Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Руководство_по_диагностике_и_лечению_черепно_мо_

Оказание медицинской помощи детям с ЧМТ

в стационар можно разделить на неотложные,

принципиально не отличается от таковой у взрос

срочные и плановые.

лых и включает оказания медицинской помощи на

Неотложные мероприятия направлены на стаби

догоспитальном этапе и при поступлении в стацио

лизацию витальных функций организма и являются

нар (специализированная помощь). Современные

прямым продолжением помощи, проводимой на дого

взгляды на лечение черепно мозговой травмы кон

спитальном этапе. Условия их проведения в стацио

центрируют внимание на раннем выявлении и уст

наре более благоприятны и расширены. Они включа

ранении вторичных внутричерепных и внечереп

ют обеспечение адекватной вентиляции и оксигена

ных факторов, развивающихся после первичного

ции, стабилизацию артериального давления и воспол

травматического поражения мозга [9 12, 15, 16, 20,

нение, по необходимости, объема циркулирующей

23, 24, 35, 38, 49, 51]. Они включают мероприятия на

крови, устранение болевого синдрома, психомоторно

системном уровне (артериальное давление, внутри

го возбуждения, судорожного синдрома. Все дальней

черепное давление, перфузионное давление, венти

шие диагностические и лечебные мероприятия про

ляция и газообмен, биохимический гомеостаз, тер

водятся после стабилизации витальных функций.

морегуляция, снятие перевозбуждения нервной си

Срочные мероприятия являются непосредствен

стемы и гормональной систем), на органном уровне

ным продолжением неотложных мероприятий и на

(церебральная ликвородинамика, гематоэнцефали

правлены на проведение всего комплекса лечебно

ческий барьер), на тканевом уровне (оптимизация

диагностических мероприятий для решения вопро

метаболизма, уменьшение отека набухания мозга),

са дальнейшей тактики лечения. Осуществляется

на клеточном уровне (защита нейронов путем по

оценка неврологического статуса с учетом обстоя

давления явлений воспаления, нейтрализация сво

тельств травмы, рентгенологическое (КТ, кранио

бодных радикалов и перекисного окисления липи

графия) и ультразвуковое (ЭхоЭГ, НСГ) обследова

дов, содержания Са2+).

ние. Это позволяет выделить группы больных:

Основной задачей на догоспитальном этапе ока

1) требующих срочного оперативного лечения;

зания помощи ребенку с ЧМТ является обеспече

2) требующих интенсивной терапии в отделении

ние витальных функций организма — дыхания и ге

интенсивной терапии и реанимации; 3) требующие

модинамики. Это восстановление проходимости

консервативной плановой терапии в условиях ней

дыхательных путей, обеспечение адекватной венти

рохирургического или неврологического отделения.

ляции легких, остановка наружного кровотечения,

Особую группу составляют пострадавшие, у кото

нормализация артериального давления и объема

рых вопрос о хирургическом лечении либо может

циркулирующей крови. Проведение этих мероприя

быть отсрочен, либо вопрос об операции определя

тий начинается на месте происшествия, продолжа

ется динамикой развития патологического процес

ется при транспортировке и поступлении в стацио

са. Это больные с небольшими вдавленными закры

нар. Задержка в их проведении, особенно у детей,

тыми переломами костей свода черепа, незначи

нередко приводит к негативному результату всего

тельной назо и отореей, ушибами мозга и внутриче

комплекса лечебных мероприятий при ЧМТ.

репными гематомами без выраженного отека мозга

Условно комплекс лечебно диагностических ме

и дислокационного синдрома, находящиеся в суб

роприятий при поступлении пострадавшего с ЧМТ

компенсированном состоянии.

Показаниями к срочному нейрохирургическо,

тенсивной терапии и реанимации являются: нару

му вмешательству является наличие внутричереп

шения или нестабильность витальных функций; на

ных гематом, вдавленных переломов, тяжелых оча

рушение сознания ниже 8 баллов по шкале Глазго,

говых ушибов мозга, сопровождающихся дислока

обнаружение на КТ признаков дислокационного

цией и сдавлением мозга, напряженной пневмоце

синдрома, не подлежащего хирургическому лече

фалии, открытых проникающих черепно мозговых

нию; психомоторное возбуждение.

ранений, приводящих к сдавлению мозга и разви

Консервативной плановой терапии требуют

тию компрессионно дислокационного синдрома.

больные с сотрясением и ушибами мозга легкой

Показаниями к госпитализации в отделение ин,

средней степени тяжести.

