Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Патофизиология Висмонт 2015

кортизол, альдостерон, кальцитонин, АКТГ, эйкозаноиды и др. 5. Ферменты и изоферменты: лактатдегидрогеназа, креатинкиназа, гексокиназа и др.

Таким образом, ни в опухолевых клетках, ни в биологических жидкостях онкологических больных не обнаружены такие соединения, которые были бы характерны только для опухоли и не обнаруживались бы и в нормальных тканях на тех или иных стадиях их развития.

Антибластомная резистентность – устойчивость организма к опухолевому росту. Различают три группы механизмов антибластомной резистентности: антиканцерогенные механизмы, действующие на этапе взаимодействия канцерогенного агента с ДНК и белками клеток:

инактивация аддуктов канцероген-ДНК и канцероген-белок в микросомальной системе; их элиминация из организма; выработка антител к соответствующим канцерогенам; ингибирование свободнорадикальных процессов и ПОЛ (антирадикальные и антиперекисные реакции),

обеспечиваемое витамином Е, селеном, супероксиддисмутазой и др.;

взаимодействие с онкогенными вирусами интерферона, антител и др;

антитрансформационные механизмы: поддержание генного гомеостаза за счет процессов репарации ДНК; кодируемый антионкогенами синтез ингибиторов опухолевого роста, обеспечивающих подавление деления клеток и стимуляцию их дифференцировки; антицеллюлярные механизмы,

направленные на ингибирование и уничтожение отдельных опухолевых клеток и опухолевой популяции в целом: иммуногенные неспецифические

(реакция ЕК) и специфические (реакция иммунных Т-киллеров; иммунных макрофагов), неимунногенные факторы и механизмы (ФНО-α, ИЛ-1β,

нейротрофические и гормональние регулирующие влияния и др.).

20.5. Предраковые состояния

Патологические процессы, которые в различной степени вероятности способны подвергаться малигнизации, называют предраковыми. Различают

облигатный (с высоким риском малигнизации) и факультативный (с низкой

541

вероятностью малигнизации) предрак. К облигатным предраковым состояниям относят врожденный полипоз толстого кишечника, полипоз желудка, пигментную ксеродерму, нейрофиброматоз и др. Примерами факультативного предрака являются эрозии шейки матки, ряд форм фиброматозной мастопатии, гипоацидный гастрит, язва желудка и др. В

развитии злокачественной опухоли принято выделять следующие морфологические стадии: 1-я – неравномерная диффузная гиперплазия, при которой ткань еще полностью сохраняет нормальное строение, но заметно увеличивается численность составляющих ее элементов (клеток, волокон).

Такое увеличение имеет диффузный, но неравномерный характер;

отчетливых очагов, ограниченных участков пролиферации нет. Первая стадия еще не является предраковым состоянием и может быть квалифицирована как предопухолевая стадия. 2-я стадия - стадия очаговых пролифератов, при которой ткань сохраняет нормальную структуру, но в общей массе интенсивно размножающихся клеток появляются отдельные ограниченные пролиферативные очаги. 3-я стадия – относительно доброкачественной опухоли (миомы, аденомы, фибромы). Вторая и третья стадии относятся к предраковому состоянию. Отличительной особенностью третьей стадии является все возрастающий атипизм клеток и очагов пролиферации без признаков инвазивного и деструктивного роста. 4-я

стадия – развитие злокачественной опухоли (рак, саркома), наиболее характерной чертой которой является инвазия и деструкция клеток. Наличие всех четырех стадий необязательно. Нередко злокачественная опухоль развивается сразу же после стадии очаговых пролифератов, минуя стадию относительно доброкачественной опухоли.

20.6. Принципы профилактики и терапии опухолей

Клиническая профилактика: раннее выявление и своевременное лечение предраковых состояний, дисгормональных нарушений. Первичная

профилактика злокачественных новообразований, представляющая

542

стратегию ХХI века, состоит в следующем:

1. Снижение экспозиции канцерогенных веществ:

А. Определение маркеров экспозиции канцерогенных веществ:

аддуктов канцероген-ДНК, маркеров раннего биологического эффекта

(микроядра, сестринский хроматидный обмен, хромосомные аберрации),

онкогенов и генов-супрессоров. Б. Химиопрофилактика. В. Вакцинация.

