Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / ЗАБОЛЕВАНИЯ CCC

профессиональная деятельность

•• Класс IV – ограничена способность к самообслуживанию, профессиональной и дополнительной деятельности

Приблизительно у 20% пациентов происходит спонтанная ремиссия, обычно в течение 2 лет с начала болезни.

Убольшинства пациентов бывают как улучшения, так и ухудшения. Лекарственная терапия позволяет облегчить симптоматику у большинства пациентов, однако примерно 15-20% пациентов страдают прогрессирующим РА. Прогностическими признаками в отношении развития тяжелой формы заболевания является наличие ревматоидного фактора в сыворотке, принадлежность к женскому полу, присутствие ревматоидных узелков и раннее развитие эрозивных поражений сустава, которые могут быть обнаружены при рентгенографии. Риск эрозии сустава наиболее высок в первые 5 лет заболевания, особенно в первые 2 года. Такое быстрое развитие эрозий вскоре после начала болезни имеет важное значение для определения сроков лекарственной терапии и позволяет предполагать, что повлиять на течение болезни до того, как произойдет

структурное повреждение, можно в более ранние сроки.

Лечение РА

При РА используется симптоматическое и патогенетическое «базисное» лечение. Повлиять на прогрессирование заболевания может «базисная» терапия.

Основной метод симптоматического лечения РА – назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с целью уменьшения боли и воспаления в суставах. Ограничением монотерапии НПВП является то, что эти препараты редко полностью подавляют клинические проявления артрита, не влияют на прогрессирование повреждения суставов и вызывают побочные эффекты, особенно у лиц пожилого возраста. К факторам риска желудочно–кишечных побочных эффектов относятся пожилой возраст (старше 75 лет), «язвенный» анамнез, сочетанное применение глюкокортикостероидов, тяжелые сопутствующие заболевания, прием высоких доз НПВП или одномоментное применение нескольких препаратов. Для профилактики и лечения НПВП–индуцировнных поражений ЖКТ можно использовать блокаторы H2– гистаминовых рецепторов (только высокие дозы), ингибиторы протонной помпы и мизопростол. Хотя селективные ингибиторы ЦОГ–2 существенно реже вызывают поражение ЖКТ, чем «стандартные» НПВП, на фоне их приема также могут возникать нежелательные эффекты, включая симптомы диспепсии, замедление заживления язв желудка и 12–перстной кишки, задержка жидкости, повышение артериального давления. Глюкокортикостероиды (ГКС). Лечение низкими (< 10 мг/сут) дозами ГКС нередко позволяет адекватно контролировать ревматоидное воспаление, не уступая в этом отношении «базисным» противоревматическим препаратам. Особенно показано назначение ГКС у пациентов, не отвечающих на НПВП или имеющих противопоказания для их назначения в адекватной дозе.

Локальная терапия ГКС имеет вспомогательное значение. Ее целью является подавление активного синовита в начале болезни и его обострений в 1 или нескольких суставах, улучшение функции суставов. Однако ГКС оказывают влияние только на локальный

процесс (а РА – системное заболевание) и вызывают только временное улучшение. Наиболее эффективны пролонгированные ГКС (триамцинолон, метилпреднизолон) и особенно бетаметазон. Не рекомендуется проведение повторных инъекций ГКС в один и тот же сустав чаще, чем один раз в три месяца. Потребность в более частых инъекциях может отражать неадекватность «базисной» терапии.

Хотя у пациентов РА наблюдается склонность к развитию остеопороза независимо от глюкокортикоидной терапии, у пациентов, получающих даже низкие дозы ГКС перорально, отмечается увеличение риска остеопоретических переломов. Это диктует необходимость периодического определения минеральной плотности костной ткани с помощью методов костной денситометрии (примерно раз в 12 мес) и обязательного назначения препаратов кальция (1500 мг) и колекальциферола (400–800 МЕ в сутки) с момента назначения ГКС. При недостаточной эффективности целесообразно применение других антиостеопоретических препаратов, таких как бисфосфонаты и кальцитонин.

Патогенетическая («базисная») терапия. К числу «базисных» относят большое число разнообразных по химической структуре и фармакологическим свойствам

лекарственных средств. Их объединяет способность в большей или меньшей степени и за счет различных механизмов подавлять воспаление и/или патологическую активацию системы иммунитета.