Главное значение в лечебных мероприятиях при

мышечно 1% по 1 – 2 мл; супрастин 0,025 внутрь или

сотрясении головного мозга придается созданию

1 2% раствор по 1 мл внутримышечно; тавегил по

психо эмоционального покоя. Это достигается пу

0,001 внутрь, по 0,01 в свечах или 0,1% раствор 1 2 мл

тем ограничения двигательной активности (по

внутримышечно; диазолин по 0,005 – 0,1 внутрь; пи

стельный или полу постельный охранительный ре

польфен 2,5% раствор 1 2 мл внутримышечно.

жим) на 7 8 дней [3,10,12,22,26].

Болевой синдром куприруется (выборочно):

Возрастной диапазон детей с черепно мозговой

аспирином по 0,25 внутрь 2 3 раза в день после

травмой от новорожденных до подростков требует

еды; таблетированными формами содержащими

учета морфофункциональных особенностей их орга

аспирин, фенацитин, кофеин (аскофен, новоце

низма и особенностей фармакодинамики применяе

фалгин, цитрамон); аналгином по 0,1 — 0,5

мых лекарственных препаратов. Дозы лекарствен

внутрь 2 3 раза в день; пенталгином по 1 таблет

ных средств рассчитываются на килограмм массы те

ке 2 3 раза в день; парацитамолом по 10 15 мг/кг

ла, на единицу площади тела ребенка или по возрас

через 6 часов; баралгином по 1 таблетке 2 3 в

ту. Обычно они приводятся в рецептурных справоч

день; седалгином по 1 таблетке 2 3 раза в день;

никах или в рекомендациях производителя лекарств.

темпалгином по 1 таблетке 2 3 раза в день. Реже

При отсутствии их детская доза рассчитывается ис

приходится прибегать к инъекциям 50% раствора

ходя из возраста ребенка: грудной возраст – 1/25 до

аналгина по 0,1 1 мл внутримышечно, эффектив

зы взрослого, в 1 2 года – 1/12 — 1/8, в 3 6 лет – 1/6

нее в сочетании с димедролом 1% раствор по 1 мл

— 1/4, в 7 10 лет – 1/3, в 11 14 лет – 1/2 дозы взрос

и седуксеном (диазепам, валиум) 0,1% раствор

лого. Характерно, что чем младше ребенок, тем менее

по 1 2 мл; трамала по 0,1 мл/кг внутривенно.

активно используется медикаментозная терапия и

При упорных головных болях, головокружении,

большее значение придается охранительному режи

рвотах используют введение 25% сернокислой

му. С увеличением возраста усиливаются клиничес

магнезии по 0,1 — 0,2 мл/кг внутримышечно на

кие проявления сотрясения мозга и увеличивается

новокаине; церукал (метоклопрамид) по 0,24 – 0,5

число жалоб, что требует соответствующей терапии.

мг/кг внутрь или внутримышечно; пипольфен

Широко применяются успокаивающие препара

2,5% раствор по 1 мл внутримышечно.

ты: натрий бромид в виде 3% раствора (микстура)

Редко используются спазмолитики: эуфиллин по

по столовой ложке 3 4 раза в день после еды; на

0,15 внутрь или по 20 40 мл 1% раствора в клизмах,

стой корня валерианы или травы пустырника,

реже в виде внутривенных инъекций по 0,1мл/кг

бром – кофеиновая микстура в той же дозировке.

2,4% раствора на 10 40 мл 40% глюкозы; дибазол по

Значительно реже у детей приходится прибегать к

0,02 внутрь; но шпа по 0,04 внутрь.

более мощным седативным средствам: седуксен,

При выраженных головокружениях применяет

феназепам, нозепам, тазепам, элениум, диазе

ся: беллоид по 1 2 драже 3 раза в день; белласпон по

пам, рудотель, сибазон.

1 драже 3 раза в день, танакан

Выраженность вегето сосудистых нарушений

Эффективно применение таких вазотропных

обосновывает применение антигистаминных десенси

препаратов как стугерон (циннаризин) по 0,25

билизирующих препаратов (выборочно): димедрол

внутрь 3 раза в день; трентал по 0,1 мл/кг 2% рас

0,002 – 0,05 внутрь или 0,005 – 0,02 в свечах 1 3 раза в

твора, курантил 0,5% раствор по 0,05 — 0,1 мл. Они

день, при необходимости препарат вводится внутри

хорошо комбинируются с ноотропными препарата

ми: ноотропил в капсулах по 0,2 внутрь 2 3 раза

0,1 0,25 внутрь по 2 раза в день; аминалона (гамма

в день, пирацетам по 200 300 мг/кг в день, пириди

лона) по 0,25 внутрь 2 3 раза в день; актовегина по

тол (пиритинол, пиритиоксин) по 0,05 или по

200 мг внутрь 3 раза в день или по 2 5 мл (80 200 мг)

1 мл сиропа 2 3 раза в день.

