- •Занятие №7 «Невротические, психосоматические и соматоформные психические расстройства».
- •Взаимовлияние психического и соматического в организме человека. Учение о психосоматических расстройствах.
- •Классификация психосоматических расстройств по а.Б. Смулевичу
- •Психосоматические заболевания в классическом понимании: клинические варианты, механизм формирования, значение в общемедицинской практике.
- •1. Теория функциональной ассиметрии мозга
- •2. Теория стресса г. Силье
- •3. Классическая условно-рефлекторная модель и кортико-висцеральная теория (и.П. Павлов)
- •6. Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность): клиническая картина, общемедицинское значение.
- •7.Реактивные психические расстройства: определение, критерии Ясперса, классификация.
- •Посттравматическое стрессовое расстройство (птср): условия возникновения, клиническая картина, медицинское и социальное значение.
- •Реактивные аффективные расстройства: условия возникновения, клиническая картина.
- •Реактивные истерические психозы (диссоциативные, конверсионные расстройства): условия возникновения, классификация, клиническая картина, прогноз.
- •Реактивные психические расстройства: острая реакция на стресс, аффективно-шоковые реакции: условия возникновения, клинические варианты, прогноз.
- •13. Неврастения: условия возникновения, клиническая картина, роль для общемедицинской практики.
- •14. Обсессивно-компульсивное расстройство: условия возникновения, этапы развития, клиническая картина, значение для общемедицинской практики.
- •15. Истерия (истерический невроз): понятие о конверсионных симптомах, условия развития клиническая картина, общемедицинское значение.
- •16. Ипохондрическое расстройство: условия возникновения (факторы предиспозиции), клиническая картина, значение для врача общей практики.
- •17. Общие принципы терапии невротических, психосоматических и соматоформных расстройств.
- •18. Современные подходы к лечению реактивных расстройств (аффективно-шоковые реакции, истерические психозы).
7.Реактивные психические расстройства: определение, критерии Ясперса, классификация.
В отечественной психиатрии диагностика психогенных заболеваний традиционно основывается на констатации тесной связи между психотравмирующим событием, с одной стороны, и течением и клиническими проявлениями расстройства психики, с другой. Наиболее четко эта связь сформулирована в триаде К. Ясперса (1910):
· психогенное заболевание развивается непосредственно после воздействия психотравмы;
· проявления болезни непосредственно вытекают из содержания психотравмы, между ними имеются психологически понятные связи;
· течение заболевания тесно связано с выраженностью и актуальностью психотравмы; разрешение психотравмы приводит к прекращению или значительному ослаблению проявления болезни.
Классификации.
По степени тяжести и остроты выделяют 3 типа психотравмирующих ситуаций:
1. Шоковые психические травмы (сверхсильные краткодействующие). Отличаются чрезвычайной силой и внезапностью действия (стихийные бедствия, техногенные катастрофы, акты терроризма и пр.). Вызывают острые аффективно-шоковые реактивные психозы. Особенности личности в патогенезе реактивного психоза по сравнению с другими реактивными состояниями играют меньшую роль.
2. Острые и подострые психотравмирующие ситуации (сильные краткодействующие). Примерами подобных ситуаций могут быть потеря близкого человека, арест, гибель имущества, смертельное заболевание ребенка и пр. Возникают сложные реактивные психозы (депрессии, бредовые расстройства). Большую роль играет патологически измененная реактивность в результате соматического заболевания, суммирования мелких психотравм, органической церебральной недостаточности, интоксикаций («реакции измененной почвы»).
3. Хронические психотравмирующие ситуации (слабые длительнодействующие). К ним относятся затяжные семейно-бытовые неприятности, производственные проблемы, супружеские конфликты, неуверенность в завтрашнем дне и др. Вследствие этого возникают невротические расстройства, в генезе которых значительную роль играют особенности личности и индивидуальная значимость ситуации, восприятие ее человеком. Достаточно велика и роль предрасполагающих факторов: соматическое неблагополучие, органическая церебральная недостаточность, различные астенизирующие факторы.
Реактивный психоз – это психогенная реакция психотического уровня. Реактивные психозы делятся на 3 группы: острые аффективно-шоковые; истерические; сложные (реактивные депрессии и реактивные бредовые психозы).
3. Острые аффективно-шоковые реакции.
Развиваются под воздействием шоковых психических травм. Характеризуются кратковременностью (от нескольких минут до нескольких дней), выраженным страхом, сумеречным расстройством сознания, массивным вегетативными нарушениями (вплоть до «медвежьей болезни»), выходом с последующей конградной амнезией. Больные в силу глубоких нарушений сознания неспособны к целенаправленным действиям, несмотря на угрожающую опасность.
Выделяют 2 варианта аффективно-шоковых реакций.
1. Гипокинетический вариант («реакция мнимой смерти»).
Протекает с явлениями аффектогенного (реактивного) ступора с обездвиженностью, отсутствием реакции на окружающее, мутизмом.
2. Гиперкинетический вариант («реакция двигательной бури»).
Характеризуется острым психомоторным возбуждением с хаотическими действиями, бессвязной речевой продукцией, нецеленаправленным бегством.
Ступор и возбуждение могут сменять друг друга.
4. Истерические психозы.
Старое название «тюремные психозы», так как впервые описаны у лиц, ожидающих высшую меру наказания. Возникают у лиц с невысоким интеллектом, примитивных, личностно незрелых, с истерическими чертами характера. Относятся к примитивным защитным реакциям.