Показанием для незамедлительного (в течение 3–х месяцев) назначения «базисных» препаратов является достоверный РА, при котором, несмотря на применение НПВП в адекватных дозах, сохраняются боли в суставах, утренняя скованность (или общее недомогание), активный синовит, стойкое увеличение СОЭ или СРБ, и/или признаки эрозивного поражения суставов.

Препараты

Препарат Гидроксихлорохин Сульфасалазин Метотрексат Лефлюнамид Азатиоприн D- пеницилламин Соли золота

Остеоартроз

Остеоартроз (ОА) – гетерогенная группа заболеваний суставов различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими признаками и исходом, приводящих к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (субхондральная кость, синовиальная оболочка, связки, капсула и периартикулярные мышцы). Важную в развитии и прогрессировании заболевания играет воспалительный компонент: на определенных этапах болезни выявляются признаки локального воспаления суставов (вторичный синовит), хотя и не такие выраженные, как при ревматоидном артрите и в хрящевой ткани отмечается увеличение экспрессии широкого спектра "провоспалительных" медиаторов, даже в отсутствии классических морфологических признаков воспаления.

ОА – самое частое заболевание суставов, клинические симптомы которого в целом наблюдаются более чем у 10–20% населения земного шара. Рентгенологические признаки

ОА обнаруживаются значительно чаще, чем клинические, частота и тех и других нарастает с возрастом. ОА коленного сустава (гонартроз) чаще страдают женщины, а тазобедренного сустава (коксартроз) – мужчины. Хотя развитие ОА не влияет на жизненный прогноз, это заболевание является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности и самым частым показанием для эндопротезирования суставов.

Факторы риска, обусловливающие возможность развития ОА

Генетические

женский пол

дефекты гена коллагена типа II

врожденные заболевания костей и суставов

Факторы внешней среды

избыточная нагрузка на суставы травмы

Основу ОА составляет поражение хрящевой ткани, важнейшая функция которой – адаптация сустава к механической нагрузке (сжатие при нагрузке и восстановление при ее снятии) и обеспечение движения в суставе без трения суставных поверхностей. Хрящ состоит из двух основных элементов: соединительно-тканного матрикса и хондроцитов. Двумя наиболее важными компонентами хрящевого матрикса являются макромолекулы коллагена различных (главным образом II) типов и протеогликана, обеспечивающих уникальные адаптационные свойства хряща. 90% протеогликана хряща представляет собой аггрекан. Эта молекула состоит из белкового ядра, к которому прикреплены цепи хондроитин сульфата, кератан сульфата и гиалуроновой кислоты. Структура аггрекана обеспечивает очень высокую гидрофобность, что в сочетании с низкой вязкостью делает аггрекан идеальной молекулой для противодействия нагрузке на сустав.

Хондроциты – клетки, регулирующие обмен хрящевой ткани, т.е. синтез и деградацию аггрекана и других компонентов хрящевого матрикса. В норме эти процессы находятся в сбалансированном состоянии, однако при ОА наблюдается нарушение нормального обмена хрящевой ткани в сторону преобладания катаболических процессов над анаболическими. Функциональная активность хондроцитов регулируется различными медиаторами, многие из которых синтезируются самими хондроцитами. Существенную роль в развитии катаболических процессов в хряще при ОА играют "провоспалительные" цитокины, особенно интерлейкин (ИЛ)-1, под действием которых хондроциты синтезируют протеолитические ферменты (так называемые матриксные протеиназы), вызывающие деградацию коллагена и протеогликана хряща.

Течение ОА характеризуется волнообразностью, т.е. короткие периоды обострения сменяются спонтанной ремиссией. Однако в подавляющем большинстве случаев болезнь неуклонно прогрессирует.

Выделяют две основные формы ОА: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний.

Приобретенные пожилой возраст избыточная масса тела

дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин приобретенные заболевания костей и суставов операции на суставах

I Первичный (идиопатический) А. Локализованный (<3 суставов) 1. Суставы кистей

2.Суставы стоп

3.Коленные суставы

4.Тазобедренные суставы 5. Позвоночник

6. Другие суставы

II Вторичный

А. Посттравматический

Б. Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.)