внутримышечно; инстенона по 1/2 1 таблетке 2 3

Необходимость в проведении дегидратационной

раза в день или по 0,05 0,1 мл/кг внутримышечно.

терапии при сотрясении головного мозга у детей воз

На длительное время назначаются витамины

никает относительно редко. Применяют диакарб из

С и В, поливитамины.

расчета 10 15 мг/кг или фурасемид 1 2 мг/кг на фо

Сроки пребывания больных в стационаре обыч

не приема панангина (аспаркама) по 1 драже 3 раза

но ограничиваются одной неделей с сохранением

в день, оратата калия по 0,25 внутрь 2 3 раза в день.

домашнего охранительного режима еще на 7 10

Развивающуюся астению удается купировать

дней. При достаточном техническом оснащении ста

назначением пантагама по 30 50 мг/кг 3 раза в

ционаров (КТ, НСГ),позволяющих исключить бо

день; ацефена по 0,05 0,1 3 раза в день; адаптогенов

лее тяжелых повреждений мозга, сроки госпитали

(лимонник, жень шень, элеутерококк); когитум

зации детей могут быть сокращены до 3 4 дней. Ряд

по 10 мл внутрь 2 раза в день; церебролизина 5%

зарубежных руководств рекомендуют даже пребы

раствор по 1 2 мл внутримышечно; липоцеребрина

вание ребенка дома под наблюдением врача [47,48].

Ушибы легкой средней степени тяжести в

сутки внутривенно капельно на физиологическом

младшей возрастной группе практически по кли

растворе). Они хорошо сочетаются с цереброли

ническим проявлениям не отличаются от сотрясе

зином по 10 — 30 мл внутривенно, тренталом

ния мозга. В старшей возрастной группе более дли

2% по 0,1 мл/кг.

тельна потеря сознания, более выражена ретро

Для нормализации обмена нейромедиаторов ре

градная амнезия, сильнее и более длительное вре

комендуются препараты Л ДОФА (мадопар по

мя сохраняются клинические проявления (голо

0,05 2 3 раза в день), препараты, содержащие ионы

вные боли, головокружения, тошноты, вегето сосу

Mg++ (25% раствор сернокислой магнезии из расче

дистые нарушения, очаговые неврологические

та 0,2 мл/кг внутривенно). Репаративные процессы

проявления). Следует учитывать, что у детей не

стимулируются ноотропами (ноотропил, пираце

редко преморбидный фон определяет выражен

там, пиридитол, пиритинол, пиритиоксин, эн

ность и длительность проявлений ушиба мозга лег

цефабол), церебролизином, глиатилином.

кой средней степени тяжести.

Снижение иммунологических реакций на анти

Сохраняя общие принципы лечебных меропри

гены нервной ткани достигается приемом антигис

ятий как и при более легкой черепно мозговой

таминных препаратов (дипразин по 0,025 г 2 3 раза

травме, при травме средней степени тяжести обос

в день, димедрол по 0,1 г 2 3 раза в день, тавегил по

нованы мероприятия, направленные на преду

0,001 г 2 3 раза в день), иммуномодуляторов (дика

преждение вторичных ишемических нарушений

рис, тимонил, Т активин, пентаглобин).

мозгового кровообращения, на нормализацию об

Противосудорожная терапия у детей с черепно

мена нейромедиаторов, снижение иммунных реак

мозговой травмой обоснована при развитии судо

ций на антигены поврежденной нервной ткани, на

рожного синдрома после травмы, то есть для его ку

стимуляцию репаративных процессов в ней, преду

пирования, а также для профилактики развития от

преждение и купирование интра и экстракрани

сроченной эпилепсии.

альных воспалительных осложнений. При обнару

Для купирования судорожного синдрома исполь

жении субарахноидального кровоизлияния приме

зуются: клонозепам по 0,01 — 0,04 мг/кг внутривен

няется гемостатическая терапия, а при развитии

но, а затем диазепам 0,2 — 0,4 мг/кг внутривенно

судорожного синдрома — комплекс противосудо

(возможно ректальное введение препарата по 5 10

рожных мероприятий.

мг) или лоразепам по 0,05 — 2,0 мг/кг внутривенно.