2. Снижение индивидуального риска развития рака:

Выявление лиц с повышенным генетическим риском развития рака с целью выявления: генов метаболизма канцерогенных веществ, генов репарации ДНК, врожденных мутаций в генах-супрессорах.

3.Диагностика и лечение молекулярного предрака: идентификация лиц

смолекулярными изменениями, предшествующими цитологическим и гистологическим признакам рака и предрака, их лечение.

Гигиеническая профилактика – все формы борьбы за чистоту окружающей среды от канцерогенных загрязнений, борьба с вредными привычками.

Современные направления в лечении злокачественных новообразований представляют хирургическое или эндоскопическое удаление опухоли в пределах здоровых тканей (антибластомный принцип оперативных вмешательств); химиотерапия и лучевая терапия опухоли,

направленные на поражение как можно болшей массы опухолевых клеток. С

этой целью часто используется комбинированный (операция +

химиотерапия; операция + лучевая терапия) и комплексный (сочетание всех трех вариантов) методы лечения. Принципиально новый подход к терапии злокачественных опухолей, разрабатываемый экспериментаторами, –

стремление к дифференцировке опухолевых клеток путем адекватных воздействий на молекулярно-генетический аппарат бластомы. Определенные надежды возлагаются на генную инженерию.

543

ЧАСТЬ Ш. Патофизиология органов и систем

Глава 21 Патофизиология системы крови

21.1 Введение

Представление о крови как о системе было создано Г. Ф. Лангом

в1939г. В эту систему были включены четыре компонента: а)

периферическая кровь, циркулирующая по сосудам, б) органы кроветворения, в) органы кроверазрушения, г) регулирующий нейрогуморальный аппарат.

Кровь представляет собой одну из важнейших систем жизнеобеспечения организма. Любое заболевание, патологический процесс, а

также ряд физиологических сдвигов могут в той или иной степени отразиться на количественных и качественных особенностях состава циркулирующей крови, выполняющей роль «кровяного зеркала организма». Изучение закономерностей изменения системы крови при различных заболеваниях составляют важную задачу патологической физиологии. Расстройства системы крови могут быть первичными (развиваются в результате прямого повреждения различных звеньев самой системы крови) и вторичными

(возникают при заболеваниях и патологических процессах других систем и органов организма). Основные типовые формы нарушений системы крови:

типовые формы патологии и реактивных изменений системы эритрона;

типовые изменения системы лейкона; типовые изменения системы тромбоцитов; нарушения системы гемостаза; нарушения общего объема крови и соотношения форменных элементов и плазмы крови.

21.2 Патофизиология системы эритрона

21.2.1 Критерии оценки нарушений в системе эритрона

Различают регенеративные формы эритроцитов, появление которых в периферической крови свидетельствует о хорошей или повышенной кроветворной функции костного мозга, и дегенеративные, являющиеся показателем извращенного, нарушенного кроветворения.

544

Регенеративные формы эритроцитов появляются в периферической

лечении целого ряда анемий. Об усилении процессов регенерации костного мозга и стимуляции эритропоэза свидетельствуют:

увеличение содержания юных эритроцитов – ретикулоцитов – ретикулоцитоз. Базофильная субстанция (substantia reticulofilamentosa)

ретикулоцитов обнаруживается только при суправитальной (прижизненной)

окраске эритроцитов, что позволяет рассчитать определенный процент ретикулоцитов от общего числа эритроцитов (норма – 0,2-1,5%);

наличие полихроматофилов (это ретикулоциты в фиксированных и окрашенных по Романовскому-Гимзе мазках крови) – полихроматофилия;

появление ядерных предшественников эритроцитов –

полихроматофильных и оксифильных нормоцитов (нормобластов). При гемолитических анемиях с синдромом усиленного гемопоэза возможно появление и базофильных нормобластов.