В. Метаболические болезни 1. Охроноз

2.Гемохроматоз

3.Болезнь Вильсона

Б. Генерализованный (3 сустава более)

1. С поражением дистальных проксимальных

межфаланговых суставов 2. С поражением крупных суставов 3. Эрозивный

и4. Болезнь Гоше

иГ. Эндокринопатии

1.Акромегалия

2.Гиперпаратиреоз

3.Сахарный диабет

4.Гипотиреоз

Д. Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит)

Е. Нейропатии (болезнь Шарко)

Ж. Другие заболевания (аваскулярный некроз, РА, болезнь Педжета и др.)

Чаще всего при ОА в процесс вовлекаются нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей, первый пястно-запястный сустав кисти) первый плюсне-фаланговый

исключения диагноза ОА. Умеренное увеличение СОЭ наблюдается также при развитии реактивного синовита.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При постановке диагноза руководствуются специально разработанными диагностическими критериями.

Критерии диагноза остеоартроза (Беневоленская Л.И. и др., 1993)

Клинические критерии

Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое

Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара)

Рентгенологические критерии

Сужениесуставной щели.

Остеосклероз

Остеофитоз

Примечание: Критерии 1 и 2 - основные, критерий 3 - дополнительный. Для постановки диагноза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.

Лечение

Ведение пациентов, страдающих ОА, должно быть направлено на решение следующих задач:

•• уменьшение болей;

•• подавление воспаления;

•• снижение риска обострений и вовлечения в процесс новых суставов;

•• предотвращение деформации суставов;

•• улучшение качества жизни пациентов;

•• предотвращение инвалидности.

Большое значение имеет ЛФК: назначение комплекса физических упражнений, способствующих: улучшению функции суставов; увеличению выносливости и силы мыщц. Поскольку тучность и нарушение мышечного тонуса – важные факторы риска развития и прогрессирования ОА, снижение избыточной массы тела и укрепление мышц являются важнейшими направлениями лечения.

Симптоматическое лечение ОА направлено на подавление боли. Для этого используется широкий комплекс нефармакологических и фармакологических методов. Определенным анальгетическом эффектом обладают физиотерапевтические методы, такие как холодовые (или тепловые) процедуры, чрескожная электростимуляция и другие, а также акупунктура.

В настоящее время принята классификация "антиартрозных" препаратов которые подразделяются на 3 группы:

1.1) симптоматические препараты быстрого действия;

2.2) симптоматические препараты медленного действия (Symptomatic slow acting drugs

for osteoarthritis-SYSADOA);

3.3) препараты, модифицирующие структуру хряща. Однако предотвращение

прогрессирования потери хряща ("модификация структуры хряща") при ОА до сих пор остается нерешенной проблемой.

Для уменьшения болей в суставах используют простые анальгетики (парацетамол),

НПВП, центральные анальгетики (трамадол). У больных с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления можно ограничиться периодическим приемом простых анальгетиков (парацетамол до 4 г/сут). Его преимуществом перед НПВП является низкая токсичность для желудочно-кишечного тракта. Однако у пациентов с выраженными постоянными болями, часто связанными не только с механическими факторами, но и с воспалением, препаратами выбора являются НПВП. У больных ОА нередко эффективны более низкие дозы НПВП, чем при воспалительных заболеваниях суставов. Их не следует принимать постоянно, а только в период усиления болей. Наиболее оптимальными НПВП при ОА являются препараты короткого действия, такие как ибупрофен (<1600 мг/сут) и кетопрофен (100–200 мг/сут), диклофенак (75–100 мг/сут). Для оценки эффективности терапии необходимо применять препарат в течение 2–4 нед, и лишь при неэффективности увеличивать дозу или переходить на другой препарат. Применение индометацина и пироксикама не рекомендуется, так как эти препараты могут вызывать тяжелые побочные эффекты (особенно у пожилых больных) и плохо взаимодействуют с другими лекарственными средствами (гипотензивными, мочегонными препаратами, бетаблокаторами и др.). Кроме того, прием индометацина может способствовать прогрессированию дегенеративного процесса в хряще. У больных с факторами риска НПВП-гастропатии (язвенный анамнез, сопутствующие заболевания и др.) необходимо применять ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2 – мелоксикам (7,5 мг/сут), нимесулид (200 мг/сут) и целекоксиб по 100–200 мг/сут. Определенное вспомогательное значение имеет локальная терапия НПВП (мази, кремы, гели)