Для предупреждения вторичных ишемических

Если эти препараты не купируют приступ, использу

нарушений хорошо себя зарекомендовали инги

ют: фенитоин по 10 — 20 мг/кг внутривенно, на

биторы протеолиза (контрикал по 10 тыс. ЕД,

трий оксибутират 20% по 100 150 мг/кг внутри

гордокс по 100 тыс. ЕД, трасилол по 50 000 ЕД в

венно или седуксен 0,5% по 0,5 мг/кг внутривенно,

В последние годы отмечается стойкая тенденция к до

ривенно или цефотаксим (клофоран) по 50 мг/кг 2

минированию грамотрицательной микрофлоры с уве

4 раза в сутки внутривенно, цефотазидим по 30 50

личением частоты выделения Acinetobacter baumannii,

мг/кг каждые 8 12 часов внутривенно, цефамандол

уменьшения частоты выделения Pseudomonas aerugi

по 100 150 мг/кг внутривенно в сутки за 3 4 введения

nosa и сохранением частоты выделения Enterobacteri

[7,8, 28]. Последним достижением в совершенствова

aceae. Среди грамположительных возбудителей на

нии цефалоспоринов следует считать препарат этой

блюдается снижение частоты выделения стафилокок

группы IV поколения — цефепим (максипим) [17,

ков, особенно S.Epidermidis, и повышение частоты вы

31]. Спектр его действия представляет собой совокуп

деления Enterococcus spp. и Streptococcus spp. Учет из

ность спектров цефалоспоринов I и II поколений в от

менения резистентности микроорганизмов к антибио

ношении грамположительных бактерий и цефалоспо

тикам и изменения состава самой флоры потребовал

ринов III поколения в отношении грамотрицатель

коррекции профилактических и лечебных мероприя

ных бактерий. Особая эффективность цефепима от

тий. Практически пришлось отказаться от примене

мечена при госпитальных инфекциях, тяжелом сеп

ния гентомицина (резистентность в 80 96% наблюде

сисе, полиорганной недостаточности. При септичес

ний), сократить применение цефалоспоринов II — III

ких состояниях с превалированием грамотрицатель

поколения (цефокситин, цефотаксим, цефтриаксон),

ной флоры рекомендуется сочетание цефепима с ами

фторхинолонов. Наименьшие уровни устойчивости

ноглюкозидами (амикин, амикацин, нетилмицин).

отмечены к тиенаму, ванкомицину, уназину [29,32].

При смешанной инфекции и полиорганной недоста

Профилактическое назначение антибиотиков при

точности эффективно сочетание цефепима с циклоф

черепно мозговой травме у детей, как правило, явля

локсацином и метранидозолом. Рекомендуемая доза

ется эмпирическим. Оно определяется сложившейся

цефипима детям до 2 месяцев составляет 50 100 мг/кг

структурой возбудителей внутригоспитальной ин

внутривенно или внутримышечно каждые 12 часов; в

фекции с учетом резистентности микрофлоры к анти

более старшем возрасте — по 1 г каждые 12 часов.

биотикам [1,19,28,29,32,46]. Прямыми показаниями

Заслуживает внимания также препараты группы

для профилактического назначения антибиотикоте

фторхинолонов, которые во взрослой практике счи

рапии у детей являются наличие ран мягких тканей,

таются почти идеальными для эмпирической тера

открытые проникающие и непроникающие повреж

пии, а в детской практике используются только при

дения, субарахноидальные кровоизлияния, тяжелая

отсутствии эффекта от применения цефалоспори

черепно мозговая травма, сопровождающаяся дли

нов и аминоглюкозидов (группа резерва). Из препа

тельным нарушением сознания и витальными нару

ратов этой группы чаще используют ципрофлока

шениями, а также сведения об отягощенном анамнезе

цин (цифран, ципробай, ципринол, ципролет) по

в отношении воспалительных процессов со стороны

100 200 мг внутривенно 2 раза в день, офлоксацин

внутренних органов. Обычно с профилактической це

(заноцин) по 200 300 мг внутривенно 2 раза в день

лью применяют антибиотики широкого спектра дей

[31]. В неонатологической практике доза снижается

ствия: пенициллин G по 100 000 — 200 000 ЕД в сутки

до 20 мг/кг в сутки [1,7,8,18,28,34,37].

через 6 8 часов внутривенно [31], гентамицин по 2,5

При анаэробной инфекции достаточно часто ис

мг/кг каждые 8 12 часов внутривенно и ванкомицин

пользуется метронидазол (метраджил), хорошо

по 10 мг/кг каждые 6 12 часов внутривенно [40], ам

проникающий через гематоэнцефалический барьер.