Количество ретикулоцитов периферической крови является важным показателем функционального состояния костномозгового эритропоэза,

регенераторных возможностей эритрона, поскольку повышенное поступление ретикулоцитов из костного мозга обычно сочетается с усилением физиологической регенерации эритроцитов. Однако иногда периферический ретикулоцитоз является не признаком повышенного эритропоэза, а результатом раздражения костного мозга, например,

опухолевыми метастазами, что не исключает его гипопластического состояния. Эритроциты с аномалиями формы, структуры, окраски и размера представлены на рисунке 24 и в таблице 15.

545

Таблица 15

Дегенеративные формы эритроцитов

546

Продолжение таблицы 15

547

Эритроциты распределяются по диаметру в виде кривой Прайс-

Джонса. Современные гемоанализаторы дают эритроцитарную гистограмму, основание которой составляет средний объем эритроцитов (в

фемтолитрах (MCV=HCT:RBC) (рис. 25). Медиана кривой приходится на 80-

100 фл. При микроцитарных (средний объем эритроцита <80 фл) и

макроцитарных (средний объем – >100 фл) состояниях имеются сдвиги кривой гистограммы (Прайс-Джонса) влево и вправо соответственно.

Рисунок 24. Аномалии формы, структуры и размера эритроцитов. 1 — эритроцит; 2 — полихроматофильная клетка; 3 — макроовалоцит; 4 — макросфероцит; 5 — микроцит; 6

— микросфероцит; 7 — эхиноцит; 8 — акантоцит; 9 —дегмацит; 10а — пузырчатая клетка; 10б — пойкилоцитоз; 11 — эллиптоцит (овалоцит); 12 — стоматоцит; 13а — мишеневидная клетка (кодоцит); 13б — условная схема кодоцита «в профиль»; 14 — шистоциты (каскообразные клетки); 15 — дрепаноциты (серповидные клетки); 16 — анулоцит (кольцевидная клетка); 17 — дакриоциты (каплевидные клетки), 19 — тельце Жолли (Хауэлла-Жолли); 20 — базофильная пунктация эритроцитов; 21 — тельца Паппенгеймера; 22а,б — кольца Кабо (Кэбота); 23а-в — ретикулоциты с Substantia reticulofilamentosa (суправитальная окраска брилиант-крезил-блау); 24 — тельца Гейнца (суправитальная обработка кристалвиолет-ацетилфенилгидразин). По Алексееву, Кассирскому, 1970.

548

Абсолютные эритроцитозы возникают в результате усиления эритропоэза и сопровождаются увеличением массы циркулирующих

эритроцитов. Они бывают первичными и вторичными.

Первичные эритроцитозы представляют собой самостоятельные нозологические формы – болезни. К ним относится: эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза) – злокачественное заболевание,

рассматриваемое в группе гемобластозов (см. раздел 21.4 «Гемобластозы.

Лейкозы») и семейные наследуемые эритроцитозы.

Вторичные эритроцитозы являются симптомом того или иного

заболевания, развиваются при гипоксиях, в результате увеличения продукции эритропоэтинов (ДН, врожденные пороки сердца, рак паренхимы почки и

др.). В крови наблюдаются повышение Ht, вязкости крови, ретикулоцитоз, а

также нарушения в системе кровообращения: умеренная полицитемическая гиперволемия, повышение АД, гипертрофия миокарда, нарушение ритма и сократительной функции сердца, кожный зуд, тромбогеморрагический синдром. Кроме эритроцитоза, в периферической крови отмечается ретикулоцитоз.

К физиологическим эритроцитозам относятся эритроцитоз у жителей высокогорья, у альпинистов в период акклиматизации на больших высотах и после нее, а также в других аналогичных ситуациях адаптации к хронической

гипоксии (абсолютные вторичные эритроцитозы).

Относительные эритроцитозы (ложные) развиваются вследствие уменьшения объема плазмы и сгущения крови без усиления эритропоэза.

Причины относительного эритроцитоза: обезвоживание организма при усиленном потоотделении, ожогах, профузных поносах, рвоте и пр. Все

перечисленные эритроцитозы являются патологическими.

Принципы терапии. При лечении первичных эритроцитозов, к

которым относится болезнь Вакеза (эритремия), являющаяся хроническим

550