Препаратами медленного действия для симптоматической (а возможно, и патогенетической) терапии ОА, особенно на ранних стадиях заболевания, являются естественные компоненты хрящевого матрикса – хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат, которые применяются в виде пероральных лекарственных форм. Установлено, что оба препарата абсорбируются в ЖКТ и накапливаются в полости сустава. Механизм их действия до конца не ясен. Имеются данные об их способности подавлять образование супероксидных радикалов и синтез оксида азота, что позволяет объяснить анальгетический эффект, довольно быстро развивающийся на фоне лечения этими препаратами. Другой механизм, который потенциально может лежать в основе их структурно-модифицирующего действия, связан с подавлением катаболических и стимуляцией анаболических процессов в хряще, а также с замедлением апоптоза хондроцитов.

Лечение хондроитин сульфатом (1000–1500 мг/сут) приводит к достоверному уменьшению болей и улучшению функции суставов, позволяет снизить дозу НПВП,

препарат практически не оказывает побочных действий. Анальгетический эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения. Сходной эффективностью и переносимостью обладает глюкозамин сульфат, который назначают в дозе 1500 мг/сут. Длительное (в течение 3 лет) лечение глюкозамин сульфатом (1500 мг/сут) приводит к замедлению рентгенологического прогрессирования.

У больных гонартрозом при наличии признаков синовита показано внутрисуставное введение пролонгированных ГК, таких как триамцинолон, метилпреднизолон и особенно бетаметазон. Число инъекций в течение года не должно превышать 3–4. При коксартрозе проведение этих процедур не рекомендуется.

Для лечения гонартроза можно использовать внутрисуставное введение производных гиалуроновой кислот. К ним относятся Hyalgan (гиалуроновая кислота без перекрестных связей с молекулярной массой 0,25–2,0.106 дальтон) и Sinvisk (химически модифицированная гиалуроновая кислота с перекрестными связями с молекулярной массой 23.106 дальтон). Оба препарата эффективно уменьшают боли в коленном суставе, позволяют отсрочить оперативное лечение, хорошо переносятся больными.

Хирургическое лечение (остеотомия, артродез, артроскопические операции, эндопротезирование суставов) проводится больным с тяжелым инвалидизирующим поражением коленных и особенно тазобедренных суставов. Показания для эндопротезирования тазобедренного сустава включают рентгенологические признаки поражения суставов и умеренные/сильные стойкие боли или инвалидность, не поддающееся лечению нехирургическими методами.

Подагра

Подагра – заболевание, обусловленное гиперурикемией, приводящей к отложению кристаллов мочевой кислоты в тканях, проявляющееся подагрическим артритом, тофусами, подагрической нефропатией, нефролитиазом.

Содержание мочевой кислоты в сыворотке крови зависит от возраста и пола. Повышение ее уровня наблюдается у мужчин в половозрелом возрасте, у женщин – в период менопаузы, что связано с гормональными влияними на экскрецию уратов почками.

Гиперурикемия может быть связана:

•• с повышенным образованием мочевой кислоты (увеличение образования эндогенных пуринов или избыточное поступление экзогенных пуриновых оснований с пищей)

•• с недостаточным выделением мочевой кислоты (нарушение выведения уратов почками)

•• с сочетанием обоих механизмов.

При первичной подагре имеется дефект ферментных систем, регулирующих обмен пуриновых оснований. Вторичная подагра развивается при наличии

заболеваний, приводящих к гиперурикемии вследствие нарушения образования или выведения мочевой кислоты.

Причинами вторичной подагры могут быть гемолитическая анемия, миелопролиферативные и лимфопролиферативные заболевания, псориаз, почечная недостаточность, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, саркоидоз. Гиперурикемия часто сочетается с ожирением, артериальной гипертензией, атеросклерозом.

Гиперурикемия наблюдается у 2,3-17,6% населения. Многие люди, имеющие гиперурикемию, остаются бессимптомными всю жизнь. У других же после длительного асимптомного периода развивается клиника подагры. Асимптомный период может продолжаться до 20 лет. 10-40% пациентов имеют почечную колику до первого приступа подагры.