пициллин (росциллин) по 2,5 мг/кг каждые 4 6 часов

Его дозировка составляет 15 35 мг/кг в сутки, вво

внутривенно или внутримышечно (максимальная су

димая внутривенно за 2 3 приема [41].

точная доза 100 мг/кг), амписульциллин по 100 150

Первоначальная терапия гнойно воспалительных

мг/кг в сутки за 3 4 приема внутримышечно или вну

осложнений принципиально не отличается от про

тривенно, амоксиклав (амоксициллин) внутривен

филактической и назначение терапии является эм

но до 3 месяцев по 0,03 г/кг через 12 часов, до 12 лет

пирическим, так как не флора, не ее резистентность к

через 8 часов и старше по 1 г/кг через 8 часов [50]. Хо

этому моменту неизвестны, а промедление с началом

рошо себя зарекомендовали препараты цефалоспори

лечения влечет за собой грозные последствия.

нового ряда: цефазолин (рефрил) по 25 100 мг/кг в

Эффективно применение при бактериальных ме

сутки за 3 4 введения внутримышечно или внутри

нингитах, развивающихся после травмы, антибиоти

венно, цефаклор (верцеф) по 20 40 мг/кг в день за 3

ков группы карбапенемов (имипенем, тиенам, ме

приема в суспензии, цефтибуден (цедекс) по 9 мг/кг

ропен). В детской практике лучше себя зарекомен

в день в виде суспензии детям до 10 лет и по 400 мг в

довал меронем [6,33,34]. Доза для детей неонаталь

день детям старшего возраста, цефтриаксон (лонга

ного возраста составляет 15 20 мг/кг внутривенно в

цеф, офрамакс) по 50 75 мг/кг 2 раза в сутки внут

сутки за 3 введения, в более старшем возрасте по 20

Консервативная терапия тяжелой черепно мозго

ния), риск которых значительно увеличивается при

вой травмы является прямым продолжением срочных и

использовании маски с мешком типа АМБУ.

неотложных мероприятий по нормализации витальных

Сохраняющаяся гиповентиляция, не говоря уже об

функций организма, а также продолжением лечебных

апноэ, требует срочной интубаци, которая у детей тре

мероприятий после хирургического вмешательства.

бует предварительной седации и миорелаксации. Ис

Схематически эта терапия направлена на купирование

пользуется назо или оротрахеальная интубация, каж

первичных повреждений и предупреждение и лечение

дая из которых имеет свои преимущества и недостат

вторичных церебральных и висцеральных нарушений.

ки. Назотрахеальное положение трубки более физио

После первичного повреждения мозговой ткани или

логично, оно обеспечивает лучшие условия для сана

его компрессии возникает лавина нарушений, ведущих

ции полости рта, позволяет глотать больному, сама

к выраженным метаболическим аномалиям. Однако да

трубка менее подвержена смещению. Вместе с тем, на

же в зонах первичного поражения имеются «зоны те

зотрахеальная интубация противопоказана при пере

ни», в которых нейроны проявляют тенденцию к спон

ломах основания черепа с ликвореей из за высокого

танной деструкции как проявление естественного фе

риска воспалительных осложнений, хуже условия для

номена апоптоза [5,45], тогда как вторичный каскад

санации трахеи и самой трубки в связи с ее большей

приводит к основным церебральным повреждениям.

длиной и меньшим диаметром. Оротрахеальное поло

Поэтому именно основные лечебные мероприятия при

жение трубки обеспечивает более адекватную сана

тяжелой черепно мозговой травме направлены на пре

цию трахео бронхиального дерева, позволяет прово

дотвращение и воздействие на причины вторичных по

дить бронхоскопию, что крайне важно при явлениях

вреждений экстра и интракраниального происхожде

аспирации и гнойно воспалительных осложнениях.

ния [39,43]. Весь комплекс этих мероприятий условно

Отрицательными моментами оротрахеальной интуба

можно разделить на мероприятия по проведению ин

ции являются легкая смещаемость трубки, затруднен

тенсивной терапии и реабилитационные мероприятия,

ная санация полости рта, необходимость перевода

которые между собой тесно переплетаются и на разных

больного на зондовое кормление. Обычно у детей до 7

этапах лечения имеют превалирующее значение.

лет используются трубки без раздувной манжетки.

