в том числе и позвоночного столба. Исследование с помощью КТ позволяет обнаружить костно-деструктивные процессы, наличие внутрисуставных повреждений, опухолевых процессов.

Для дифференциальной диагностики сдавления нервных корешков при остеохондрозе или межпозвоночных грыжах от периферической невропатии используют инструментальный метод диагностики, называемый электромиографией.

Электромиография позволяет диагностировать поражения нервно-мышечной системы человека, на основе регистрации биопотенциалов (электрических импульсов) скелетных мышц. С помощью электромиографии можно проводить диагностику поражений спинномозговых нервов и корешков, двигательных нейронов передних рогов спинного мозга, нервно-мышечного синапса (место, где возбуждение передаётся с нервного волокна на мышечную ткань), самой мышцы. Электромиография используется не только для диагностики заболеваний, но и позволяет оценить стадию болезни, степень вызванных ей поражений, эффективность проводимого лечения. Запись биопотенциалов при проведении электромиографии может осуществляться с помощью различных электродов. Поверхностные электроды имеют вид парных пластинок, и их накладывают на кожу в области исследуемой мышцы на расстоянии 20 − 25 мм друг от друга. Этот метод используют в тех случаях, когда необходимо записать биопотенциалы со значительного участка мышцы. Такая электромиограмма называется глобальной. Для записи электромиограммы могут использоваться и игольчатые электроды, которые вводят непосредственно в толщу исследуемой мышцы. В данном случае врач получает возможность оценить биопотенциалы отдельных единиц мышечной ткани. Эта электромиограмма носит название локальной. Оба метода электромиографии могут использоваться по отдельности или в сочетании.

Вовремя проведения электромиографического исследования иногда проводят дополнительную электрическую стимуляцию мышечных и нервных волокон. Электромиографическому обследованию подвергают не только поражённые мышцы, но и симметричные им участки, а также группы мышц, находящиеся с пораженными в единой функциональной связи. Электромиографическое исследование мышц обычно проводят в нескольких режимах (в состоянии покоя, непроизвольном мышечном напряжении, максимальном сокращении). Метод электромиографии позволяет изучать скорость проведения нервного импульса, реагирование на него мышечной ткани при различных заболеваниях спинного мозга и периферической нервной системы. При поражении периферических нервов отмечается резкое снижение скорости передачи импульса по нервному волокну. Метод отличается хорошей диагностической ценностью, поэтому широко применяется в клинической неврологии.

Библиографический список

1. Белая Н. А. Лечебная физкультура и массаж : учеб. метод. пособие для мед. работников / Н. А. Белая.− М.: Советский спорт, 2001.

2. Белая Н. А. Лечебная физкультура и массаж : учебно-методическое пособие для медицинских работников / Н. А. Белая. – 2-е изд., испр. и доп. − М. : Советский спорт, 2004.

3. Бирюков А. А. Лечебный массаж : учебник для студентов ВУЗов / А. А. Бирюков.− М.: Советский спорт, 2000.

4. Велитченко В. К. Физкультура для ослабленных детей : методическое пособие для дошкольных, общеобразовательных и дополнительных образовательных учреждений / В. К. Велитченко. − М. : Терра-Спорт, 2000.

5. Верхало Ю. Н. Тренажеры и устройства для восстановления здоровья и рекреации инвалидов / Ю. Н. Верхало. − М. : Советский спорт, 2004.

6. Дубровский В. И. Лечебная физическая культура : учебник для студентов Вузов / В. И. Дубровский.− М.: Владос, 1998.

7. Девятова М. В. Лечебная физическая культура при остеохондрозе позвоночника и заболеваниях периферической нервной системы. / М. В. Девятова. − Л. Медицина, 1983.

8. Епифанов В. А. Лечебная физическая культура / В. А. Епифанов, А. В. Епифанов. − 2-е изд. М. : МЕД пресс-информ, 2004.

9. Лечебная физическая культура : справочник / В. А. Епифанов, Д. М. Аронов, Н. А. Белая. – 2-е изд., испр. и доп. − М. : Медицина, 2004.

10. Лечебная физкультура и врачебный контроль : учебник / под ред. В. А. Епифанова, Г. Л. Апанасенко. − М. Медицина. 1999.

11. Мазуров В. А. Лечебная физкультура при нарушении осанки у детей: учебно-метод. пособие для студентов / В. А. Мазуров. − Тюмень: Изд-во Тюм.Г.У, 2007.

12. Попов С. Н. Лечебная физическая культура : учеб. для высш. учеб. заведений / С. Н. Попов, Н. М. Валеев, Т. С. Гарасева и др. ; под ред. С. Н. Попова. − М. : Академия, 2004.

13. Попов С. Н. Физическая реабилитация : учеб. для высш. учеб. заведений / С. Н. Попов ; под ред. С. Н. Попова.− 2-е Изд. испр. и доп. – Ростов н/Д : Феникс, 2004.

14. Прокопьева М. Н. Остеохондроз позвоночника : учебно-метод. пособие для студентов / М. Н. Прокопьева, В. А. Мазуров, Н. Я. Прокопьев. – Шадринск : Шадринский Дом Печати, 2007.

15. Современные методики физической реабилитации детей с нарушением функции опорно-двигательного аппарата. − М. : Советский спорт, 2005.

16. Физическая реабилитация : учебник для студентов вузов / под ред. С. Н. Попова. 2-е Изд.− Ростов н/Д : Феникс, 2004.

17. Фролов М. К. Здоровье вашего позвоночника и суставов / М. К. Фролов, И П. Логинова, Л. Ю. Фролова. – Донецк : Агенство-Мультипресс, 2007.