Выделяют 4 стадии подагры:

•• Асимптомная гиперурикемия

•• Острый приступ подагры

•• Межприступный период

•• Тофусная подагра

Клиника. Обычно первый приступ наблюдается между 4 и 6 десятилетиями жизни.

Характерен моноартрит, чаще во время первого приступа поражается первый плюснефаланговый сустав. Возможная локализация – плюсневые, голеностопный, коленный. Реже – лучезапястный, пальцы кисти, локтевой. Крайне редкая локализация – плечевые, тазобедренные, позвоночник, сакроилеальные. Возможен подпяточный и локтевой бурсит, поражение ахиллова сухожилия, узелков Гебердена. Клиника острого подагрического артрита достаточно яркая – начало внезапное, часто ночью, нарастающие боли, отмечаются покраснение и припухлость пораженного сустава, обездвиженность. Признаки воспаления сустава сопровождаются поражением околосуставных тканей и целлюлитом, с чем связано шелушение кожи после обратного развития воспаления. Общие симптомы при остром приступе подагры – лихорадка, озноб.

Выраженный болевой синдром при наличии отека и гиперемии и лихорадки иногда приводит к ошибочной диагностике флегмоны стопы или рожистого воспаления.

Развивающийся у 20% больных острый полиартрит чаще наблюдается при вторичной подагре, наблюдающейся у больных с миело- и лимфопролиферативными заболеваниями, после трансплантации органов и лечения циклоспорином.

Подагрический артрит в первые атаки исчезает в течение нескольких дней даже при отсутствии лечения.

Провоцируют острый приступ подагры факторы, снижающие растворимость мочевой кислоты (уменьшение РН, дегидратация). Такими факторами могут быть прием алкоголя, употребление пищи, богатой пуринами, физическая нагрузка, травма, хирургическое вмешательство, инфекционные заболевания, прием некоторых лекарственных препаратов, лучевая терапия.

Препараты, способствующие развитию гиперурикемии:

•• Аспирин

•• Диуретики

•• Никотиновая кислота

•• Этамбутол

•• Пиразинамид

•• Циклоспорин

Лабораторное исследование мочевой кислоты в крови во время острого приступа нередко не выявляет гиперурикемии. В этом случае необходимы повторные исследования после купирования острого приступа.

Гиперурикемией считается содержание мочевой кислоты в сыворотке крови более 7,0 мг/дл для мужчин (0,42 ммоль/л) и более 6,0 мг/дл для женщин (0,36 ммоль/л).

Рентгенологических изменений при первом приступе нет.

Межприступный период характеризуется отсутствием симптомов. У большинства больных 2 атака развивается через 6 -24 месяцев, но иногда межприступный период может продолжаться несколько лет. У некоторых больных прогрессирование заболевания в хроническую форму происходит без наличия ремиссии (редко). Хроническая подагра характеризуется персистирующим полиартритом с подострым воспалением суставов.

У нелеченных больных тофусы образуются в среднем через 10 лет после первого приступа подагры. Тофусы чаще располагаются в синовиальной ткани, субхондральных отделах костей, в области суставов кистей и стоп, в области локтевого отростка, ахиллова сухожилия, ушных раковин, на разгибательных поверхностях предплечья. Тофус представляет собой скопления кристаллов мочевой кислоты, иногда подкожно расположенные тофусы вскрываются с

выходом наружу белой крошковатой массы.

Для подтверждения диагноза подагрического артрита необходимо исследовать синовиальную жидкость на наличие кристаллов уратов в поляризационном микроскопе. При рентгенологическом исследовании при тофусной подагре характерен симптом «пробойника», связанный с наличием костных эрозий в результате разрушения костной ткани тофусами. Костные эрозии имеют склеротическую каемку. Не наблюдается сужения суставной щели и околосуставного остеопороза.

Поражение почек: • Нефролитиаз

•• Уратная нефропатия

•• Мочекислая обструктивная нефропатия

Камни при подагре могут быть не только уратными, но нередко оксалатные и фосфатные. Клиническим проявлением нефролитиаза является почечная колика. Наличие камней подтверждается при УЗИ почек.

Уратная нефропатия представляет собой поражение почек в результате отложения уратов в интерстициальной ткани, проявляется протеинурией, артериальной гипертонией и развитием почечной недостаточности.