Интенсивная терапия включает в себя, в первую

Недостаточная оксигенация после интубации, не

очередь, действия по стабилизации витальных функций

обходимость в гипервентиляции в связи с повыше

— дыхания и кровообращения, а также поддержание на

нием внутричерепного давления, длительное кома

необходимом уровне величин перфузионного давления,

тозное состояние менее 8 баллов по шкале Глазго

внутричерепного давления и мозгового метаболизма.

обосновывают перевод больного на ИВЛ. Дыхатель

Нарушения адекватной вентиляции легких может

ный объем ориентировочно определяется из расчета

быть связано как с нарушениями проходимости дыха

10 мл/кг, частоту дыхания устанавливают у младен

тельных путей, обусловленными наличием в дыха

цев 30 40 в минуту, у более старших детей — 15 20 в

тельных путях инородных тел, рвотных масс, крови,

минуту при отсутствии положительного давления в

повреждением легких, пневмо или гематораксе при

конце выдоха. Их коррекция проводится с учетом по

кранио торакальной травме, так и нарушениями

казателей газового состава крови. От предлагаемой

функции дыхательного центра в результате черепно

ранее пролонгированной и ранней гипервентиляции

мозговой травмы или ее осложнений. После санации

(РаСО2 25 мм Hg и менее) при тяжелой черепно

верхних дыхательных путей у больных, находящихся

мозговой травме с целью снижения внутричерепного

в бессознательном состоянии, целесообразно исполь

давления отказались из за развития ишемических

зование временного воздуховода с оксигенацией вды

нарушений в результате уменьшения объемного моз

хаемой воздушной смеси (30% кислорода). Возможно

гового кровотока и длительного расстройства ауторе

подведение кислорода через назальный катетер или

гуляции мозгового кровообращения. Только дли

маску с поддержанием сатурации кислорода не ниже

тельное, неподдающееся медикаментозной коррек

90%, но у детей это сопряжено с возможными ослож

ции, повышение внутричерепного давления более

нениями (заглатывание воздуха и ограничение по

20 25 мм Hg может служить основанием для прове

движности диафрагмы, сдавление нижней полой ве

дения умеренной гипервентиляции (Ра СО2 30 35

ны с затруднением венозного оттока и повышением

мм Hg) и то не в первые сутки после травмы [42].

внутричерепного давления, рвоты, аспирации, попа

Невозможность проведения интубации или ее неэф

дание воздуха в полость черепа при переломе основа

фективность требуют проведения экстренной трахео

стомии. Она также показана при глубокой длительной

ния большие, но одновременно с этим у них выше ги

коме с необходимостью интубации более 10 14 дней,

дрофильность мозговой ткани, что проявляется выра

при пролонгированной ИВЛ более 7 10 дней, при нали

женным отеком мозга, именно для них характерна ре

чии гнойно воспалительных осложнений со стороны

акция гиперемии мозга (набухание), чаще возникают

легких у интубированных больных, при наличии стой

явления гипоксии, артериальной гипотензии, нару

ких и выраженных бульбарных нарушениях [2,22].

шения ауторегуляции мозгового кровообращения

Стабилизация показателей сердечно сосудистой

[2,10,24,25,30]. В прямой зависимости с величинами

деятельности у пострадавших с ЧМТ является важ

внутричерепного давления находятся показатели це

нейшим условием улучшения церебральной перфу

ребрального перфузионного давления (разница меж

зии и предупреждения вторичных повреждений моз

ду средним артериальным и внутричерепным давле

га. Особенно существенен этот момент у детей, когда

нием), которые во многом определяют исходы тяже

даже небольшая кровопотеря сопровождается зна

лой ЧМТ. Признано, что снижение церебрального

чительным уменьшением ОЦК, а клинически прояв

перфузионного давления ниже 60 мм Hg значительно

ляется только тахикардией. Срыв же компенсации

увеличивает смертность и инвалидность [2,42].

происходит быстро и выражено. Поэтому детям с тя

Для снижения внутричерепного давления исполь

желой ЧМТ следует сразу наладить внутривенное

зуются различные приемы, способы и методы. Наибо

переливание кристаллоидов (0,9% раствор хлори

лее простым и доступным способом является укладка

стого натрия, раствор Рингера, раствор Рингера

больного с приподнятым головным концом кровати на

лактата) по контролем АД. При устойчивой арте

25 40 градусов, что улучшает венозный отток из поло

риальной гипотензии применяют коллоидные рас

сти черепа и достоверно снижает внутричерепное дав

творы (полиглюкин, реополиглюкин, декстран,

ление [42,52]. На аналогичных принципах основано и

5% раствор альбумина) из расчета 8 10 мл/кг. До

применение седативных, релаксирующих, обезболи

статочно редко приходится прибегать в педиатриче

вающих средств. Они предупреждают повышение

ской практике к использованию вазопрессоров (ме

внутрибрюшного и внутригрудного давления путем

затон, метараминол) и ионотропных препаратов

снятия психомоторного возбуждения, судорог, кашля.