Характеризуются демонстративностью поведения, механизмами «условной желательности» и «бегства в болезнь». Могут напоминать симулятивное поведение, но протекают на фоне аффективно-суженного или сумеречного расстройства сознания, вызванного сильным страхом за свою жизнь. Продолжительность – несколько недель. Имеют несколько вариантов.
1. Синдром Ганзера. Самый тяжелый, единственный протекает с сумеречным расстройством сознания, остальные с аффективно суженным. Этим определяется специфика проявлений: симптомы «миморечи» и мимомодействия» не в плоскости задаваемого вопроса и ситуации. Это свидетельствует о действительной неспособности больного понять смысл происходящего. Характеризуется растерянностью, нелепыми действиями и бессмысленной речью.
2. Псевдодеменция. Напоминает синдром Ганзера. Более легкий, протекает на фоне аффективно суженного сознания. Отмечаются симптомы «миморечи» и «мимодействия» в плоскости задаваемого вопроса и ситуации, что свидетельствует о понимании смысла происходящего. Поведение носит характер демонстрации глубокого слабоумия, но диссоциирует с реальной ориентировкой в ситуации.
3. Пуэрилизм. Поведение носит подчеркнуто детский характер (интонации, манера выражаться, мимика, эмоциональные реакции, отношение к окружающим). Отмечается диссоциация с тревожным настроением и манерами и привычками взрослого человека.
4. Синдром бредоподобных фантазий. Характеризуется аффективно суженным сознанием, тревогой, с которой контрастируют высказываемые идеи величия, смысл которых в демонстрации уверенности в благополучном исходе, благодаря вмешательству высокопоставленных покровителей, знатных родственников, внесению крупного залога и пр.
5. Синдром одичания. Выражается в демонстрации регресса до уровня животного существования с утратой речи, человеческих навыков поведения. Протекает на фоне суженного сознания.
5. Сложные реактивные психозы.
Включают в себя реактивные депрессии и реактивные бредовые психозы.
1. Реактивные депрессии. Самые распространенные, составляют 40% всех реактивных состояний, характеризуются различными клиническими проявлениями.
а) Простая меланхолическая депрессия. Характеризуется подавленностью, сосредоточенностью на психотравмирующей ситуации. Отмечаются идеи самообвинения, но в тоже время стремление в чем-то оправдать себя, найти смягчающие вину обстоятельства. Наблюдаются снижение аппетита, нарушения сна.
При нарастании тяжести состояния может переходить в депрессивно-параноидный синдром. Появляется психомоторная заторможенность, идеи самообвинения, связанные с ситуацией, критическим анализом своего поведения, поглощенность переживаниями, суицидальные мысли и попытки.
б) Истерическая депрессия. Депрессия мало выражена, но внешние ее проявления преувеличены. Поведение театрально, призвано подчеркнуть тяжесть переживаний. Стремятся вызвать сочувствие, жалость к себе, оправдывают себя и обвиняют других. Сниженный аффект носит тоскливо-раздражительный характер. Могут открыто высказывать суицидальные намерения. Возможны другие истерические симптомы: элементы псевдодеменции и пуэрилизма, афония, астазия-абазия, истерические припадки, галлюцинации.
в) Астеническая депрессия. Характеризуется чувством обреченности, подавленностью с ощущением собственного бессилия, пассивным ожиданием трагической развязки, заторможенностью. Сочетается с выраженной психической истощаемостью, слезливостью, раздражительной слабостью, соматическим истощением.
г) Тревожная депрессия. Чаще всего наблюдается в ситуациях с неопределенной развязкой. Характеризуется выраженной тревогой, не выходящей за пределы психотравмирующей ситуации, двигательным беспокойством, бессонницей.
Среди реактивных психозов выделяют кратковременные, протекающие несколько часов или дней расстройства (аффективно-шоковые реакции, истерические психозы) и затяжные, продолжающиеся недели и месяцы состояния (реактивная депрессия и реактивный параноид).
Реактивные психозы встречаются в клинической практике относительно редко. Хотя точные данные о распространенности получить довольно трудно из-за кратковременности и склонности к самопроизвольному разрешению, количество таких больных в десятки раз меньше, чем больных шизофренией и МДП. Несколько чаще встречается реактивная депрессия. Частота реактивных психозов может возрастать в периоды массовых бедствий (война, землетрясение и пр.).
Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) развивается в результате чрезвычайно сильной одномоментной психотравмы. Субъект является непосредственным участником или свидетелем трагических событий (катастрофы, кораблекрушения, пожары, убийство, акты жестокого насилия и пр.). Сила психотравмирующего фактора такова, что она может вызвать расстройство психики практически у любого человека. Наблюдается либо реактивный ступор (невозможность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпринять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации, «реакция мнимой смерти»), либо реактивное возбуждение (хаотичная активность, крик, метание, паника, «реакция бегства»). И в том, и в другом случае психоз сопровождается помрачением сознания и последующей частичной или полной амнезией. Беспорядочная активность или неадекватная бездеятельность в этом случае нередко является причиной гибели людей: так, возбужденный больной может во время пожара выпрыгнуть из окна. Именно аффективно-шоковые реакции служат причиной опасной паники в людных местах во время катастроф. Подобные психозы весьма кратковременны (от нескольких минут до нескольких часов). Специального лечения, как правило, не требуется. В большинстве случаев прекращение опасной ситуации приводит к полному восстановлению здоровья, однако в некоторых случаях пережитые события продолжают долгое время беспокоить пациента в виде навязчивых воспоминаний, кошмарных сновидений, это может сопровождаться печалью по поводу гибели близких, утраты имущества и жилья. Для обозначения таких расстройств используется термин «посттравматическое стрессовое расстройство» (постгравматический невроз).