(адреналин, норадреналин, допамин,изпреналин).

Из медикаментозных средств мощного и быстрого

У взрослых и детей старшего возраста редко при

действия, снижающих внутричерепное давление, в пер

изолированной ЧМТ развивается картина шока. В

вую очередь, следует указать на осмотический диуретик

противоположность им у младенцев, в связи с ма

— маннитол. Он вошел в международные стандарты и

лым ОЦК, возможно развитие шока при ранах мяг

рекомендации по лечению внутричерепной гипертен

ких тканей, при массивных гематомах как экстракра

зии и отека мозга при ЧМТ [42]. Доза препарата обычно

ниальных, так и интракраниальных. Наличие и сте

составляет 0,25 0,5 г/кг и вводится внутривенно за 30

пень шока у младенцев определяется на основании

минут. Эффект применения маннитола проявляется че

оценки цвета кожи, температуры конечностей, вре

рез 5 10 минут и продолжается до 3 6 часов. При необхо

мени наполнения капилляров, частоте сердечных со

димости доза маннитола может быть увеличена до 1

кращений и величины артериального давления

г/кг. С целью профилактики почечной недостаточности

[3,30]. Терапия принципиально традиционна — обез

целесообразно поддерживать осмолярность плазмы ни

боливание, восполнение ОЦК путем трансфузии

же 320 мОсм. Хорошо зарекомендовал себя и другой ди

коллоидов, кристаллоидов, крови. Объем ОЦК вос

уретик — маннит (20% раствор в дозе 1 г/кг), а также

полняется 2 3 кратно от исходного. Из коллоидных

сочетание глицерина с маннитом (10 20% раствор ман

растворов предпочтение отдается полиглюкину, рео

нита и 10 15% раствор глицерина из расчета по глицери

полиглюкину и только недостаточная эффектив

ну 0,7 г/кг), глицерина с 10% раствором альбумина. Сре

ность этих мероприятий обосновывает применение

ди других дегидратирующих препаратов, нашедших ши

ионотропных препаратов (допамин по 3 8 мг/кг).

рокое применение в педиатрической практике, следует

Важнейшими моментами лечебных мероприятий

отметить ингибитор карбоангидразы — фуросемид (ла

прим тяжелой ЧМТ является борьба с повышением

зикс). Он обладает меньшей активностью в отношении

внутричерепного давления и отеком мозга. Внутриче

внутричерепного давления, но при гипернатриемии и

репное давление является производной величиной

гиперосмолярности плазмы является основным дегид

соотношения объемов мозга, крови и ликвора в за

ратирующим средством. Доза препарата составляет

крытом внутричерепном пространстве. У детей млад

0,25 0,5 мг/кг, суточная доза 40 60 мг. Применяется так

шего возраста в связи с неполным заращением кост

же ацетазоламид (диакарб) по 80 100 мг/кг в сутки.

ных швов и наличием родничков компенсаторные

Среди других препаратов для лечения и профилак

возможности стабилизации внутричерепного давле

тики отека мозга используются сорбилакт,

0,2 мл/кг), липоевая кислота (0,5% раствор по 0,1

снижения потребления кислорода мозгом, в настоящее

мл/кг), пеницилламин (по 30 мг/кг внутривенно).

время не находит широкого применения в практике из

Отводится свое место в борьбе со вторичными

за большого числа осложнений. Из антипиретиков ис

ишемическими нарушениями и антиагрегантам.

пользуются аспирин, реоперин, аналгин, парацета

Улучшая микроциркуляцию и снижая возможности

мол. Только недостаточная эффективность их приме

микротромбообразования препараты этой группы

нения обосновывает применение физических методов

применяются на всех этапах лечения, но наиболее

(влажное укутывание, обтирание уксусом, грелки со

важны они в остром периоде тяжелой ЧМТ. Антиаг

льдом на область бедренных артерий) и литических

регантными качествами обладают: полиглюкин, ре

смесей, содержащих антигистаминные, нейроплегиче

ополиглюкин, реоглюман, нативная плазма.

ские и ганглиоблокирующие препараты. Введение ли

Лечебные мероприятия по предупреждению и

тических смесей дополняется введением 1% раствора

лечению гнойно воспалительных осложнений при

новокаина и 3 5% раствором соды.

тяжелой ЧМТ незначительно отличаются от обще

Включение гемостатиков в комплекс лечения ост

принятых стандартов для реанимационных боль

рого периода тяжелой ЧМТ обусловлено, с одной сто

ных. Они направлены, главным образом, на преду

роны, почти постоянным геморрагическим компонен

преждение, а при необходимости и на лечение,

том повреждения мозга, а с другой стороны, с целью

бронхопневмонии, пролежней, уросепсиса, сепсиса

профилактики вторичных геморрагических осложне

и менингоэнцефалита. Ведущее значение при этом

ний. Применяется аминокапроновая кислота 0,05—

имеют уход, санация, санитарно гигиенический ре

0,1 г/кг 3 4 раза в день, дицинон 12,5% раствор по 1 2

жим отделения, применение одноразовых стериль

мл, адраксон 0,025% раствор по 0,5 мл/кг, викасол 1%

ных медицинских изделий (шприцы, иглы, катете

раствор по 0,2 1 мл., свежезамороженная плазма по 10

ры, зонды, трубки, системы и т.д.). С другой сторо

15 мл/кг. Для укрепления стенок сосудов применяют

ны, это средства и методы, направленные на повы

рутин по 0,05 — 0,1 г внутрь 2 3 раза в день, витамин

шение общей реактивности организма больного, его

Р по 0,05 — 0,1 г внутрь 2 3 раза в день.

устойчивости к любым неблагоприятным воздейст

Для улучшения церебрального метаболизма и оп

виям, увеличивающим восприимчивость организма

тимизации «выхода» больных из тяжелого состояния

к инфекции. Они включают нормализацию гомео

применяются метаболиты, тонизирующие препара

стаза и обмена веществ, восполнение кровопотери,

ты, биостимуляторы. К ним относятся ноотропил

иммунокоррекцию, раннюю активизацию больного

(пирацетам) по 200 300 мг/кг перорально, пириди

(пассивную и активную). Только на третьем месте в

тол (энцефабол, пиритинол, пиритоксин) по 0,05 г

комплексе предупреждения гнойно воспалитель

2 3 раза в день, глютаминовая кислота по 0,05 0,1 г

ных осложнений стоят антимикробные препараты.

2 3 раза в день, когитум по 10 мл 2 раза в день, липо

Наличие болевого синдрома негативно сказывается

церебрин по 0,125 0,25 г 2 раза в день, церебролизин

на многих показателях гомеостаза травмированного

по 0,5 5 мл внутримышечно или внутривенно, вита

пациента, поэтому аналгезирующая терапия является

мины В1 , В6 , В12 по 30 50 мкг. Используются так

обязательным компонентом лечения больных с тяже

же алоэ, стекловидное тело, ФиБС, апилак, се

лой ЧМТ. Она включает ненаркотические аналгетики

мак, жень шень, лимонник.

— аналгин 50% по 0,5 1 мл внутримышечно или в со

Важнейшим моментом терапии больных с тяже

четании с димедролом, седуксеном, трамал по 0,1

лой ЧМТ является восполнение метаболических

мг/кг внутривенно. Из наркотических аналгетиков

потребностей организма, осуществляемой путем эн

применяют фентанил по 1 2 мкг/кг, налоксон или

терального и парентерального питания, которые

налорфин 0,5% в 10 кратном разведении на физиоло

возрастают в остром периоде травматического пери

гическом растворе по 0,2 0,5 мл, ардуан по 0,02 0,1

ода в 1,5 3 раза. Согласно «Рекомендациям по лече

мг/кг, промедол 1% раствор по 0,1 1 мл. Редко прихо

нию тяжелой ЧМТ» [42] в течении первой недели

дится прибегать к нейролептаналгезии (25% раствор

необходимо замещение 140% калорической потреб

дроперидола по 0,3 0,5 мг/кг, 0,005% раствор фента

ности больного с 15% содержанием белка по калора

нила по 0,0025 мг/кг, которые разводятся на 10 мл 5

жу. У детей эта потребность еще более высокая. Па

10% глюкозе и вводятся внутримышечно).

рентеральное питание проводится с использовани

Важным моментом лечения является поддержание

ем жировых эмульсий (интралипид, липофундин),

нормальной температуры тела, так как повышение ее

белковых препаратов (плазма ,альбумин, проте

резко увеличивает энергозатраты, включая усиление

ин), аминокислот (левамин, аминостерил), вита

мозгового кровотока. Экспериментально подтверж

минов группы С и В. Энтеральное питание осуще

денная эффективность использования гипотермии для

ствляется через тонкие назо гастральные зонды.